溃疡性结肠炎课件_3

溃疡性结肠炎 ulcerative colitis,UC 西安医学院附属医院消化内科 牛春燕 目的要求 掌握:临床表现、诊断标准、治疗方法 熟悉:病因和发病机制、并发症 了解:病理学特点、实验室检查内容、 治 疗药物 Inflammatory bowel disease，IBD nulcerative colitis，UC nCrohns disease，CD 概述 overview u直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病 u病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层 u临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛 u慢性病程，反复发作 u2040岁多发 病因和发病机制病因和发病机制 Etiology Etiology and pathogenesis and pathogenesis （一）环境因素 （二）遗传因素 （三）感染因素 （四）免疫因素 （一）环境因素 u社会经济发达国家发病率持续 北欧、北美洲人群多见见 u亚亚洲移民至高发发区后IBD 发发病率 u我国近年IBD发发病率 u脑脑力劳动劳动 者发发病率体力劳动劳动 者 饮饮食？吸烟？卫卫生条件？ （二）遗传因素 uIBD一级亲属发病率显著普通人群 u单卵双生CD发病率双卵双生 u白种人发病率黑种人、黄种人 u参与因素： NOD2基因突变CD（免疫激活） HLA DRB1*0103 UC(阳性表达率) （三）感染因素 u迄今未见特异微生物病原与IBD关系恒 定 * 细菌感染 ？ * 病毒感染 ？ u抗生素/微生态制剂有效 （四）免疫因素 IBD肠粘膜固有层大量淋巴细胞、 巨噬细胞、免疫系统细胞浸润 胃肠道免疫激活反应持续状态 参与因素 特异性免疫细胞 CD：Th1细胞异常激活 非特异性免疫细胞 上皮细胞;血管内皮细胞 细胞因子 免疫调节因子 促炎因子 IL-2,IL-4,IFN-IL-1,IL-6,IL-8,TNF- 发病机制： 环境作用于遗传易感者，在肠道菌群参 与下，启动肠道免疫系统、非免疫系统， 最终导致免疫反应和炎症过程 环境作用于 遗传易感者 肠道菌群 参与 启动肠道免疫 系统、非免疫 系统 病 理 pathology n特点：连续性、弥漫性分布 n好发部位：大肠，由直肠逆行向上发展 n病变主要限于粘膜、粘膜下层 早期粘膜弥漫 性 炎症，可见水 肿、充血与灶 性 出血，粘膜呈 弥 漫性细颗粒状 ， 组织变脆，触 之 易出血。 大体病理大体病理 * 随后出现广泛的糜烂及浅小溃疡，并逐 渐融合成不规则的大片溃疡。 * 病变一般限于粘膜及粘膜下层，所以并 发结肠穿孔、瘘管形成或结肠周围脓肿者少 见。 * 少数暴发型或重症患者的病变涉及全结 肠，可发生中毒性结肠扩张 pathologypathology 固有膜炎症细胞浸润 隐窝炎 隐窝脓肿 中性粒细胞 浸润 溃疡 pathologypathology * 结肠炎 症反复发 作可导致 大量新生 肉芽组织 增生，常 出现炎性 息肉 病病 理理 * 溃疡愈合而瘢痕形成，粘膜肌层与肌 层肥厚，结肠变形缩短、结肠袋消失，有 时肠腔狭窄，但一般不引起肠梗阻。 * 少数患者有结肠癌变，以未分化型为 多见，恶性程度高，预后较差。 pathologypathology 粘膜与粘膜下层有急性和慢性炎症细胞浸润 ，形成隐窝脓肿，隐窝脓肿融合破溃形成浅小溃 疡。腺上皮粘液分泌减少，病程长者粘膜正常结 构消失，腺体变形、排列紊乱 、数目减少。 隐窝脓肿隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成 小的脓肿 组织病理组织病理 pathologypathology 隐窝脓肿 pathologypathology 临床表现临床表现 clinical manifestation clinical manifestation (一)消化系统表现digestive system disease 腹泻、粘液脓血便 原因：肠粘膜分泌增加、水钠吸收障碍、粘膜通 透 性增加、肠蠕动过快 黏液血便为本病活动期重要表现，大便次数和便 血的程度反映病情轻重 腹痛 可能与痉挛及肠张力增加有关 。 其他症状 腹胀、食欲不振、恶心、呕吐 体征 轻、中型患者仅有左下腹轻压痛 ，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠 clinical manifestation （二）全身表现 general features 多见于中重型患者，发热、衰弱 、消瘦、贫血、低蛋白血症、水与电 解质平衡紊乱等表现。 clinical manifestation 炎症性肠病的肠外表现 关节炎 急性关节炎（累及中等大小关节）* 骶髂关节炎 强直性脊柱炎（HLAB27） 皮肤病变 结节性红斑* 坏疽性脓皮病* 口腔阿弗他溃疡* 眼部病变 结膜炎* 虹膜炎* 巩膜外层炎* 肝胆系统病变 原发性硬化性胆管炎（仅见于溃疡性结肠炎） 胆石症 自身免疫性肝炎 脂肪肝 （三）肠外表现（三）肠外表现 extraintestinal extraintestinal manifestationsmanifestations clinical manifestation 1. 临床类型 2. 临床严重程度 3. 病变范围 4. 病情分期 （四）临床分型（四）临床分型clinical classificationclinical classification clinical manifestation 1. 临床类型clinical pattern 初发型 慢性复发型（最多见） 慢性持续型 急性暴发型 clinical manifestation 指标标轻轻度中度重度暴发发 大便（次/天）610 大便中带带血轻轻/无明显显粘液脓脓血持续续 体温(C)正常37.537.5 脉搏(次/分)9090 血红红蛋白正常3030 结肠结肠 放射学表 现现 无充气,肠肠壁水肿肿扩张扩张 体征无腹部压压痛腹部胀满胀满 、压压 痛 2. 临床严重程度clinical grading clinical manifestation 3. 病变范围extent of disease 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性/全结肠炎 4. 病情分期periodization of disease 活动期 /缓解期 clinical manifestation 完整诊断举例： 溃疡性结肠炎 （初发型，中度，直肠乙状结肠炎，活 动期） clinical manifestation 并发症complication 一、中毒性结肠扩张（toxic megacolon） 二、直肠结肠癌变canceration 三、其他并发症 ：enterorrhagia 、 enterobrosis 实验室和其他检查 laboratory examination 一、血液检查：blood routine, ESR, albumin 二、粪便检查需反复多次进行（至少连续3次） 内容：常规致病菌培养； 找溶组织阿米巴滋养体和包囊 有血吸虫疫水接触史者作粪便集卵和孵化 以排除血吸虫病 三 、自身抗体检测:p-ANCA 四、结肠镜检查（重度及爆发型者 禁用 ） 本病诊断与鉴别诊断的最重要手段 之一 结肠镜下表现 1. 粘膜血管纹理模糊、紊乱/消失、充血、水肿、 质脆、易出血，粘膜粗糙细颗粒状 2. 弥漫性糜烂、多发浅小溃疡 3. 假性息肉、桥形粘膜 结肠镜检查：结肠粘膜充血水肿、易出血、糜烂、溃疡 慢性轻度溃疡性结肠炎 表现为粘膜红斑和脆性增加,有出血点,血管网消失 重症溃疡性结肠炎 形成大小不等的假性息肉表面有炎性渗出物附着 炎性息肉 五、X线钡剂灌肠检查 （重度及爆发型者 禁用） 1. 粘膜粗乱/细颗粒改变 2. 浅溃疡管壁边缘毛刺状，小龛影 3. 肠管缩短，结肠袋消失，肠壁僵硬 充盈相（充盈相（A A）示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处示降结肠以下结肠边缘有揿扣底般的小龛影多处 （黑箭头）。粘膜相（黑箭头）。粘膜相（B B）示结肠排空差，溃疡呈散在的斑点示结肠排空差，溃疡呈散在的斑点 状，周围有一圈透光的粘膜水肿区状，周围有一圈透光的粘膜水肿区 诊诊 断断diagnosisdiagnosis 诊断标准diagnosis standard （1）典型临床表现 （2）排除上述肠炎 （3）结肠镜检查重要改变 （4）X线钡灌肠主要征象 （5）粘膜活组织检查组织学改变 具备 （1）+（2）+（3）中至少一项+病理：确诊 （1）+（2）+（4）中至少一项：拟诊 鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis 急性自限性结肠炎 痢疾杆菌、沙门菌、耶尔 森菌、空肠弯曲菌所致，发热、腹痛，抗菌 素治疗有效，4w内痊愈 阿米巴肠炎 病变多发生在右半结肠，结肠溃 疡较深，粪便检查及结肠镜取分泌物检查可 发现阿米巴滋养体或包囊，抗阿米巴治疗有 效 differential diagnosisdifferential diagnosis 克罗恩病一般无肉眼血便。回肠末段、邻 近结肠非连续性、非弥漫分布粘膜损害 大肠癌 多为中年以后。结肠镜+病理可 确诊。溃结也会癌变 differential diagnosisdifferential diagnosis 血吸虫病 疫水接触史，肝脾肿大，粘膜压片/ 组织病理找到虫卵 IBS 粪便可有粘液但无脓血。结肠镜检查无器质 性病变 其他：其他感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠 炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎 differential diagnosisdifferential diagnosis 治治 疗疗therapytherapy （一）一般治疗 * 休息、支持、对症治疗，纠正水电解质 失衡， 病严情重者应禁食。 * 腹痛、腹泻严重者可慎用解痉剂、止泻 剂，但一定掌握适应症及剂量，防止出现中 毒性巨结肠。 心理治疗 therapytherapy （二）药物治疗 1. 水杨酸柳氮磺胺吡啶（SASP） 对本病有较好的疗效，常作为首选治疗药 物， 活动期46gd，分四次口服， 持续治 疗数月，然后用小计量（约2g/d），根据病情 可维持1年左右至两年，甚至更长。 therapytherapy 水杨酸制剂的适应症：轻中度UC 水杨酸制剂的作用机制： n抑制局部及全身炎症反应 n抑制免疫反应 therapytherapy n美沙拉嗪（Asacol）为外罩丙烯酸碱树酯缓慢释放形式 的5-ASA。在pH6时溶解。可使5-ASA在末端回肠及结 肠中释放。此药作用好，不良反应少。 n潘太沙（Pentasa）为另一缓慢释放形式的5-ASA胶囊。 在乙基纤维素半透明包衣的微球中，能根据pH及时间， 在小肠或末端回肠中释放。局部或口服形式的5-ASA胶 囊，在美国称为Mesalamine，但相同制剂在欧洲叫做 Mesalagine。 n偶氮水杨酸（Olsalagine） 用重氮键连接两个5-ASA分 子。药物到达结肠时，需通过细菌的重氮还原酶，破坏 重氮键后分解出5-ASA。因此该药在结肠中药物浓度很 高，疗效确切。 常用的5-ASA制剂 therapytherapy SASP的不良反应 常见见少见见 头头痛溶血性贫贫血* 上腹部不适胰腺炎 皮疹粒细细胞缺乏症 恶恶心皮肤坏疽 呕吐Stevens-Johnson综综合征 皮肤发蓝发蓝肺部病变变 红细红细 胞异常*神经经中毒症 白细细胞减少症肝、肾损肾损 害 发热发热男性可逆性不育症（精子数量、 运动动、形态态异常） 叶酸吸收不良 * 包括巨红细胞症、变性血红蛋白及Heing抗体水平升高。 * 有红细胞G-6-PD缺乏患者，同样可发生溶血。 2. 肾上腺糖皮质激素 适应症：轻中度SASP疗效不佳； 中、重度及爆发型患者 种类：氢可的松200300mg或地塞米松10mg d，病情改善后改为泼尼松4060mgd，病 情控制后逐渐减量为1015mg/d，可维持1 2个月或数月 therapytherapy 糖皮质激素的不良反应 nBp n糖耐量异常、糖尿病 n水肿肿、满满月脸脸 n骨质质疏松、低钾钾血症 n感染 n精神症状 n therapytherapy 3. 免疫抑制剂 试用于对激素治疗不佳/对激素依赖的慢性持 续型（应用糖皮质激素15mg/L持续6m以上 ） 常用：硫唑嘌呤、6 - 巯基嘌呤（6 - MP）、环 磷酰胺、环孢素 此类药不适用于重症者，不宜长期应用 。 therapytherapy 硫唑嘌呤（ AZT ） 目前该药主要应用于CD的治疗。一般剂量范围 为2mg-4mg/Kg/d，可有效防止CD的复发。尤其 对结肠性CD病，肛门和腹部瘘管以及肠切除术 后的维持治疗，具有良好的效果。 therapytherapy n甲氨喋呤（MTX）:为叶酸合成抑制剂，其分子 结构同IL-1相似，能干扰IL-1的炎症过程。用 MTX25mg静脉注射，每周1次。同时对难治性 UC，亦有较好的疗效。且作用较AZT为快。 therapytherapy 免疫抑制剂的不良反应 n白细胞、血小板减少症； n胃肠道反应有恶心、呕吐等；少数可发生胰腺 炎,对感染敏感性增加。 n常见不良反应有皮疹、发热、肝功能、肾功能 异常等。 n长期应用有引起皮肤肿瘤和恶性淋巴瘤的报道 。 n虽无致畸胎的报道，但孕妇禁用。 therapytherapy 4. 抗生素 甲硝唑400mg每天2次，对回肠结肠炎和 结肠炎患者，同SASP一样有效。 其他：广谱+抗厌氧菌 therapytherapy 5. 微生态制剂（益生菌） 米雅 美常安 金双歧 思连康 therapytherapy 6. 其他 生物治疗：细胞因子、干扰素 粘膜保护剂：思密达、硫糖铝、抑酸剂 中医中药 therapytherapy （三）手术治疗 紧急手术指征 并发大出血、肠穿孔、重型合并巨结肠内科 治 疗无效伴严重毒血症 。 择期手术指征 并发结肠癌变、慢性持续型内科治疗不理想 ； 糖皮质激素不良反应大不能耐受者 therapytherapy n轻度、长期缓解者：较好 n急性暴发型、有并发症、年龄60y： 差 n病程漫长：癌变几率 n定期复查 预 后prognosis 病历分析 n 女性，35岁，腹泻一个月就诊。 近一个月来出现腹泻，每天大便810次，为粘液血便，有时 便中仅为粘液脓血，无粪质。每次量不多，约数十毫升至一百毫升左 右，伴有下腹部阵发性疼痛，多于便前，便后缓解。近半个月来食欲 不振，饭后上腹胀满，有时恶心，未呕。近一个月来乏力伴消瘦明显 ，体重减轻约4公斤左右。 既往体健，个人及家族史无特殊。 体检：一般情况较差，T 37.8 0C，浅表淋巴结无肿大，皮肤无 黄染、水肿，心律整，心率92次分，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗 音，腹部平软，左下腹压痛，反跳痛（），肝脾未及，全腹未触及 包块。腹部扣诊鼓音，移动性浊音（），肠鸣音活跃，未闻及血管 杂音。 实验室检查：末梢血 Hb 9.5g dl 、WBC 6.0/109/L 、大便 常规：WBC 4050h、 RBC 多数。血沉 40mm/h 。 n根据患者临床特征应考虑诊断为？为确诊 应首选什么检查？ n如果患者暂不作结肠镜检查，可否选作结 肠X线气、钡双重造影检查？ n应同哪些疾病鉴别？ 问 题 n男性，30 岁，腹泻 6-7 次/日，稀便带粘液脓 血，二年来时轻时重，近 20 天来发热，时有 便血里急 后重，左下腹压痛，曾服痢特灵， 氯霉素无效，为明确诊断应首选哪项检查： A、便常规+找阿米巴样滋养体 B、便培养 C、X 线钡餐检查 D、纤维结肠镜检查 E、血清蛋白电泳分析 诊断和鉴别诊断炎症性肠病(IBD ）的新方法 n核素标记检查 n用腹部闪烁荧光法检测99m Tc-HMPAO 标记的白细胞：病变处的多肽和小分子物 质可以吸引中性粒细胞进入病灶。根据吸 收情况，不但能确认是否有肠道炎性疾病 、病变