泌尿系统疾病 原发性肾病综合征的治疗课件

泌尿系统疾病 山东省立医院肾内科 王荣 泌尿系统疾病范畴 q原发性肾小球疾病 q肾小管间质疾病 q继发性肾脏疾病 q泌尿系统感染 q泌尿系统结石和梗阻性疾病 q遗传性肾脏疾病 q急慢性肾衰竭 慢性肾脏病 q定义（3个月以上） 肾损害 肾小球滤过率下降 q流行病学 患病率10%以上 呈迅速上升趋势 沉重的社会负担 泌尿系统疾病的特点 q起病隐匿，多难以早期发现 q合并症多且严重，远期预后差 q早期发现、合理治疗明显改善预后 肾脏疾病的主要症状及实验室检查 q水肿 q高血压 q血尿 肉眼、镜下 肾小球源性、非肾小球源性 q蛋白尿 功能性、病理性 微量、显性、大量 肾小球性、肾小管性、溢出性 泌尿系统疾病的诊断治疗原则 q诊断 病因、病理、功能、合并症 临床诊断与病理诊断的相互关系较为复 杂 q治疗目标 减少死亡、减少ESRD q保护肾功能的主要措施 降压、减少蛋白尿 低蛋白饮食 常见泌尿系统疾病诊断治疗 q肾病综合征 q高血压肾损害 q糖尿病肾病 q尿路感染 q泌尿系统结石 肾病综合征的诊断与治疗要 点 是最为常见的一组肾小球疾病 其诊断标准是 大量蛋白尿，超过3.5g/d 低蛋白血症, 血浆白蛋白低于30g/L 水肿 高脂血症 其中两项为诊断所必需 肾病综合征定义 q原发性肾病综合征 q继发性肾病综合征 过敏性紫癜（HSP） 系统性红斑狼疮（SLE） 乙型肝炎相关性肾炎 糖尿病、淀粉样变性 多发性骨髓瘤肾损害等 q先天、遗传性肾病综合征 肾病综合征病因分类 q微小病变型肾病（MCD） q膜性肾病（MN） q局灶节段性肾小球硬化 （FSGS） qIgA肾病 q膜增生型肾小球肾炎（MPGN） （系膜毛细血管性肾小球肾炎） 原发性肾病综合征病理分型 分类儿童青少年中老年 原发性MCDMsPGN MPGN FSGS MN MCD 继发性过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 先天性肾病综合征 SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体 肿瘤性肾病 肾病综合征分类与常见病因 q诊断标准 q病因诊断 q病理诊断 q并发症诊断 q治疗反应判断 q预后判断 肾病综合征的诊断思路 q感染 易发展为重症感染 q血栓栓塞 下肢、肾静脉、肺、中枢 q急性肾衰竭 特发性、药物性、血管性、病变本身 q营养不良 q电解质紊乱 肾病综合征常见并发症 q一般治疗 q对症治疗 q免疫抑制治疗 q不同病理类型的治疗特点 肾病综合征的治疗 q严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息 q饮食 正常量优质蛋白，1.0g/kgd 热量3035kcal/ kgd 低盐3.0g/d q注意预防感染 肾病综合征：一般治疗 q利尿消肿 噻嗪类利尿剂 潴钾利尿剂 袢利尿剂 渗透性利尿剂 血浆制品 血液超滤脱水 q减少尿蛋白 肾病综合征：对症治疗 q襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼 q噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺 q保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶 q渗透性利尿剂：甘露醇 利尿剂分类 强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30% 肾功能衰竭时亦有效 易发生电解质紊乱（低钾血症） 有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有 室性心律失常者应慎用 襻利尿剂特点 q呋塞米 口服 20-40mg/日，可加至60-120mg/日 静脉 20-40mg/次，1-2次/日 静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠 效果 q托拉塞米 口服 5mg/日，可加至20mg/日 襻利尿剂使用方法 个体差异大，应从小剂量开始 呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄 糖注射液 呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超 过1g 少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药 大剂量注射时，速度不应超过4mg/min，耳聋 注意监测血钾，必要时补充钾盐 襻利尿剂应用注意事项 口服，一日25-100mg，分1-3次服用 从小剂量开始 可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见 无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大 剂量时可致药物蓄积，毒性增加 氢氯噻嗪 单独应用效果差，宜和噻嗪类合用 适用于低钾血症者 肾功能不全者慎用 保钾利尿剂 q甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用 q白蛋白非必要一般不用 q严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考 虑血液净化方式清除水分 渗透性利尿剂及白蛋白 q持续大量蛋白尿可影响肾功能 肾小球高滤过 加重肾小管-间质损伤 促进肾小球硬化 q常用减少尿蛋白的药物：ACEI、 ARB 减少尿蛋白的常用措施 血管紧张紧张 素系统统的组组成 作用机制 降低系统血压 独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护 （1）有效的降低肾小球内高压 （2）改善肾小球滤过膜选择通透性 （3）减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展 减低肾小球内“三高” 改善肾小球滤过膜择通透性 减少细胞外基质蓄积 ACEI作用机制 n 咳嗽 n SCr3mg/dl时可用ACEI治疗，需注意监测副作用 引起高钾血症 血清肌酐（SCr）上升 SCr升高幅度3050，提示肾脏缺血 SCr升高幅度30，为正常反应，常发生用药头2月内 ACEI用药注意事项 q过度利尿，腹泻呕吐脱水 q严重低白蛋白血症有效血容量不足 q严重左心衰竭心搏出量减少 q非甾类消炎药入球小动脉收缩 q肾动脉粥样硬化肾血流灌注减少 下列情况慎用ACEI q卡托普利 口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需 要1-2周内增至50mg，每日2-3次 q依那普利 口服10mg/日，可加至40mg/日 q减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量 ACEI用法用量 q糖皮质激素（激素） q环磷酰胺 q雷公藤多甙 q硫唑嘌呤 主要治疗免疫抑制治疗 q原理 抑制炎症反应 抑制免疫反应 抑制醛固酮和抗 利尿激素分泌 增加肾脏血液灌 注 影响肾小球基底 膜通透性 q使用原则 起始足量 缓慢减量 长期维持 糖皮质激素 剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量 考的松8-12h0.81.025mg 氢可的松8-12h1.01.020mg 泼尼松12-36h3.50.85mg 泼尼松龙12-36h40.85mg 甲泼尼龙12-36h54mg 阿塞松12-36h54mg 地塞米松36-54h300.75mg 临床常用糖皮质激素特点 q起始足量 1mg/kgd口服812周，一般40 60mg/d q慢减 足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后 更慢 q长期 以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左 右 强的松治疗方案 q激素敏感型 用药8周内肾病综合征缓解 q激素依赖型 激素减药到一定程度即复发 q激素抵抗型 激素治疗无效（12周16周？） 糖皮质激素的治疗反应 q感染 q类固醇性糖尿病 q骨质疏松 q其它 高血压 消化道出血 股骨头坏死 糖皮质激素常见副作用 环磷酰胺作用机制 烷化剂、体外无活性、经肝脏P450酶代谢为活 性物：4-羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（ 与出血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关） 双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与DNA 发生交叉联结，可干扰DNA及RNA功能 免疫抑制作用表现为 抑制T、B细胞增殖 抑制抗体合成（低剂量可促进抗体合成） 抑制炎症因子合成 环磷酰胺用法 用法、用量： （1）口服:1-2mg/kg.d （2）静脉：每月一次800-1000mg；隔日一次 200mg q溶媒：生理盐水 q滴注时间：不小于1小时 q应用前后鼓励患者多饮水，可预防出血性膀胱炎 q疗效与总剂量有关 环磷酰胺不良反应 性腺抑制 骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最 低值出现在用药后12周，多在23周后恢复 胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般 停药13天即可消失 泌尿道反应：出血性膀胱炎；膀胱肿瘤 对肝功有影响，可加重病毒性肝炎 其他：脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉 着及肺纤维化等 雷公藤多甙 q抗炎作用：拮抗和抑制炎症介质的释放 q免疫抑制作用：抑制体液免疫和细胞免 疫反应 q口服：每日30-120mg，分3次饭后服 q一般首次应给足量，控制症状后减量 雷公藤多甙不良反应 q主要为胃肠反应，一般可耐受 q偶可见血小板减少，停药后可恢复 q可致月经紊乱及精子活力降低 硫唑嘌呤 【作用机制】 q6-硫基嘌呤的咪唑衍生物 q通过烷基化作用阻断SH组群，抑制核酸的生 物合成，抑制T细胞、B细胞的增生 【用法用量】 q口服：开始剂量为1-3 mg/kg体重/日 q维持量从1-2mg/kg/日 硫唑嘌呤不良反应 q过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、 呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节 痛、肝功能异常和低血压 q造血功能 ：可能产生剂量相关性、可 逆性骨髓抑制，常见白细胞减少症，偶 见贫血及血小板减少性紫癜 q感染 ：增加患者对病毒、真菌和细菌 感染的易感性 q胃肠道反应 ：偶有恶心，餐后服药可 缓解。罕见胰腺炎 q对激素敏感 q初治可单用激素 q复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物 q治疗目标：肾病综合征完全缓解 微小病变肾病 不同病理类型的治疗特点 q约1/4可自行缓解 q激素联合细胞毒药物 q治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药 q早期膜性肾病约60%可经治疗缓解 q易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗 膜性肾病 不同病理类型的治疗特点 q多对激素不敏感 q成人可于激素（40-60mg/d）治疗16周后缓解 q建议联合应用细胞毒药物 q可同时使用抗凝药及抗血小板药 q治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征 局灶节段性肾小球硬化症 不同病理类型的治疗特点 q较快发生肾功能不全、预后差 q已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物 ，按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用 ACEI q无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物 可同时加用抗凝药及抗血小板药 疗程完成后及时减撤药 q治疗目标：延缓肾功能进展 系膜毛细血管性性肾小球肾炎 不同病理类型的治疗特点 肾肾病综综合征治疗疗小结结 q免疫抑制治疗的原则 增强疗效 减少副作用 q免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别 年龄 肾活检病理类型 蛋白尿 肾功能 高血压肾损害诊断治疗要点 高血压性肾损害发病机理 高血压 早 小动脉收缩肾血管阻力 （RVR) 自身调节 自身代偿 肾血流量不变（RBF) 小动脉结构改变 RVR进一 步增加 自身调节 减退、障碍 RBF 肾单位缺 血性变化 中 后 肾单位进一步 减少 激活肾 局部 RAS，PGs 活化细胞生长因子（TGF - PDGF IL-1等） 肾脏细胞成分改变 剩余肾单 位扩大 E S R D 过度修复 高血压与肾病互相促进，形成恶性循环 加重 5-10年后5-10年后 促进 肾供血减少 肾小球动脉硬化 肾小球内高压 高灌注高滤过 健存肾单位 代偿性肥大 肾实质及间质损害 肾萎缩肾功能不全尿毒症移植/透析 高血压 高血压肾损压肾损 害临临床表现现 较长期（1015年）高血压 早期出现肾小管浓缩功能差、轻度蛋白 尿 夜尿多，尿渗透压及比重低 晚期出现肾小球功能减退 常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症 有效保护肾脏护肾脏 的降压药压药 物 qACEI qARB q受体阻滞剂 q受体阻滞剂 q钙拮抗剂 q利尿剂 2007ESC/ESH指南推荐联联合用 药药 可联合使用 不推荐联合使用 在对照性干预研究中证实有效的降压 药 Source: ESH/ESC task force. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2007 受体阻滞剂 ARBs ACE 抑制剂 CCBs 受体阻滞剂 利尿剂 ARB 噻嗪利尿剂 钙通道阻滞剂 ACE inhibitors 2009ESC/ESH指南修改 给药给药 原则则 q较小剂量开始 q联合用药 q不宜频繁换药 q长效、经济、方便 q据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给 药原则 利尿剂剂尤其适用于 q老年收缩期高血压 q伴充血性心力衰竭 q女性高血压 q合并肥胖 ACEI尤其适用于 q伴充血性心力衰竭 q伴左心室肥大 q合并心肌梗死后 q合并糖耐量减低或糖尿病 q合并糖尿病肾病 ACEI禁忌症 q绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄 ARB 缬沙坦 80mg，一日1次 按需要12周内增至160mg ARB尤其适用于 q伴充血性心力衰竭 q合并糖耐量减低或糖尿病 q合并糖尿病肾病 qACEI所导致咳嗽 受体阻断剂剂 q美托洛尔 2550mg，每日2次 q阿替洛尔 2550mg ，每日2次 q普萘洛尔 1020mg ，每日2 3次 受体阻断剂剂尤其适用于 q较年轻的患者 q心率较快患者 q合并心绞痛患者 q合并心肌梗死后 q伴充血性心力衰竭 q妊娠 禁忌症 q绝对： AVN、哮喘、COPD q相对：周围血管神经病变、糖耐量减低 、运动员或经常运动者 CCB q硝苯地平 5 10mg 一日3次 q尼莫地平 10mg 一日2次 q氨氯地平 2.5 5mg 一日1次 CCB尤其适用于 q老年收缩期高血压 q合并心绞痛 q合并颈动脉粥样硬化 q合并周围血管病 q妊娠 高血压伴肾脏病降压策略 q目标值 130/80mmHg 老年、透析患者 q多需要联合降压方案 q降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件 减少、肾功能进展延缓 糖尿病肾病诊断治疗要点 中国有92 000 000糖尿病患者 糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为 30%40% 糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因 流行病学 以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病： 存在大量蛋白尿 或以下情况存在微量蛋白尿： 存在糖尿病视网膜病变 1型糖尿病病程超过10年 糖尿病肾病诊断 以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致 无糖尿病视网膜病变 GFR较低或迅速下降 蛋白尿急剧增多或肾病综合征 顽固性高血压 尿沉渣活动表现 其它系统性疾病的症状或体征 ACEI或ARB开始治疗后23个月内GFR下降超过30% 糖尿病肾病诊断 高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的 基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病 肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病 进展 不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目 标值应该低于7.0% 糖尿病肾病治疗1控制血糖 大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压 治疗可延缓慢性肾病进展 合并高血压的糖尿病和CKD 14期患者: 目标血压： 100 mg/dL 应接受他汀药物治 疗 对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受 维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗 糖尿病肾病治疗3-调节血脂 泌尿系感染的诊断治疗要点 尿路感染 尿路感染是临床最常见的感染之一，在 女性中（20-40岁）发病率25-35% 全球每年发病率在15千万左右，治疗费 用高达16亿 尿路感染分类类 q根据感染部位分为 上尿路感染（肾盂肾炎） 下尿路感染（尿道炎和膀胱炎） q根据有无尿路功能上或解剖上的异常分为 复杂性尿路感染 单纯性尿路感染。 q根据病史又分为 初发和再发，后者又分为复发和再感染 急性膀胱炎 q多见于女性，特别是生育期与老年女性 q感染以细菌为主，常见细菌有大肠埃希 菌，葡萄球菌 q多因细菌经尿道上行感染 q症状主要为尿频、尿急、尿痛， 耻骨上 区不适以及血尿和尿液混浊 临床表现 实验实验 室检查检查 血常规 偶有WBC轻度增高； 尿常规 白细胞尿（ 5个/HP 清洁中段尿细菌定量培养 杆菌细菌数 105 cfu/ml 球菌 103 cfu/ml 非离心中段尿涂片找细菌 油镜下找到1条细菌为阳性 诊诊断标标准 u尿频、尿急、尿痛的临床症状 u清洁离心中段尿沉渣 WBC 10个/HP u细菌学检查有真性细菌尿 尿培养示杆菌细菌数 105 cfu/ml ， 球菌 103 cfu/ml 膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长 治疗疗原则则 l 一般治疗 卧床休息 ，多饮水、 勤排尿 l去除易感因素 l抗菌治疗 抗菌治疗疗 q急性非复杂性膀胱炎初诊3天疗法 喹诺酮类药： 氧氟沙星（0.2g，一日2次） 诺氟沙星（0.2g，一日2次） 环丙沙星（0.25g，一日2次） 呋喃妥因（0.1g，一日3次） 复方磺胺甲基异恶唑（2片，一日2次） 再发发性尿路感染抗菌治疗疗 再发性尿路感染： 分为复发和再发感染。 复发： q经治疗症状消失，尿菌阴转后在6周内症状再现。 q尿细菌数105/mL，且菌种与上次相同(菌种相同 而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。 治疗： q可用阿莫西林/克拉维酸钾（5：1）625mg ，一日 2次 q对于3次/每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗 再发发性尿路感染抗菌治疗疗 再感： q经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再 现(多在停药6周后) q尿菌落数105/mL，但菌种(株)与上次不同 治疗 q3天疗法 临床表现： 全身感染症状 急性起病，畏寒、寒战、 发热、头痛、恶心 、呕吐等 腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难 体征: 肾区有压痛和叩痛，输尿管点，膀 胱区压痛 急性肾肾盂肾肾炎 实验实验 室检查检查 血常规 WBC和NEU增高 尿常规 白细胞尿（ 5个/HP)；白细 胞管型、红细胞管型可见 清洁中段尿细菌定量培养 杆菌细菌数 105 cfu/ml ， 球菌 103 cfu/ml 尿NAG和2-m 升高 特殊检查 B超 X线平片，IVP 示肾脏无 形态学改变 急性肾肾盂肾肾炎诊诊断标标准 确定有尿路感染； 实验室检查支持上尿路感染； 短期疗程治疗失败； B超 、X线平片、IVP 检查肾脏无形态学 改变。 治疗疗原则则 l 一般治疗 卧床休息 ，多饮水、 勤排尿 l去除易感因素 l抗菌治疗原则 有菌血症者选用较强广谱抗生素，待尿 培养后再调整抗生素 无发热或治疗后退热72小时者，可改用 口服制剂 轻轻型抗菌治疗疗 q轻型急性肾盂肾炎：3天疗法失败的尿路感染， 或有轻度发热或肾区有叩痛的患者，宜口服有效 抗菌药物，以14天为一疗程。常用药如下： 喹诺酮类药： 氧氟沙星（0.2g，一日2次） 诺氟沙星（0.2g，一日2次） 环丙沙星（0.25g，一日2次） 呋喃妥因（0.1g，一日3次） 复方磺胺甲基异恶唑（2片，一日2次） 较严较严 重型抗菌治疗疗 较严重肾盂肾炎 q体温大于38.5,血白细胞升高，全身中 毒症状明显者，宜静脉输注抗菌药物。 如：左氧氟沙星0.2 静脉注射 12小时1 次 q静脉用药至退热72小时后，可改用口服 抗菌药物，完成2周疗程 重症型抗菌治疗疗 重症急性肾盂肾炎 临床表现： 严重全身感染症状 低血压 呼吸性碱中毒 败血症 抗菌治疗疗 重症急性肾盂肾炎常用药物： 半合成广谱青霉素 哌拉西林(3g, ivdrip q6h) 氨基糖甙类抗生素 妥布霉素或庆大霉素（1mg/kg，ivdrip q8h) 头孢菌素 头