新生儿缺血缺氧性脑病课件

新生儿缺氧缺血脑病(hypoxic- ischemic encephalopathy, HIE)是指各种围产期窒息引起 的部分或完全缺氧、脑血流减 少或暂停所致的胎儿或新生儿 脑损伤，是导致 新生儿死亡和 发生后遗症的重要原因之一。 一、概念 二、HIE的症状及表现 HIE根据症状及表现严重程度分 为轻、中、重三度。 1、轻度：主要表现为兴奋，易激惹。肌 张力正常，拥抱反射活跃，吸吮反射正 常，呼吸平稳，无惊厥。轻度症状多在3 天内逐渐消失，预后良好。 2、中度：中度患者表现为嗜睡或抑 制，肌张力降低。吸吮反射和拥抱反 射减弱，约半数病例出现惊厥。 3、重度：患者多处于昏迷状态，肌张 力极度低下，松软。拥抱反射、腱反 射消失。瞳孔不等大，对光反应差。 前囟隆起，惊厥频繁，呼吸不规则或 暂停，甚至出现呼吸衰竭。重度患者 病死率高，存活者多数留有后遗症。 患儿贺小梅毛，男，50分。因孕母患重症肺炎， 呼吸衰竭，患儿生后50分钟要求住院观察。患儿 系第2胎第2产，孕37+1周，孕母于10月5日因呼吸 困难五天，意识不清4+小时由莲花县妇幼保健院 转入我院重症监护室，入院后诊断：1、重症肺炎 、型呼吸衰竭2、缺血缺氧性脑病？3、感染中 毒性脑病？4、重度营养不良，给予抢救治疗，期 间家属要求积极治疗孕母放弃对患儿的治疗。 昨日夜间查体发现孕母规律宫缩，并于今日 凌晨0：03经阴道娩出患儿，产前胎心减慢， 最低时约四五十次/分，出生时发现羊水污 染，恶臭，脐带、胎盘情况尚可，一分钟阿 氏评分8分，肤色、肌张力各扣一分，考虑孕 母产前有诸多高危因素，故建议患儿转我科 治疗，拟“1、新生儿脑病2、足月小样儿”于 10月8日 0时55分钟收住院。病程中，无发热 、抽搐，未开奶，无呕吐，大便已解，小便 未解。 体温36，心率146次/分，呼吸50次/分， 血压64/41mmHg，体重2.475Kg，足月儿外 观，易激惹，较烦躁，刺激足底2-3下有哭声 ，哭声宏亮婉转，全身皮肤色泽正常，全身 浅表淋巴结未触及肿大，前囟平软，口唇红 润，颈软，胸廓无畸形，未见吸气三凹征， 两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心率 146次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听 诊区未闻及杂音。腹部平坦，脐带残端已 结扎，无渗血，腹肌软，肝脾肋下未触及 肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍降低。 吸吮反射（）、握持反射（+）、拥抱反 射（），觅食反射（）。 辅助检查：微量血糖2.9mmol/L，经皮监 测血氧饱和度为95%，身高/头围1.5，重量 指数2.23。 入院后：1、置监护病房，置恒温箱保暖；2、 告病危，心电监护示血氧饱和度95%，予以头罩吸 氧（YZ-160型1升/分露3孔），监测心率、呼吸、 氧饱和度及血压、血糖；3、留置胃管，回抽胃内 无异常。予以口腔护理及擦浴；4、抗感染：头孢 替唑（因患儿经窒息打击后易继发感染，且患儿免 疫力低下、感染易扩散，故予以头孢替唑加强抗感 染）；5、降颅压：呋塞米；6、清除自由基：维生 素C；7、完善相关检查。 经上述治疗后2小时后，患儿目前一般情况尚可， 心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度及血糖均在正 常范围内，密切观察患儿病情变化。 初步诊断 1、新生儿脑病 2、足月小样儿（匀称 型） 住院情况 10月8号9时患儿在头罩吸氧（YZ-160型1升 /分露3孔）下，血氧饱和度在95%以上，易 激 惹，无发热、抽搐，予以予以苯巴比妥 钠镇静。 大小便已解。 查体：反应可，弹 足底1次有哭， 哭声宏亮婉转，全身皮肤无 明显黄染，四肢末端皮肤无发绀，前 囟平软，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音。 心音有力，律齐，未闻及杂音，腹部平坦， 肝脾无肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力稍 偏高，原始反射完全。监测血糖示均正常。 予糖水5ml试喂，吸吮有力，回抽胃管未见 咖啡色液体。 10月9日患儿在头罩吸氧（ YZ-160型露3孔1升/分）下血氧饱和度维持 在95%以上，无激惹、发热、呕吐、腹胀。 大小便正常。查体：血压72/40mmhg，反 应好，弹足底2下有哭，哭声宏亮婉转，全 身皮肤稍黄染，四肢肌张力正常，今天 予配方奶 10ml Q3H喂养，吸吮有力，有 呕吐现象，无腹胀。 10月10日 9时患儿 在未吸氧下，血氧饱和度维持在95%以 上，无激惹、发热，全身皮肤轻度黄染, TCB168umol/L，予以双面光疗4小时退 黄。今予配方奶30ml Q3H喂养，加用 莫沙比利改善胃肠蠕动。收到血常规、 肝肾功能、心肌酶谱、电解质示均正常。 2012年10月11日16：00时收到头颅CT 示诊断新生儿脑病明确，治疗上予单唾 液酸四己糖神经节苷酯营养脑细胞，维 生素K1、止血敏止血。患儿近2天 未解大便，予生理盐水清洁灌肠。12日 加用丹参营养脑细胞。16日今予配方奶 45ml Q3H喂养，每3小时仅能完成约30 ml奶量，无呕吐、腹胀，回抽胃管未见 异常液体，余量鼻饲。18日患儿每次仅 能完成约20ml奶量，余量需鼻饲完成。 入院时的护理诊断/问题 1、低效性呼吸状态 与缺氧缺血引起的呼吸中枢 抑制有关 2、潜在的并发症 脑水肿，与大脑缺血缺氧有 关。颅内压增高、颅内出血，与缺氧引起的脑水肿 和脑血管损伤有关 3、营养失调 低于机体需要量 ，与患儿吸吮能 力降低有关 入院时的护理诊断/问题 4、有感染的危险 与免疫功能低下、污染的羊水 及胎粪有关 5、恐惧（家长） 与病情危重及愈后不良有关 6.、有废用综合征的危险 与缺氧缺血导致的后 遗症有关 住院后再次提出的护理诊断/问题 十月十日： 7、有胆红素脑病的危险 十月十一日：8、有出血的危险 与缺乏维 生素k依赖因子有关 十月十一日：9、皮肤完整性受损危险 与长 期卧床有关 1、 吸氧及保持呼吸道通畅 脑组织对缺氧极 为敏感，及早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑损 伤的关键 。在吸氧过程中要保持呼吸道通畅，保 证氧气吸入，又要防止用氧过度引起肺不张及晶体 后纤维增生等不良反应 。并动态监测血气变化， 保持血氧分压（PaO2）在6.659.31 kPa（50 70 mm Hg）以上，二氧化碳分压（PaCO2）在 5.32 kPa（40 mm Hg）以下。吸痰时压力应 13.3 kPa，吸痰过程中观察面色、呼吸。 护理评价：患儿在头罩吸氧下或未吸氧下，未出现 血氧饱和度下降现象。（10月11号评价后遵医嘱 停心电监护及测血氧饱和度） 2、加强监测 保持患儿安静，尽量少刺激。抽搐时遵医嘱予以镇静 遵医嘱给予脱水剂，如速尿、20%甘露醇静脉推注。应 用时避免液体外渗，以免引起皮下组织坏死。 密切观察患儿的神志、反应、前囟、抽搐、双瞳孔大小 及肢体活动情况等，定时监测体温、心率、呼吸、血压 变化 限制液体入量和控制脑水肿 新生儿心肺发育不完善， 需在保证患儿对液体及能量的需要的前提下严格控制输 液速度和量，特别是在应用血管活性药时，要精确控制 输液量和速度 护理评价：未出现脑水肿、颅内压增高及颅内出血 （10月18号评价后遵医嘱停用甘露醇。） 3、合理喂养 评估患儿的吸吮能力，吸 吮及吞咽能力差的给予鼻饲；只有吞咽能 力无吸吮能力的予以滴管喂养；既有吸吮 能力及吞咽能力的直接喂养。并观察有无 青紫、渗奶及呕吐现象。如患儿暂时喂养 不耐受，及时补偿能量（例如：营养液） 及水分。并监测血糖变化。 护理评价（每天）：患儿及时了补充营 养和水分血糖一直在正常范围内。 4、预防感染 加强新生儿室的环境管理， 护理操作过程中要严格消毒和隔离。 护理评价（每天）：暂未发生感染 5、向患儿家长耐心细致解答病情，以取得理 解 恢复期指导家长掌握康复干预措施， 取得 家长的配合，促进患儿康复， 提高患儿生存 质量。 护理评价：家长对病情表示已明白并减轻了 恐惧（10月9号患儿停病危改病重，患儿病 情有所好转） 6、早期康复干预 对疑有功能障碍者，将 其肢体固定于功能位。早期给与患儿动作 训练和感知刺激的干预，促进脑功能的恢 复。指导家长耐心细致地解答病情，以取 得理解。指导家长掌握康复干预的措施， 以得到家长的配合，并坚持定期随访 护理评价：及时采取干预，暂未发现功能 障碍（10月11号运用单唾液酸四己糖神 经节苷酯营养脑细胞，至18号评价未出 现功能障碍） 7、预防胆红素脑病的发生 遵医嘱予以蓝光治疗，观察黄疸有无减退 予以退黄药物（例如：茵栀黄），并补充核黄素 光疗时观察患儿体温、皮肤、胃肠道及大小便情 况。并观察光疗后的不良反应。 密切观察皮肤、巩膜的色泽，注意神经系统的表 现。针对病因，预防核黄疸的发生。 护理评价：黄疸未加重，未出现胆红素脑病 （11月18号评价无需光疗退黄） 8、