医学第11章多器官功能障碍综合征

第十第十一一章章 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 （multiple organ dysfunction syndrome，MODS） 五、防治原则五、防治原则 一、原因一、原因 二、发生机制二、发生机制 三、发生过程三、发生过程 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 概述概述 MODS指机体遭受严重创伤、休克、感染 及大手术等急性损害24小时后，同时 或相继出现两个或两个以上系统或器官的 功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定 的临床综合征。 MODS是危重病患者的主要致死原因 MODS 多器官衰竭 （multiple organ failure，MOF） 多系统衰竭 （multiple system organ failure，MSOF） 概述概述 死亡率与衰竭器官数目的关系 衰竭器官数量死亡率 115%30% 245% 55% 2(其中有肺或肾)80% 3(重要器官) 7天几乎100% 概述概述 l 严重感染 约70是由感染、败血症引起。大肠杆菌 、绿脓杆菌居多。 l 大手术和严重创伤 MODS最早发现于大手术后，是大 手术后的一个重要并发症。无感染情况下也可发生 。 l 休克 严重的休克，特别是休克晚期，合并DIC时，MODS 的发生率高。 l 其他 输液过多，吸氧浓度过高，机体抵抗力明显低下 （营养不良）等均可诱发或促进MODS的发生。 一、原因一、原因 一、一、原因原因 严重感染严重感染 v全身感染 v非菌血症性临床败血症 一、一、原因原因 非菌血症性临床败血症非菌血症性临床败血症 肠道细菌移位 特 点： 1.有感染症状,无感染灶 2.血细菌培养（+） 3.肠屏障功能障碍所致 全身性炎症反应 特 点： 1.有感染症状,无感染灶 2.血细菌培养（-） 3.肠源性内毒素或炎症介质所致 一、一、原因原因 非感染性因素非感染性因素 休克 严重创伤 大面积烧伤 大手术 休克 全身感染症状 血细菌（-） 血内毒素（-） 炎症介质大量释放 非非 感感 染染 性性 因因 素素 1 1器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤 二、发生机制二、发生机制 2 2全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控 4 4细胞代谢障碍细胞代谢障碍 3 3肠屏障功能损伤及肠道细菌移位肠屏障功能损伤及肠道细菌移位 二、二、发生机制发生机制 缺血、再灌注损伤缺血、再灌注损伤 1 1器官血流量减少和再灌注损伤器官血流量减少和再灌注损伤 创伤、失血引起休克的过程中，各 生命器官发生缺血，一定时间后易 发生再灌注损伤。 二、二、发生机制发生机制 全身性炎症反应失控全身性炎症反应失控 促炎反应抗炎反应 内环境稳定 二、二、发生机制发生机制 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 促炎反应 抗炎反应 全身炎症反应综合征 二、二、发生机制发生机制 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS主要病理生理变化 全身持续高代谢 高动力循环 多种炎症介质的失控性释放 二、二、发生机制发生机制 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 SIRS主要临床表现 l 体温38或90次/分； l 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。 二、二、发生机制发生机制 代偿性抗炎应综合征代偿性抗炎应综合征 代偿性抗炎反应综合征 （compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS） 在损伤性炎症反应的同时，机体可通过释放抗炎因子 （如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体及转化生 长因子等）而产生内源性抗炎反应。 适量的抗炎反应可以起到控制炎症、稳定内环境和减轻细胞损伤的作 用，但过度则量的内源性抗炎介质释放可抑制免疫、增加感染机会。 二、二、发生机制发生机制 代偿性抗炎应综合征代偿性抗炎应综合征 促炎反应 抗炎反应 代偿性抗炎应综合征 二、二、发生机制发生机制 肠屏障功能损伤、细菌移位肠屏障功能损伤、细菌移位 淋巴结 体循环 肠 道 淋 巴 管 肠 系 膜 肠内细菌、内毒素 二、二、发生机制发生机制 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 组织氧债增大： 机体所需的氧耗量与实测氧耗量称为氧债，氧债增 大反映组织缺氧。氧债程度与器官衰竭的严重程度及存活 与否有关。 能量代谢障碍： 组织灌流量减少和再灌注损伤，使氧化过程障碍，ATP 产生减少而器官功能损害。 二、二、发生机制发生机制 细胞代谢障碍细胞代谢障碍 高代谢： 静息时，全身耗氧量增高的状况称为高代谢。持续 高代谢使能量物质消耗过多，促进器官衰竭的发生发展。 氧利用障碍： 微循环内微血栓、组织水肿使氧弥散到细胞的距离加大 ，导致组织严重缺氧。 三、发生经过三、发生经过 1.单相速发型（原发型、一次打击型） 1.器官功能障碍由原始损伤本身所致 2.在原发病因作用后迅速发生 3.病程中只有一个时相、一个高峰 2.双相迟发型 （继发型、二次打击型） 1.器官功能障碍非原始损伤本身所致 2.原发病因作用后有一相对稳定期 3.经受二次打击 4.病程中有两个时相、两个高峰 特点 特点 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 肺 肝 肾 心 胃肠道 免疫系统 凝血-纤溶系统 Functional Changes of Organs and Systems 1.肺功能不全 最早受累 发生时间：在严重创伤和感染后2472小时内 主要病理：肺水肿、肺出血、肺内微血栓形成、肺不张、 肺泡内透明膜形成。 临床表现：急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸困难、低氧血 症(PaO250mmHg )等。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 2.黄疸和肝功能不全 肝脏受损的机制： 临床表现：黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病 机理：线粒体功能下降，能量产生减少； 内源性细菌与毒素的吸收、炎症介质 肝细胞损害； 肝功能下降，对毒物的清除能力降低 进一 步加剧机体各重要器官的损伤，形成恶性循环。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 3.急性肾衰竭 主要病变：是急性肾小管坏死。 临床表现：为少尿或无尿、氮质血症、血尿素氮和 血肌酐升高，并伴有水、电解质和酸碱 平衡紊乱。预后较差。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 4.心功能障碍 发生率：10%-23% 早期表现：高排低阻：心指数，外周阻力 ，组 织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子 的扩血管作用有关。 晚期表现：急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出 量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸 中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 5.胃肠道功能变化 胃肠道缺血、缺氧、淤血和微血栓形成，导致 黏膜变性、糜烂、坏死，形成应激性溃疡，可引起 溃疡出血。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 6.免疫系统的变化 整个免疫系统全面抑制 单核-巨噬细胞功能受抑制，杀菌能力降低，外 周血淋巴细胞减少，B细胞分泌抗体的能力减弱。因 此，感染容易扩散，发生菌血症或败血症。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 7.凝血-纤溶系统功能的变化 凝血系统功能紊乱 开始时血液高凝，通常不易察觉而漏诊；以后 由于凝血因子的大量消耗，继发性纤溶亢进的发生 ，患者可有明显和难以纠正的出血或出血倾向。 四、各器官系统功能变化四、各器官系统功能变化 五、预防原则五、预防原则 1.积极防治感染、创伤，去除MODS的病因。 2.及时补足血量，阻断炎症介质的有害作用， 防治