医学第四章内眼病葡萄膜炎

葡萄膜病 五官科教研室 苑明茹 葡萄膜的解剖位置 葡萄膜疾病 葡萄膜大体解剖呈深紫色 色素膜含极丰富的色素 血管膜含极丰富的血管，营养眼球。 葡萄膜的功能 n提供眼球的营养 n睫状体分泌房水，维持眼内压并营养眼内 组织及角膜 n脉络膜可起到、遮光和营养外层视网膜的 作用 葡萄膜的特点 n富含抗原 黑色素相关抗原 n血液供应来自同一血管系统 睫状血管系统 n血管密集 n疾病易累及前房、瞳孔、晶状体、玻璃体和 视网膜 n血流缓慢 致病因子容易停留 易受自身免疫、感染、代谢、肿瘤影响 炎症 葡萄膜疾病 葡萄膜疾病是眼科常见病， 其中以炎症最为常见。 葡萄膜炎的共同特点： 病因复杂 病程冗长 反复发作 致盲率高（1.19.2%,占非感染性失 明眼病的第三位。） 在眼科学中占有极其重要的位置。 l 葡萄膜炎的病因 n外因性 1.感染性因素 病原体通过外伤、手术侵入 1.非感染性因素 n内因性 1.感染性内因 细菌、病毒、真菌、寄生虫等 2.非感染性内因 对自身视网膜S抗原、色素、光感受器间 结合蛋白（IRBP）、晶状体蛋白产生变态反应 主要原因：引起的自体成分的免疫反应 葡萄膜炎的分类 n按病因分类 感染 细菌 病毒 真菌 寄生虫 非感染 特发 自身免疫 风湿性 n按临床和病理分类 化脓性 非化脓性 n按炎症的发病部位分类 前 中 后 全部 n按临床病程特点分类 急性 3月 慢性 3月 v根据解剖位置分类（国际眼科学会 1983年 ） v 前葡萄膜炎包括虹膜睫状体炎 v 中间部（周边部）葡萄膜炎 v 后葡萄膜炎 v 全葡萄膜炎 v目前使用最广泛 前葡萄膜炎 v一、概述 v包括虹膜炎、虹膜睫状体炎、前部 睫状体炎三种类型 n葡萄膜炎中最常见，约5060% n按病因和病程分 急性 3月 慢性 3月 v发病特点 1.致盲率高 2.青壮年多见 3.病因复杂 ，病程长，易反复发作。 二、病因及发病机制 v外源性： v 外部刺激导致的炎症（化学刺激；异物 刺激；损伤部位或来自邻近组织的病原微生 物感染等） v内源性（葡萄膜炎的主要病因） v 1 病原微生物由血流或淋巴转到眼内感 染 v 2 眼内组织过敏，因变态反应而发病 三、临床表现 v一）健康史 v二）症状与体征 红 痛 朦 症状 n疼痛、畏光 流泪 n眼睑痉挛 n视力减退 n眼部发病前发热、 头痛等感染症状 n n 前葡萄膜炎的体征 n1.睫状充血或混合充血 n2.房水混浊 炎症活动 n3. KP 急性期尘状，慢性期细 小点状或羊脂状 n4.瞳孔变小、变形 瞳孔闭锁或膜闭 n5.虹膜改变 纹理不清，虹膜结节 n前部玻璃体混浊 n房角改变 房角新生血管，周边虹膜前 粘连 1.睫状充血 n 睫状充血 结膜充血 2房水闪辉( Tyndall )-房水混浊 n原因 血-房水屏障功能破坏 代表 有活动性炎症 n n成分 炎性细胞 n前房积脓 n前方积血 红细胞 肿瘤细胞 色素细胞 房水细胞 3.角 膜 后 KP 4.瞳孔改变缩小 n梅花状 瞳孔闭锁 n瞳孔膜闭 5.虹膜改变：水肿、纹理不清、结节、脱色 、变薄、萎缩、新生血管、粘连（前粘连 、后粘连、 房角粘连） 、虹膜膨隆。 l 虹膜表面新生血管 6.晶状体改变 n晶状体前囊色素沉着 n晶状体混浊 7.玻璃体混浊 前葡萄膜炎的并发症 n角膜混浊 角膜内皮受累 n并发性白内障 房水改变 长期使用激素 n继发性青光眼 小梁网受阻 瞳孔闭锁 瞳孔膜闭 n低眼压及眼球萎缩 睫状体脱离或萎 缩 ，房水分泌减少 瞳孔膜闭 瞳孔粘连 继发性青光眼 张万和，63岁， 2005年10月27日 混合充血、瞳孔散大 瞳孔呈淡绿色 前房浅，眼压：71.32mmHg 葡萄膜炎并发白内障 姬英，女，79岁，视力0.2 实验室及特殊检查 v1血沉检查 v2类风湿因子检查 v3查HLAB27抗原 有助于发现关节强直 性脊柱炎 v4胸部X线检查及纤维结肠镜检查，有助于 发现肺及肠道结核病 v5 梅毒确证试验 诊断依据 v根据起病缓急确定急性或慢性炎症 v1睫状充血或混合充血 v2角膜后沉着物（kp） v 后壁见粉尘状或小点状、羊脂状物沉着 v3房水混浊 v4瞳孔缩小 v5虹膜后粘连 急性闭角型青光眼急性虹膜睫状体炎急性结膜炎 症状 眼球剧烈胀痛，伴头痛 、恶心呕吐 畏光、流泪，睫状区明 显压痛，轻度偏头痛 异物感，灼热感， 粘液或脓性分泌物 视力高度减退不同程度减退正常 充血混合充血睫状充血或混合充血结膜充血 角膜水肿呈雾状混浊透明，角膜后有沉着物透明 瞳孔散大，常呈垂直椭圆形缩小，常呈不规则形正常 前房浅，房水轻度混浊正常或深，房水混浊正常 眼压明显升高多数正常正常 鉴 别 诊 断 四、措施短期内难以找到病因，对症治疗重要 原 则： 扩 瞳、 消 炎、 止 痛 v1.散 瞳： 为 治 疗 中 的首 要 及 关 键 性措施。 v 药 物1% 后马托 品 眼 药 水，强力散瞳剂 v 作 用-防 止 或 拉 开 后 粘 连 v 解 除 睫 状 体 痉 挛， 减 轻 疼痛 v 扩 张 血 管， 利 于炎 症 的 修 复 v 指 征 能 否 扩 开 瞳 孔， 是 疾 病 v 预 后的指 针。 2.消 炎 ： 1）糖 皮 质 激 素 作 用：a. 降 低 毛 细 血 管 通 透 性 ， 减 少 水 肿 及 渗 出 b. 抑 制 超 敏 反 应 ， 减 轻 炎 症 ， 控 制 水 肿 给 药 方 式： 局 部 ： 滴 用 ， 球结 膜 下 注射 全 身： 口 服 ， 静 滴 副作用： 2）非 甾 体 类 激 素： 吲 哚 美 辛 滴 眼 剂： 双 氯 芬 酸 钠 滴 眼 剂： 消 炎 痛：25mg，tid，po 阿 司 匹 林：0.5 tid，po 3.并 发 症 的 治 疗： 青 光 眼 药物降 低 眼 压 ，必要时 手 术（虹膜周切或小梁切除术）； 白 内 障 影响视力时手术。 v4免疫抑制剂：环磷酰胺能较强的抑制抗体产生 ，50-100毫克，每日2-3次；胸腺嘧啶、氮芥口服 或静注射均可，每日1-2毫克；乙双吗啉为我国近年 来自行研制的免疫抑制剂，副作用小，对交感性眼 炎疗效较好，每次0.4g，每日三次口服，连服2-3周 停服一周；重复此法1-2次后，若病情稳定减量口服 ，每日一次服一个月后停药。 v5抗生素：0.25%氯霉素、0.4%庆大霉素、复、 复方新霉素点眼，每日4-6次，针对致病菌选药，亦 可口服或肌注 v6理疗：热敷，每日二次；超短波考地松离子导 入均可改善局部血运，减轻疼痛。 v7遮光：戴有色眼镜，避免强光刺激瞳孔，减少 疼痛。 v8选择性使用安妥碘、碘化钾、糜蛋白酶、透明 质酸酶，可能促进炎症吸收。 预防 v1 充分扩瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症发生 v2 控制使用糖皮质激素的量和时间，注意观察不良 反应 v3 积极寻找病因，注意治疗原发病 v4 忌吃生冷、煎炸油腻、葱蒜虾螃蟹等辛辣炙煿腥 发之物 v5 适寒暑，防感冒，调饮食，怡情志。 交交 感感 性性 眼眼 炎炎 定 义 一 眼穿 通 伤 或 内 眼 手 术 后， 发 生 了 慢 性 肉 芽 肿 性 葡 萄 膜 炎， 经 过 一 段 时 间 另 一 眼 也 发 生 了 同 样 性 质 的 葡 萄 膜 炎， 这 种 双 眼 的 葡 萄 膜 炎 即 为 交 感 性 眼 炎。 受 伤 眼 称 为 诱 发 眼 另 一 眼 称 为 交 感 眼 特 点 反 复 发 作 ， 每 况 愈 下 ， 以 失 明 而 告 终 ， 甚 至 失 明 后 还 会 发 炎。 发 病 率 0.5%5% 发 病 情 况 好发于睫状体部位受伤或伤口有组织嵌 顿，眼内异物存留，反复眼内出血。 第十二章葡萄膜疾病 潜 伏 期 伤后28周多见，最短5天，最长据资料 报道为56年。 病 因 自身免疫性疾病 外伤或手术导致眼内自身抗原（色素 细胞，视网膜S抗原）暴露。 迟发型超敏反应 肉芽肿性炎症 第十二章葡萄膜疾病 临床表现 以前部为主同前葡萄膜炎 以后部为主玻璃体混浊