中枢神经系统脱髓鞘疾病2ppt课件

中枢神经系统脱髓鞘疾病中枢神经系统脱髓鞘疾病 DemyelinatingDemyelinating Diseases of the Central Diseases of the Central Nervous System Nervous System 概 述 脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同 ，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为 特征的一组疾病。 神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累 概念概念 形成髓鞘de细胞 少突胶质细胞oligodendrocyte (可在中枢神经系统形成髓鞘) Schwann细胞 (可在周围神经系统形成髓鞘) 脱髓鞘的病理标准 神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶 病损分布于CNS白质,小静脉周围炎细胞浸润 神经细胞、轴突及支持组织结构完整 Nerve conduction in myelinated and demyelinated axons. A. Saltatory nerve conduction in myelinated axons occurs with the nerve impulse jumping from one node of Ranvier to the next. Sodium channels (shown as breaks in the solid black line) are concentrated at the nodes where axonal depolarization occurs. B. Following demyelination, additional sodium channels are redistributed along the axon itself, thereby allowing continuous propagation of the nerve action potential despite the absence of myelin. 跳跃传导 临床常见脱髓鞘疾病 急性播散性脑脊髓炎 (acute disseminated encephalomyelitis, ADEM ) 多发性硬化症(multiple sclerosis, MS) 视神经脊髓炎( Devic diseases ) 急性出血性白质脑病 (acute hemorrhage leukoencephalitis, AHLE) 多发性硬化症 一、概念一、概念 是一种常见以中 枢神经系统炎性 脱髓鞘为特征的 自身免疫性疾病 病灶部位及时间上的多发性 多数均以反复多次发 作与缓解的病程 具有免疫易感性、 年轻人多见 二、病因学及发病机制 1、病毒感染及自身免疫反应：麻疹病毒、 人类噬T淋巴细胞病毒(HTLV-I) 分子模拟、细胞免疫、体液免疫 2、遗传因素 3、环境因素 pharmacotherap y principles in addition there is diffuse axonal loss within the whole white matter (DWMI = diffuse white matter injury; C = cortex) ( 2). (B) note the profound reduction in axonal profiles in the plaque (P) compared to the adjacent white matter (WM) ( 100). (C) Small subcortical plaque in a patient with acute multiple sclerosis; extensive reduction in axonal density within the plaque (P). Bielschowskys silver impregnation ( 5). (D) massive reduction of axonal profiles in the plaque and numerous axonal spheroids (acute axonal injury) at the plaque edge ( 300). 五、临床表现 2.病年龄及性别 1.起病形式及诱因 3.首发症状 多数病例以无明显诱因的视力障碍(vision disorder)、肢体无力(weakness)及一过性感觉 异常(paraesthesia)为最多见的首发症状. 首发症状 1）肢体瘫痪： 多发性硬化肢体瘫痪最为多见, 发生率为83%以上。开始为下肢无力、疲劳、 沉重感,继而变为痉挛性截瘫、四肢瘫,亦有偏 瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和 病理反射阳性。 。 4.常见临床症状 Pharmacologic and Nonpharmacolgic Treatments 疲劳 金刚烷胺 有氧锻炼 降温 Comparison of Antispasticity Agents 痉挛 地西泮 2）眼部症状： 高度提示MS。 核间性眼肌麻痹 “一个半综合症” 眼震 眼球震颤与眼肌麻痹： 约半数患者有眼球震颤,以水平性最多见,亦有水 平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等 垂直眼震： 约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼 肌麻痹,为内侧纵束受累 所致。 MS多表现为双侧,复视是其常见主诉。 若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤, 则应高度怀疑患有MS的可能 核间性眼肌麻痹:眼球震颤,内收受 限(由内侧纵束病变导致) 主管眼球水平运动的脑桥核 动眼 滑车 外展 向病变侧有完全的双眼凝视麻痹,而在背离 病变侧却是单侧的凝视麻痹(病变累及侧视 中枢:脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束 “一个半 综合症” 脑桥旁中线网状结构 视神经受累： 约46%以上的MS患者发生视神经炎,多 从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间 内先后受累,表现为视物模糊、中心暗点、视 野缺损、色觉异常、眼球转 动时球后疼痛等 。 多数患者视力障碍发生较急,有视力障碍者多 有缓解复发的特点。 早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后 视神经炎;视野改变可有双颞侧 偏盲、同向性 偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善, 半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。 3）共济失调： 半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、 随意运动及步态的共济失调。 眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为 Charcot三主征,先前认为此为MS临床诊断标准, 但以后发现Charcot三主征仅见于部分MS晚期患 者。 4）感觉症状： 半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、 阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等,检查时可发现痛 温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等 。 部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直 性痉挛。 （莱尔米特征）Lhermitte征为颈髓受累 征象,即当颈部过度前屈时,自颈部出现并 沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电 样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可到 达小腿和足部。 痛性强直性痉挛是四肢放射性异常疼痛感 ,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失, 可因手 指运动或受刺激而诱发。 5.其他颅神经受损体征： 面神经麻痹(多为中枢性), 耳聋、耳鸣、幻听(迷路联系受损), 眩晕和呕吐(前庭联系受损), 咬肌无力等,病变多在脑桥。 构音障碍和吞咽困难,病变在延髓; 小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音 和吞咽障碍。 另外,较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛 或面部感觉缺失。 6.其他症状： MS可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气暴 躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫 害妄想等,较少见的有欣快、兴奋等。 脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍,如 尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴 留较少见。 自主神经受累,可出现性功能障碍、半身 多汗和流涎等。 MS与治疗有关的病程分类 1、复发缓解（RRMS）型 2、继发进展（SPMS）型 3、原发进展（PPMS）型 4、进展复发（PRMS）型 5、良性型 临床分型 1. 复发缓解（RRMS）型 临床最常见, 约2/3患者疾病早期出现多次复 发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可恢 复, 两次复发间病情稳定 2.继发进展（SPMS）型 约50%R-R型患者经过一段时间可转为此 型, 进行性加重而不再缓解, 出现渐进性神 经症状恶化, 伴或不伴有急性复发。 3.原发进展（PPMS）型 约占10%, 起病年龄偏大(40-60岁), 发病后 轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 呈渐进性神经症状恶化, 出现小脑或脑干症 状, 常有进展性脊髓病. 4.进展复发（PRMS）型 少见, 发病后病情逐渐进展, 并间有复发 5. 良性型 约占10%, 病程呈现自发缓解 六、辅助检查六、辅助检查 1. 脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度 增高， IgG指数增高， 寡克隆IgG区带阳性(CSF中存在寡克隆 IgG区带而血清中缺如，提示寡克隆 IgG是鞘内合成，支持多发性硬化的诊 断。) 2. 诱发电位检查 3. 脑 CT 4. 磁共振检查（MS最有效的辅助检测 ） 寡克隆IgG区带阳性(CSF中存在寡克隆IgG区 带而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘内合 成，支持多发性硬化的诊断。) MRI findings in MS 七、诊断与鉴别诊断 1.临床诊断标准： 复发-缓解病史 症状体征提示CNS一个以上的分离病灶 Poser(1983)MS诊断标准 1. 临床确诊MS (CDMS) 2. 实验室检查支持确诊MS (LSDMS) 3. 临床可能MS (CPMS) 4. 实验室支持可能MS (LSPMS) 多发硬化的诊断标准 诊诊诊诊断断发发发发作次数作次数临临临临床病灶数床病灶数亚临亚临亚临亚临 床床证证证证据据CSF OB/IgGCSF OB/IgG 临临临临床确床确诊诊诊诊 （CDMSCDMS） 2 2 2 2 2 2 1 1 及及 1 1 实验实验实验实验 室支持确室支持确诊诊诊诊 (LSDMS(LSDMS） 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 或或 1 1 及及 1 1 + + + + + + 临临临临床可能床可能 (CPMS)(CPMS) 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 + + 实验实验实验实验 室支持可能室支持可能 (LSPMS(LSPMS） 2 2 两次发发作均累及 CNS不同部位， 间间隔至少一个月 ，每次持续续24小 时时。 + + 鉴别诊断 1. 急性播散性脑脊髓炎 2. 脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸 形 3. 颈椎病脊髓型 4. 热带痉挛性截瘫 5. 大脑淋巴瘤 1.急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病 情的进展。 2. 尽量预防能促发的外因，减少复发次数，延长缓解 间歇期。 3. 预防并发症。 4. 对症及支持疗法。 八 治疗 复发缓解型MS治疗： 1.皮质类固醇：甲基强的松龙(大剂量短程冲击 ) 强的松（80mg/d,每5天减量,10mg维 持,46w） 2.-干扰素：免疫调节，抑制细胞免疫 3.免疫抑制剂。 4.免疫球蛋白（Ig） 5.醋酸格拉太米尔。 Mitoxantrone米托恩醌 Azathioprine硫唑嘌呤 Methotrexate甲氨蝶呤 cyclophosphamide环磷酰 胺 methylprednisolone甲基 强的松龙 恶化 进展型MS治疗 1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w 2.环磷酰胺、硫唑嘌呤: 3.环孢菌素-A: 2.5mg/kg.d 4.IFN-1 或IFN-1降低SPMS进展(44ug/23次 /w)。 5.血浆置换对爆发型有效。 6.对症治疗及预防感染避免疲劳：如过度劳 累、 紧张、疫苗接种、妊娠、分娩等。 继发进展（SPMS）型 复发 对症治疗 Mitoxantrone米托恩醌 Azathioprine硫唑嘌呤 Methotrexate甲氨蝶呤 cyclophosphamide环磷酰 胺 methylprednisolone甲基 强的松龙 病例举例 患者，女，32岁。主诉：行走不稳1年，左耳鸣、视物双影 半年。 走路不稳，踩棉花感 左耳鸣 复视 快速细小水平眼震向右凝视时明显 右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠佳 Romberg征(+)， 左Hoffmann征(+) 四肢腱反射增高，以双下肢腱反射增高，右侧踝阵挛阳 性 头颅MRI未见异常，VEP潜伏期延长。 视神经脊髓炎视神经脊髓炎 （neuromyelitis optica,NMO)neuromyelitis optica,NMO) 多视神经和脊髓受累,病 灶中的软化,坏死较多见 视神经脊髓炎又称Devic病, 为多发性硬化的一个亚型 中国、日本 等东方人 1.概述 2.病因及发病机制 3.病理 主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段 急性期：炎细胞浸润 胶质细胞增生 临床表现临床表现 1. 年轻居多，2141岁。 2. 特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继 出现的ON。70%可在数日内有截瘫。 3. 急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明 ， 眼眶痛。 4. 脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散 性；特征为快速进展的双下肢瘫，感 觉脱失平面、括约肌障碍等，1/3病 人有Lhermitte征、痛性痉挛及根痛。 一、辅助检查一、辅助检查 1.CSF-MNC增加，73%单相、82%复发者 MNC5106/L， 1/3单相及复发型MCN50106/L。 2.复发病人脊髓MRI88%