糖尿病的治疗ppt课件

医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的治疗 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病治疗的五项基本措施 l糖尿病教育 l饮食控制 l运动治疗 l药物治疗 1、口服药物治疗 2、胰岛素治疗 l血糖监测 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病教育 教育：增加糖尿病知识 减少无知的代价 心理疗法：正确对待糖尿病 “ 既来之，则安之 ” “ 战略上藐视，战术上重视 ” 医院-社区一体化糖尿病教育项目 饮食疗法 控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒 医院-社区一体化糖尿病教育项目 运动疗法 l持之以恒：每周5次以上，每次半小时以上 l量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率=170-年 龄 l带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的口服药物治疗 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病口服降糖药的里程碑 磺脲类 相继问世一代、二代磺脲类 双胍类 - 糖苷酶抑制剂 餐时血糖调节剂 瑞格列奈 噻唑烷二酮类 餐时血糖调节剂 那格列奈 GLP-1类似物 DPP-抑制剂 1957年 1990年 1997年 2000年 2006年 2007年 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.1-2. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病口服降糖药物的地位 l 我国糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7% l 口服降糖药是2型糖尿病药物治疗的首选 l 合理、安全、有效、经济地选择口服降糖药非 常重要 中国2型糖尿病防治指南 2007. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 糖尿病的口服药物种类 延缓碳水化合物吸收 糖苷酶抑制剂 刺激胰岛素分泌 磺脲类 ; 格列奈类; 减少肝糖输出 二甲双胍 减少外周胰岛素抵抗 格列酮类 降低高血糖 Nathan DM et al. Management of hyperglycaemia in Type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetes Care 2006; 29(8): 19631972. 陆再英，钟南山主编，内科学（第七版） 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类作用机制 葡萄糖 GLUT2 代谢ATP ATP/ADP Ca 2+Ca 2+Ca 2+ SUSU SUR1Kir6.2 KATP通道 VDCC 胰岛素分泌 T Miki et al, Journal of Molecular Endocrinology 1999;22:113-123. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类适用对象 l 适用于无急性并发症的、通过饮食、运动控制不佳的2型 糖尿病患者 l 老年患者或以餐后血糖升高为主，宜选用短效类，如格列 吡嗪 l 轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 l 病程较长、空腹血糖较高的2型糖尿病患者可选用中-长效 类药物 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716 l尚无证据表明该类药物促进细胞生长或者加速细胞衰竭 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类的禁忌证 l 1型糖尿病患者 l 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 l 严重的肝、脑、心、肾、眼等并发症者 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类的不良反应 n 低血糖：最常见。与剂量过大、饮食不配合、使用长效制 剂或同时应用增强磺脲类降糖作用的药物等有关，尤其多见于 肝、肾功能不全和老年患者 n 体重增加 n 其他不良反应：恶心、呕吐、胆汁淤积性黄疸、肝功能异 常、白细胞减少、粒细胞缺乏、贫血、血小板减少、皮疹等 n这些反应均非常罕见 中国2型糖尿病防治指南 2007. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.802-3. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类用法 l用法 餐前给药 l普通制剂：餐前30分钟 l缓释制剂：早餐时 从小剂量开始 逐渐增加剂量 谨慎的调整剂量 中国2型糖尿病防治指南2007 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列本脲 l 第二代磺脲类的第一个品种 l 降糖效果与其他磺脲类药物相当。半衰期较长，持续 作用时间长 l 严重和致死性低血糖发生率明显高于其他磺脲类药物 ；一旦发生需要留院几天观察血糖 l 体重中度增加； l 从小剂量开始，每日一到二次，每天1.2515 mg，按 需要缓慢调整剂量 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717. 朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.192-193. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列吡嗪 l 短效制剂，吸收迅速、生物利用完全 l 降糖效果等同于格列本脲 l 由于代谢和清除较快，因此低血糖发生率较低 l 每日23次，每天2.525mg，应在餐前给药，摄食对 其吸收有轻度延迟 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.717. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列吡嗪控释片 l 降糖作用与速效格列吡嗪相似 l 与速效格列吡嗪相比，低血糖发生率并不增加 l 每日一次，剂量为520mg，可使全天血药浓度维持 在一个较稳定的水平 l 整片吞服，不能嚼碎、分开和碾碎，不必担心粪便中 偶尔出现药片样的东西 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-717. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列齐特 l 中长效制剂 l 服药后11和14小时之间达到最大血药浓度，半衰期20 小时 l 低血糖同其他磺脲类 l 每日2次，每日剂量范围约80320mg 杜建玲等.实用糖尿病杂志 2004;13(1):53-54. 吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列齐特缓释片 l 长效制剂 l 首次剂量30mg l 格列齐特缓释片30mg格列齐特80mg l 半衰期1220小时，有效血药浓度维持24小时 l 低血糖发生率同其他磺脲类 l 每日一次，每日剂量范围30120mg 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列喹酮 l 短效制剂 l 作用弱 l 95%经肝脏代谢，5%经肾脏排出 l 对轻中度肾功能损害患者可考虑应用，严重肾功能不 全禁用 l 每日13次，每日剂量范围15120mg，最大剂量不超 过180mg 吴兴田等.中国社区医师 2004;6(9):3-4. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 格列美脲 l 长效降糖药 l 与格列本脲的降糖效果相当 l 口服后2-3小时内达到最大降糖作用，降糖作用在24小 时仍然存在 l 低血糖发生率低于格列本脲 l 每日一次给药，剂量范围18mg。推荐起始剂量每日 1mg，平均维持剂量每日14mg l 整片吞服 l 体外研究发现具有胰腺外作用 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 消渴丸 l成分：中药+优降糖 10粒中含有优降糖2.5毫克 l每日剂量最大为30粒 l有较强的降糖作用 l注意事项同格列苯脲 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类药物失效 磺脲类药物原发性失效 定义 大约10%的糖尿病患者在开始 使用磺脲类药物治疗时，血糖 不能控制 磺脲类药物继发性失效 定义 有些患者在初始治疗时反应良 好，但经过数月或数年后疗效 减弱或消失。每年发生率5% 10% 原因 细胞功能逐渐恶化和外周组 织对胰岛素抵抗不能缓解 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 磺脲类药物失效 大约10年后绝大多数磺脲类药物治疗患者需同时合用另外 一类降糖药或胰岛素 继发性失效不仅发生于磺脲类药物，双胍类药物的继发失 效每年发生率也约5%10% 联合用药可以减少继发性失效的发生率，如和双胍类药物、 噻唑烷二酮类、胰岛素合用 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 作用机制 去极化 那格列奈 瑞格列奈 (36 kD) 受 体 受 体 格列美脲（65 kD） 格列本脲（140 kD） Kir 6.2 K K 关闭ATP敏感的K通道 细胞膜去极化 ins ins ins 细胞内 细胞外 非磺脲类与磺脲类药物一样均通过关闭K+-ATP通道 起作用 不同之处为： 与细胞结合的部位不同 瑞格列奈不直接刺激胰岛素分泌颗粒的出胞 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 作用特点 l 口服吸收快，作用快，作用时间短 l 餐前口服可改善早期相胰岛素分泌，产生类似生理胰 岛素的分泌模式，具有较好地降低餐后血糖及糖化血红 蛋白的作用 中国2型糖尿病防治指南 2007. Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi, et al. J Clin Endocrinol Metab2004; 89: 45537. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 临床适应证及用法 l 同磺脲类，主要用于通过饮食、运动控制不佳的2型糖尿病 l 本药可以单独使用，与二甲双胍合用对控制血糖具有协同 作用，还可与罗格列酮、胰岛素联合使用（磺脲类除外） l 用药原则： 餐前即刻服用 服药灵活，进餐服药，不进餐不服药 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 不良反应及禁忌证 l 不良反应： 低血糖，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻 l 禁忌症 1型糖尿病患者 急性严重感染、手术、创伤或糖尿病急性并发症者 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 非磺脲类促泌剂-格列奈类 种类 瑞格列奈 那格列奈 米格列奈 医院-社区一体化糖尿病教育项目 瑞格列奈 l 口服后迅速吸收，30分钟内起效，1小时达峰值，半衰期1小时左 右，46小时后作用基本消失 l 降糖效果与磺脲类相当 l 低血糖少 l 主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出 l 老年及肾功能不全患者可以安全使用 l 每日三次，餐前即刻服用，每天剂量范围约116mg 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.718-9. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 产品说明书 医院-社区一体化糖尿病教育项目 那格列奈 l 口服吸收迅速，达峰时间平均为0.92小时，半衰期1.5 小时，给药后2小时恢复基础水平 l 降糖效果弱于磺脲类及瑞格列奈 l 低血糖发生少 l 主要通过肾脏排泄 l 每日三次，餐前服药，进餐后服用，吸收率下降，每 日剂量范围约120360mg 金晶等.国外医学药学分册 2007;34(1):44-7. 中国2型糖尿病防治指南 2007. 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716-9. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 药药物剂剂量范围围 （mg/d） 达峰时时 间间（h） 半衰期 (h) 排泄低血糖HbA1c (%) 甲苯磺丁 脲脲 5003000 344.56.5肾脏 1.5-2 格列齐齐特 80320111420胆道+ 格列齐齐特 缓释缓释 片 301206121220胆道+ 格列喹酮喹酮 30180231.5肾脏肾脏5%/胆道95%+ 格列吡嗪嗪 2.5301324肾脏80%/胆道20%+ 格列吡嗪嗪 控释释片 520 给药 数天 后稳定 -肾脏80%/胆道20%+ 格列本脲脲 1.2515410肾脏50%/胆道50%+ 格列美脲脲 18239肾脏60%/胆道40%+ 瑞格列奈 11611肾脏肾脏8%/胆道92% + 那格列奈 1203600.51.91.25肾脏83%/胆道10%+ 0.5-1 产品说明书 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716 Michael T. Sheehan,et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200 中国2型糖尿病防治指南2007 +偶见，+少见，+较常见，+很常见 医院-社区一体化糖尿病教育项目 二甲双胍的作用机制 高血糖 肝脏肌肉 增加葡萄糖 生成 减少葡萄糖 摄取 肠道蠕动 减慢 脂肪分解 脂肪酸氧化 增加 - + 二甲双胍 + 二甲双胍 - 二甲双胍 医院-社区一体化糖尿病教育项目 双胍类药物作用机制 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.803-4. 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 抑制食欲 降低血浆游离脂肪酸和增加脂肪氧化 减轻胰岛素抵抗，改善胰岛素敏感性 不刺激胰岛素分泌 医院-社区一体化糖尿病教育项目 双胍类药物的种类 苯乙双胍 因为有引起乳酸酸中毒的可能和有更安全的二甲双胍 欧美澳发达国家已经禁用 国内仅有很好的农村地区有可能还在应用 不主张应用该药 二甲双胍 医院-社区一体化糖尿病教育项目 二甲双胍适应证 l 为超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药，可使 HbA1c下降12 l 可单用或联合其他药物 l 1型糖尿病患者在胰岛素应用的基础上，如血糖波动较大， 加用双胍类有利于稳定病情 l 糖耐量低减（IGT）的干预治疗，有研究表明二甲双胍可预 防或延缓IGT向糖尿病转化 l 胰岛素抵抗综合征，临床常表现为高胰岛素血症、高血糖、 高血脂、高尿酸血症、肥胖等 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.721. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804. New AACE Guidelines for Prediabetes Management. 医院-社区一体化糖尿病教育项目 二甲双胍治疗的禁忌证 l 肾功能下降，血肌酐男性1.5mg/dl和女性 1.4mg/dl 或者肌酐清除率 6.5%* 饮食锻炼+ OHA联合治疗 / 胰岛素 如果诊断时 HbA1 9% 饮食锻炼+ OHA联合 / 胰岛素 0123456 如果诊断时 HbA17%时应启动胰岛素 l难以分型的新诊断的消瘦的糖尿病患者 l在病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无诱 因体重下降，应尽早应用胰岛素 中国2型糖尿病防治指南2007 医院-社区一体化糖尿病教育项目 2型糖尿病治疗流程图 基础胰岛素预混胰岛素多次胰岛素 医院-社区一体化糖尿病教育项目 基础胰岛素的使用 l基础胰岛素包括中效和长效胰岛素，口服药失 效时可实施口服药和基础胰岛素的联合治疗 l使用方法： 继续口服药，联合中效或长效睡前注射 起始剂量0.2U/kg 根据空腹血糖调整用量，每3-4天调整一次，每次 1-4U直至空腹血糖达标 l如白天血糖不达标，可改为每天多次注射 中国2型糖尿病防治指南2007 医院-社区一体化糖尿病教育项目 常用基础胰岛素的特性 作用持续续 时间时间 达峰时间时间体重增加低血糖 NPH12-18h 最长长24h 412h有常见见 地特 胰岛岛素 8-24h 随剂剂量而变变 峰值值不明显显影响小低血糖发发生 少于NPH 甘精 胰岛岛素 20-24h 最长长30h 峰值值不明显显有 Ali D Kamal, et al. Expert Opin. Drug Saf.2006,5(1):131-143 产品说明书 中国2型糖尿病防治指南2007 医院-社区一体化糖尿病教育项目 预混胰岛素的使用 l在饮食、运动和口服药治疗的基础上，HbA1c较高的2型 糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始 治疗，停用促泌剂 l1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-3 次/天 l使用方法： 起始剂量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前 根据空腹血糖、早、晚餐后血糖分别调整早餐前和晚餐前的 胰岛素用量 每3-5天调整一次，每次1-4U，直到血糖达标 中国2型糖尿病防治指南2007 医院-社区一体化糖尿病教育项目 常用预混胰岛素的特性 作用持 续时间续时间 达峰 时间时间 血糖控制状况低血糖 人胰岛岛素 HI 30R，HI50R ，HI70/30 14-24h 最长长24h 2-8h好常见见 门门冬胰岛岛素 30 14-24h 最长长24h