血栓性疾病诊断课件

血栓性疾病的 实验室诊断 血栓形成是指人体血循环中的有形成分在血管内形成 异常的血凝块。血栓形成是一个十分复杂的病理生理过程， 涉及面广，包括血细胞、凝血因子、血管壁的因素、血细胞 与血管壁的相互作用等。临床上根据血栓在人体内的解剖部 位，将血栓分为静脉血栓、动脉血栓、微血栓和混合血栓。 血栓问题分为血栓性疾病和血栓相关性疾病。筛选和 判断血栓高危人群，预防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法实 现和维持血管持续通畅；降低近远期总死亡率和其他重要的 心血管事件，是血栓或血栓相关性疾病现代预防和治疗的核 心，因此实验室对血栓性疾病的检测与抗栓的监测倍显重要 。 血栓性疾病的社会问题 老龄化社会 血栓性疾病的年轻化 血栓形成和出血性疾病几乎涉及到临床各专业 该疾病主要分为动脉栓塞和静脉血栓形成两大类，前 者多见于心脏疾患，如风湿性心脏病、冠心病尤其是心肌梗 死者、人工瓣膜和动脉壁脱落之血栓或粥样硬化斑块等，此 类患者多为急性血栓表现；后者则常为血管本身的病变。 近年来，随着生活水平的提高和生活节奏的改变，加 之人口老龄化，以及高血压、高血脂、高血糖“三高”病人数 量的增多，血管病发病率也随之逐年大幅上升。下肢动脉闭 塞性疾病作为常见血管疾病，其发病率更是居高不下，流行 病学统计显示我国下肢动脉闭塞性疾病发病率高达12-20% 。 年龄是下肢动脉硬化闭塞症的首要危险因素，随着年 龄的增长期发病率升高。调查结果显示，40-50岁的男性每 年新增的下肢动脉硬化闭塞症发病率为0.3%，75岁以上老人 则增至1%。 临床面临的血栓问题 静脉血栓的特点 突发性风险 早期诊断困难 发病前预防困难 治疗监测手段有效 动脉血栓的特点 渐进性风险 早期诊断有效 发病前预防有效 治疗监测手段？ 有多少系统参与了血栓的形成 凝血系统：凝血因子 抗凝血系统：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等 纤溶系统：纤溶酶原、t-PA、PAI-1等 血小板系统：血小板数量、功能 内皮系统：内皮素、vWF 血流变系统：粘度与变形能力 我们要关注哪些系统的异常？ 更具价值的项目在于 更精确地指向目标 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S vWF 凝血因子 D-Dimer 血栓形成的诱发指标 一、抗凝血酶缺乏症 一、什么是抗凝血酶？ 抗凝血酶（antithrombin，AT）曾称为抗凝血酶和 肝素辅因子，是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和 凝血途径中的丝氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子a、a 、a、a等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血浆中 2/3的凝血酶，肝素可使AT灭活凝血酶的作用增强 10002000倍。 二、病因： 抗凝血酶缺乏可由获得性或遗传性引起 。 获得性抗凝血酶缺乏症 引起缺乏的原因： 1、消耗性凝血疾病：DIC、手术、先兆子痫； 2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早产儿； 3、肾病：肾病综合症、溶血尿毒症综合症； 4、恶性肿瘤：急性髓性白血病； 5、药物：口服避孕药、肝素等； 6、其他：血管炎、感染、血液透析等。 临床表现： 静脉血栓形成是本病的主要临床特征，主要表现为深 部静脉血栓形成（DVT），偶尔可见动脉血栓形成。在有血 栓形成的患者中，约2/3患者在10-15岁发病，50岁以前几乎 所有患者均可发生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢静脉 、髂静脉、腔静脉、肾静脉和腋静脉。妊娠和手术等诱因可 引起血栓复发。 三、实验室检测 抗凝血酶活性（AT%）检测。 正常值：80-130% 二、蛋白C（Proein C） 1、是什么？ 蛋白C（PC）是由肝脏合成的依赖维生素K的双链糖蛋白 ，分子量62000，由462个氨基酸组成。血浆浓度为 60nmol/L。 PC活性在1960年为Mammen等首先发现。1976年， Stenflo用离子交换层析法分离时获得的四个蛋白峰中，在第 三峰（C峰）中含有这种活性，故将这种蛋白命名为PC。 PC是体内重要的抗凝蛋白，其主要功能是通 过水解活化的因子（Fa）和活化的因子（Fa） 而下调凝血级联。 PC在血浆中以无活性的酶原形式存在，当其的重 链氨基端上一个小肽被切下时，就变成有活性的丝氨酸 蛋白酶活化的蛋白C（APC）。这一活化作用是凝血 酶在钙离子存在下与磷脂表面的凝血酶调节蛋白所构成 的复合物对PC催化作用而达到的。 2、有什么用？ 活化的蛋白C的功能 通过调节凝血酶的产量抑制血液凝固 4在蛋白S存在的条件下抑制V和 VIII 因子 4通过中和纤溶酶原激活物的抑制剂（PAI） 而促进纤维蛋白的溶解。 3、临床意义 PC缺乏的临床主要表现为静脉血栓，发 病部位以下肢深静脉与肺栓塞常见；浅表性血栓 性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓也较多见。 PC缺乏症可由获得性或遗传性原因引起。 获得性蛋白C缺乏症 引起缺乏的原因： 1、药物：雌激素降低蛋白C合成 维生素K拮抗剂降低蛋白C，蛋白S羧基化 化疗降低蛋白C，蛋白S的表达 2、炎症：白细胞酶蛋白水解作用使蛋白C，蛋白S去羧基； DIC中大量消耗蛋白C 3、其他：手术后、尿毒症、血液透析、呼吸窘迫症等。 临床表现： 90%以上表现为静脉血栓，发病部位以下肢DVT与肺 栓塞常见；浅表性血栓性静脉炎、肠系膜静脉及脑静脉血栓 也较多见，少数患者可出现动脉血栓形成。 50%的患者有血栓形成的家族史，80%患者的首次血 栓形成的发病年龄在45岁以前。 三、实验室检测 蛋白C活性的检测。 PC的正常值：80%-120% 三、游离蛋白S（FPS） 1、是什么？ PS与PC相似，均为依赖维生素K的糖蛋白，是 1977年美国西雅图（Seattle）研究人员发现的一种蛋白 质。而以该城市的头一个字母“S”命名，故称PS。 PS的分子量为70000，有635个氨基酸组成，血 浆浓度约为0.3mol/L。 2、有什么用？ PS的主要功能是作为PC灭活Fa和Fa时的 辅因子，增强PC的灭活作用。其作用机制是增强APC与 磷脂的亲和力，增强APC灭活Fa、Fa的作用。 血浆中的PS存在两种形式，约40%的PS以游离形 式存在，它们具有PC灭活Fa、Fa的辅因子功能，其 余60%的PS与血浆中C4B结合蛋白构成结合型PS，无辅 因子功能。 3、临床意义 PS缺乏的主要临床表现为静脉血栓形成 ，包括反复的深静脉血栓、肺栓塞、脑或肠系膜 血栓形成。主要发生在年轻人。 （1）获得性PS缺乏症： 促使C4B增加，降低FPS的原因：妊娠、口服避孕药 、糖尿病、炎症、系统性红斑狼疮、肾病、吸烟等； 促使PS降低的疾病：早产儿、维生素K缺乏、香豆素 类药物治疗、乳腺癌化疗、肝病等； PS与细胞结合增多的疾病：真性红细胞增多症、原发 性血小板增多症等。 （2）遗传性PS缺乏症 四、狼疮抗凝物（LAC） 1、是什么？ 是存在于患自身免疫性疾病的病人血浆中的 一种抗磷脂的自身抗体。最早发现在SLE患者血清 中，故名。 2、有什么用？ 狼疮抗凝物通过结合磷脂复合物及抑制磷 脂表面发生凝血反应来干扰依赖磷脂的凝血过程而 起作用。 3、临床意义 LAC阳性的患者在临床上并不出血，反而与血栓 形成有关，LAC阳性患者中约有1/3发生血栓，最常见的 是深静脉血栓、肺栓塞及大血管血栓。由于凝血和抗凝 血过程均依赖磷脂的参与，因此LAC由于抑制磷脂的生 物学特性，在体外产生抗凝效应，而在体内可促进血栓 的形成。 为什么检测 LA? 反复发生的习惯性流产 15-20% RSA due to APA 怀孕2-3个月发生胎儿宫内死亡 胎儿生长延迟 早熟 新生儿血栓症 为什么检测 LA? 获得性血栓形成倾向： 动脉: 脑动脉血栓形成 50岁以下的中风占30% 冠状动脉血栓 视网膜动脉血栓 静脉: DVT & PE 肾静脉血栓 肠系膜静脉血栓 临床意义 1、抗磷脂综合症 2、结缔组织疾病 3、自身免疫性疾病 4、血栓性疾病 谁需要此类测试？ 1、年轻血栓形成病者：静脉45岁，动脉30岁 2、静脉血栓形成复发者及血栓性静脉炎患者 3、血栓形成于异常部位 4、没有原因的新生血栓形成 5、有血栓形成倾向病者的亲人 谁需要此类测试？ 6、有静脉血栓形成家庭病史的患者 7、没有原因的APTT延长 8、经常流产、特发性血小板减少及全身的红斑狼疮 患者 血栓形成后的检测指标 定量检测D-二聚体 的临床意义 定定 义：义： 纤维蛋白溶解酶水解交联 纤维蛋白后产生的交联纤维 蛋白的最小降解产物。 Fibrinogen MW 340,000 Fibrinogen to Fibrin FpAFpB DDE A Polar Appendages A Polar Appendages DDE Fibrin Monomers MW 330,000 FpAFpB Thrombin DDE DDE DED DE ED Fibrin Polymer Cross-Linked Stable Fibrin FXIIIaCa+ DDE DDE DED DEED 纤维蛋白降解产物 DED DE E DDE D DD The action of plasmin on cross-linked fibrin generates a heterogeneous mixture of fragments A C B A Y X Fibrin Dimer DDE DDE Fibrin Monomer DDE Thrombin Fibrinogen DDE Fbp A Fbp B Fibrin Polymer DDEDDE DDEDDE Factor XIIIaFactor XIIIa Ca+Ca+ Cross-linked Fibrin Polymer DDEDDE DDEDDE The smallest of the crosslinked fibrin degradation products (XL-FbDP) generated by plasmin-mediated lysis of crosslinked fibrin 纤维蛋白降解产物 纤维蛋白溶解酶水解交联纤 维蛋白产生大量不均一的片 断混合物。 D E DD E D D DD DD E 临床意义 纤溶酶水解纤维蛋白元和纤维蛋白，产生纤维 蛋白降解产物（FDPs） D-Dimer是铰链纤维蛋白的水解片段，不是纤维 蛋白元的水解片段 D-Dimer 在血栓症中是纤维蛋白溶解的特殊标 志 (纤维蛋白凝块已经形成) 临床应用 DD 升高的疾病包括 静脉血栓栓塞（DVT)，肺栓塞（PE），DIC 的早 期诊断和治疗、预后评估，各种术后、创伤后，急性心梗， 不稳定心绞痛，脑血管疾病，恶性肿瘤，重症肝炎，先兆子 痫，长期卧床，口服避孕药，遗传性抗凝系统缺陷，糖尿病 ，肾病综合症等。 临床应用: D-Dimer D-Dimer 对于下属三类血栓对于下属三类血栓 性疾病的诊断具有重要意义性疾病的诊断具有重要意义 ： 1、弥漫性血管内凝血 (DIC) 2、动脉血栓形成 心梗 脑栓塞 3、静脉血栓形成(VTE) 深静脉栓塞 (DVT) 肺栓塞 (PE) 肺栓塞 （1）深静脉血栓（DVT)和肺栓塞（PE） 静脉血栓栓塞（VTE）是常见疾病，在西方国家是 仅次于缺血综合征和中风的第三大心血管病。深静脉血栓 (DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年发病率至 少1/1000 。肺栓塞（PE）多为下肢深静脉血栓（DVT）， 少数为盆腔静脉血栓脱落，随血流到达肺循环后，堵塞相应 直径的血管，同时激发神经-体液机制，造成相应梗塞区水肿 、出血、坏死。 静脉血栓形成 高凝状态引起的静脉凝块形成 有一定的发病率和死亡率 静脉血栓形成包括: 深静脉血栓形成 (DVT) 肺栓塞 (PE) 肺栓塞 深静脉血栓症 常见于膝以上的静脉 栓塞 深静脉血栓症 每年的发病率接近1/1000 发病率随年龄的增长而增长 平均住院治疗5-7天 50% 的深静脉血栓症病人没有临床 症状 Deep Vein Thrombosis 妊娠期的血栓类型 下肢静脉血栓形成最为常见。 左下肢发病显著多于右下肢，这与左髂总静脉解剖位置有关 。 其次为肺栓塞。 脑栓塞、心肌梗塞较为少见。 妊娠静脉血栓的发生率 产前： 0.8 o/oo1.5o/oo 产后： 2.7 o/oo20o/oo 用临床症状来诊断DVT 和PE 是不准确和不敏感的 。检测DD 浓度可在无症状的高危患者中对DVT 进行早期筛 选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE ）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其 阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。 大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓（ DVT）和肺栓塞（PE）中的应用价值。已将DD 试验作为首 选指标之一。 对于DVT 复发的患者，需长期服用口服抗凝药，同 时监测患者血浆DD 水平，如患者DD浓度较低，可排出复发 VTE 的可能性。如DD 水平增高，预示VTE 复发的可能性很 大。 一个阳性的D 二聚体患者不能被诊断为DVT 或PE，但一 个阴性的D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已 被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。 阳性的DD 患者需要进行DD 的动态监测，并联合影像学 检查和综合临床情况进行最后确诊。 肺栓塞 血凝块进入血循环 死亡率10% 每年约有200,000人死于肺栓塞 80% 的病例在出现症状后 2小时内死亡 D-Dimer在血栓性疾病中 的诊断作用 D-二聚体的存在并不是确诊血栓症的指标 阳性 预期值 D-Dimer的缺失却可以排除血栓症 阴性预期值 动脉血栓形成 D-Dimer 水平升高常见于以下情 况: 心肌梗死 中风 不稳定心绞痛 D-Dimer 也可作为动脉血栓的危 险预报 动脉血栓形成 D-二聚体水平升高主要见于下述 疾病： 心肌梗死(M.I.) 脑栓塞 不稳定性心绞痛 （3）手术、创伤后血栓检测 外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使DD 水平 显著升高，出现血栓形成的趋势。手术后天-二聚体 水平可显著升高，试验阳性在刚刚结束外科手术后是可 接受的。由于术后高风险人群数量较多，术后一周内深静脉 血栓的发病率较高。连续监控-二聚体水平可减少手术并 发症的发生。如果术后-二聚体水平持续升高，这就警告 有血栓形成等其他并发症。 对于高度可疑的深静脉血栓或肺栓塞得患者，需 进行动态连续监测DD 水平，对深静脉血栓的形成 、发生、发展进行监管，以及调整低分子量肝素（ LMWH）的用量。 （4）转移癌和白血病 播撒的肿瘤通过肿瘤生成促进凝血活酶系统，导致亚 临床DIC 状态。D 二聚体水平升高的报道见于：卵巢，肺， 前列腺，乳房和其他癌。Edwards 等证实了大肠癌与朮前凝 血/纤溶活性的升高相关。某些血液病如急性髓系白血病也 和DIC 相关。 D-D在恶性肿瘤中的意义： 恶性肿瘤患者大多伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-D 往往升高。 资料显示，乳腺癌患者的术前D-D水平发现，浸润癌 患者的D-D水平远远高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D- D水平与肿瘤是否累及腋窝淋巴结相关，D-D水平升高往往 预示有腋窝淋巴结转移；另外，D-D水平与乳腺癌的临床分 期高度相关。 （5）心脑血管疾病 心血管疾病，如急性心梗，不稳定心绞痛，由于心肌血管 的脂质斑块破裂后，激活血小板凝聚，形成血栓堵塞血管， 导致供应的心肌坏死。DD 的升高与动脉粥样硬化的发生和 严重程度有关，可作为急性心梗后复发的预测指标。 许多流行病研究表明，D 二聚体是一个重要的缺血性心脏 病的标志物。D 二聚体在缺血性心脏病和外周性心脏病增高 。研究发现D 二聚体水平的高低能区分急性冠脉综合症高危