麻疹风疹等出诊疾病306医院彭文鸿课件

出疹性疾病 （麻疹、风疹）的鉴别及处置 解放军306医院发热门诊 彭文鸿 麻 疹（Measles） n定义：由麻疹病毒引起的急 性出疹性呼吸道传染病。临 床特征：发热、流涕、结膜 炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全 身斑丘疹、疹退后糠麸样脱 屑并留有棕色色素沉着。 病原学 (etiology) nmeasles virus副粘病毒科麻疹病毒属 n单股负链RNA n6种结构蛋白： M、F、H、N、P和L蛋 白。 H：与细胞受体结合，具血凝功能 F：与病毒细胞融合和溶血特性有关 M：参与病毒释出 n15个基因型；一个血清型 n体外抵抗力弱 流行病学 (epidemiology) n传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天 n传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 n易感者和流行特征： 9y多见(90%) 普种疫苗后发病率和病死率； 流行周期性消失 发病年龄两端上升(8m; 15y)； 致病机制 (pathogenesis) 麻疹(measles) n临床特点为 n发热 n流涕 n眼结膜炎 n咳嗽 n粘膜疹 n皮疹 兔眼 金鱼眼 流涕 皮疹 咳嗽 病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 初次病毒血症（23d） 局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（35d） 第二次病毒血症（57d） 靶器官（皮肤、肺）繁殖各种症状（714d） （病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮 ） 特异性抗病毒免疫 病毒血症消退，脏器内病毒消除（1517d） 机体免疫反应（一） n特异性IgM：发热后23d 3060d n特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持 nSIgA：呼吸道粘膜可分泌 n细胞免疫 ：CD8+杀伤性T细胞 CD4+T细胞细胞因子 Th1Th2反应 n病后获终身免疫 机体免疫反应（二） n免疫抑制： 淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性 出疹开始，持续67周 n免疫抑制机制： IL-12表达下降Th1反应、Th2反应 n后果：结核病恶化 PPD假阴性 临床表现-典型麻疹（一） (clinical manifestations) n潜伏期：10-14天（21-28天） n前驱期：3天（2-4天） 发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑点(0.51mm)，周红晕 (Koplik spots ) 疹前1-2d疹后2-3d 颊粘膜相对于下磨牙处 金鱼眼 临床表现-典型麻疹（二） n出疹期： 3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下) 时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹间皮肤正常 全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音； 颈淋巴结肿大，脾轻肿大 临床表现-典型麻疹（三） n恢复期：出疹35天后 按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转 n总病程：10-14天 临床表现-其他类型麻疹（一） n轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症 n重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血 临床表现-其他类型麻疹（二） n无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑 n异型麻疹（疫苗后再感染缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高 并发症 (complications) n肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒） n喉炎：原发性/继发性（细菌） n营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏 n结核病恶化 n脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症; 病毒直接损伤/免疫性损伤 n亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）： 致死性慢性进行性脑退行性病变 亚急性硬化性全脑炎（SSPE） n发病率百万分之一 n5-15岁起病 n智力和情绪改变，学习成绩忽然落后 n阵挛性肌肉抽搐 n晚期共济失调、昏迷、去大脑强直 n多在1-3年内死亡 n机制：病毒M基因超突变病毒装配和 释放障碍病毒持续感染 诊 断 (diagnosis) n流行病学资料（接种史；接触史） n各期典型临床特征 前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑 出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点 恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着 n实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（ 特异性IgM或IgG4倍）、病毒分离、 病毒抗原和基因检测 预防 (prevention) n隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天 n切断传播途径：紫外线、通风；晒洗 n增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 被动免疫(丙球3d内防病， 6d内减轻症状） 治疗 (treatment) n护理、营养、水电解质平衡 n对症处理：切忌退热过猛 n中医药治疗 n并发症治疗 n抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用 风疹 概述 n风疹病毒属节肢介体病毒中的披盖病毒（ togavirus）群，为风疹的病原病毒。 n风疹是由风疹病毒引起的急性呼吸道传染 病，呈世界性分布，在我国归属于法定丙 类传染病 n由t.h.weller与f.a.neva（1962）及p.d.parkman 等（1962）自风疹患者的咽部洗涤液中分离 到的。 n风疹病毒是RNA病毒，是限于人类的病毒 。 概述 n发病以1-5岁儿童常见，成人也可发病。 n风疹的临床症状较轻，以发热、皮疹及耳 后、枕后淋巴结肿大为特征。皮疹一般三 天即退，故又称“三日麻疹”，且退后不留 色素沉着 n由于全身症状一般较轻，病程短，往往认 为本病无关紧要，但是近年来风疹暴发流 行中重症病例屡有报导。如果孕妇感染风 疹，将全严重损害胎儿 概述 n妊娠早期妇女感染了风疹，新生儿可出现 先天性风疹综合征，包括心脏畸形、失 明、听力障碍和智力发育不全等畸形，以 及发育迟缓、血小板减少性紫癜、肝脾肿 大、溶血性贫血、间质性肺感染等非畸形 表现。 n年长儿童及成人偶可出现关节受累及紫癜 。 流行病与形态学 n电镜下多呈球形，直径5070nm的核心， 风疹病毒的抗原结构相当稳定，现知只有 一种抗原型。 n风疹病毒可在胎盘或胎儿体内（以及出生 后数月甚至数年）生存增殖，产生长期， 多系统的慢性进行性感染。 n本病毒可在兔肾，乳田鼠肾、绿猴肾、兔 角膜等细胞培养中生长，能凝集鸡、鸽、 鹅和人“O”型红细胞。 流行病与形态学 n病毒在体外的生活力弱，对紫外线、乙 醚、氯化铯、去氧胆酸等均敏感。pH3.0 可将其灭活。本病毒不耐热，5630分钟， 371.5小时均可将其杀死，4保存不稳定 ，最好保存在-60-70可保持活力3个月 ，干燥冰冻下可保存9个月。 流行病与形态学 n传染源：病人是唯一的传染源，包括亚临 床型或隐型感染者，其实际数目比发病者 高，因此是易被忽略的重要传染源。传染 期在发病前57天和发病后35天，起病当 天和前一天传染性最强。病人口、鼻、咽 部分泌物以及血液、大小便等中均可分离 出病毒。 流行病与形态学 n传播途径：一般儿童与成人风疹主要由飞 沫经呼吸道传播，人与人之间密切接触也 可经接触传染。胎内被感染的新生儿，特 别咽部可排病毒数周、数月甚至1年以上， 因此通过污染的奶瓶、乳头、衣被尿布及 直接接触等感染缺乏抗体的医务、家庭成 员，或引起婴儿室中传播。胎儿被感染后 可引起流产、死产、早产或有多种先天畸 形的先天性风疹。 流行病与形态学 n易感人群：本病一般多见于儿童，广泛使 用疫苗后发病率降低，发病年龄提高。 n我国自80年代后期至今有多处地方流行。 n上海1993年春夏风疹暴发流行，发病率高达 451.57/10万其中1014岁最高，次之为59 岁。流行期中青年、成人和老人中发病也 不少见 流行病与形态学 n风疹较多见于冬春近年来春夏发病较多， 可在幼儿园、学校、军队中流行。80年代以 来日本、美国、印度、墨西哥、澳大利亚 等均有较大的流行。英国19781979年流行 高峰时孕妇流产也最多，对该次流行中分 娩的婴儿较长期随访，发现有些症状于生 后23年时才表现出来。 流行病与形态学 n6个月以下小儿因母体来的被动免疫故很少 患病。 n一次患病后大多有持久免疫。 发病机理 n患者感染风疹后，风疹病毒首先在上呼吸道粘膜及颈淋巴 结生长增殖，然后进入血循环引起病毒血症，播散至全身 淋巴组织引起淋巴结肿大，病毒直接损害血管内皮细胞发 生皮疹。目前多认为皮疹是由于风疹病毒引起的抗原抗体 复合物造成真皮上层的毛细血管炎症所致。本病病情比较 轻，病理发现不多，皮肤和淋巴结呈急性、慢性非特异性 炎症。风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿，非特异性血管 周围浸润、神经细胞变性及轻度脑膜反应，也可感染地数 十年后由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎。 n 先天性风疹的发病原理还不太清楚，已知孕妇感染风疹 后，风疹病毒可于病毒血症阶段随血流感染胎盘最后感染 胎儿。 发病机理 n胎盘绒毛膜被感染后有较持久的小血管和毛细血管壁广泛 受累的现象。母亲越在孕龄早期被感染风疹，胎儿被感染 的机会越多，孕龄第1个月时，10%30%，第3个月时5% 20%，第4个月时1%5%，以后仍可能有少数胎儿被感 染。由于胎儿、特别被风疹病毒感染后的胎儿更缺乏细胞 免疫功能及不产生干扰素等事实，因此使风疹病毒在体内 长期广泛存在，并随胎儿细胞分裂增生时病毒又侵入下一 代细胞，不断增殖传代，因此形成持续地、多器官的全身 感染，并由此产生多样的先天性缺陷症状，故称为先天性 风疹综合征（congenital rubella syndrome，CRS）。 发病机理 n最多见的症状有白内障、神经性耳聋、先天性心脏病、脑 膜脑炎、心肌坏死、间质肺炎、巨细胞肝炎、肾炎、尿道 下裂等。此类新生儿出生后持续排病毒数月甚至数年。也 有不少生未出现明显症状，但经血清学检查证明胎内时已 被风疹病毒感染。近年研究一再揭示先天性风疹患儿常有 进行性异常免疫反应。 临床表现 依感染方式的不同，可分为自然感染性风疹及先天风疹，其表现有不 同。 n自然感染风疹：常为隐性感染，皮疹可有，也可缺如，常见并发症为 关节痛、关节炎、脑炎及血小板减少性紫癜。 n先天性风疹综合征乃包括：心血管疾病（动脉导管未闭，室缺，肺 动脉狭窄）眼部缺陷（白内障，视网膜病，小眼症，青光眼）耳 聋生长迟缓血小板减少性紫癜肝脾肿大黄疸肝炎中枢神 经系统病变（精神运动迟缓，脑炎，小头，无菌性脑膜炎）骨疾患 （长骨疏松，骨畸形）生殖泌尿系统（隐睾，肾炎）。 临床表现 （一）获得性风疹（或自然感染的风疹） 潜伏期平均为18天（1421天）。 1.前驱期 较短暂，约12天，症状亦较轻微。低热或中度发热、头 痛、食欲减退、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结合膜充血 等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等。部分病 人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，但颊粘膜光滑，无充血及粘 膜斑。 一般来说，婴幼儿患者前驱期症状常较轻微，或无前驱期症状。而 年长儿及成人患者则较显著，并可持续56天。 临床表现 2 .出疹期 通常于发热12天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速 向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹。皮疹初 起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径23mm.面部、四肢远 端皮疹较稀疏，部分融合类似麻疹。躯干尤其背部皮疹密集，融合成 片，又类似猩红热。皮疹一般持续3天（14天）消退，亦有人称为“ 三日麻疹”。面部有疹为风疹之特征，少数病人出疹呈出血性，同时 全身伴出血倾向，出疹期掌伴低热，轻度上呼吸道炎，脾肿大及全身 浅表淋巴结肿大，其中尤以耳后、枕部、颈后淋巴结肿大最为明显， 肿大淋巴结轻度压痛，不融合，不化脓。有时交疹病人脾脏及淋巴结 肿大可在出疹前410天的淋巴结亦逐渐恢复，但完全恢复正常，常 需数周以后。皮疹消退后一般不会留色素沉着，亦不脱屑。仅少数重 症病人可有细小糠麸样脱屑，大块脱皮则极少见。 风疹 临床表现 无皮疹性风疹：风疹病人可以只有发热、上呼吸道炎、淋巴结肿痛，而不 出皮疹。也可以在感染风疹病毒后没有任何症状、体征，血清学检查 风疹抗体为阳性，即所谓隐性感染或亚临床型病人。在不同地区的流 行病调查中发现显性感染病人和无皮疹的或隐性感染病人的比例为16 9。 （二）先天性风疹综合征 胎儿被感染后，重者可导致死胎、流产、早产。轻着可导致胎儿发育迟 缓、出生体重、身长、头围、胸围等均比正常新生儿低，此差距一岁 时往往还不能纠正。此类患婴易有多种畸形，有谓新生儿先天畸形中 有5%以上是由于先天性风疹所致。先天畸形或疾病中常见者有白内 障、视网膜病、青光眼、虹膜睫状体炎、神经性耳聋、前庭损伤、中 耳炎、先天性心脏病、心肌坏死、高血压、间质肺炎、巨细胞肝炎、 肝脾、淋巴结肿大、肾小球硬化、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、 再生障碍性贫血、脑炎、脑膜炎、小头畸形、智力障碍等。 风疹检查 n(一)周围血象 白细胞总数减少，淋巴细胞增多， 并出现异形淋巴细胞及浆细胞。 n(二)快速诊断 近来采用直接免疫荧光法查咽拭涂 片剥脱细胞中风疹病毒抗原，其诊断价值尚需进 一步观察。 n(三)病毒分离 一般风疹病人取鼻咽部分泌物，先 天性风疹病人取尿、脑脊液、血液、骨髓等培养 于RK-13、Vero或SIRC等传代细胞，可分离出风疹 病毒，再用免疫荧光法鉴定。 n(四)血清抗体测定 临床诊断 n1.疑似病例 发热，12 日后出现红色斑丘疹，耳 后、颌下、颈部淋巴结肿大，或伴有关节痛。 n2.确诊病例 n 在23 周内与风疹患者有明显接触史。 n 在8 年内已接受过麻疹活疫苗接种。 n 末稍血象白细胞总数减少，淋巴细胞增多。 n 病原学或血清学检验获阳性结果。 n临床诊断：疑似病例加上确诊病例中或和 或项 风疹并发症 n(一)脑炎 少见，发病率为16000，主要见于小 儿。一般发生于出疹后17天 n(二)心肌炎 n(三)关节炎 主要见于成年人，特别是妇女患者 n(四)出血倾向 少见。由于血小板减少和毛细血管 通透性增高所致 n(五)其他可有肝、肾功能异常。 治疗 n(一)普通康复疗法 加强护理，室内空气保持新鲜，加强营 养隔离至出疹后5天 n(二)中医分型与中药治法 预防与护理 n1.发现风疹病儿，应立即隔离，隔离至出疹后5 天。 n2.风疹流行期间，不带易感儿童去公共场所，避 免与风疹患儿接触。保护孕妇，尤其妊娠初期2-3 个月内，避免接触风疹患儿。 n3.患儿卧床休息，避免直接吹风，防止受凉后复 感新邪，加重病情。发热期间，多饮水。饮食宜 清淡和容易消化，不吃煎炸与油腻之物。 n4.防止搔破皮肤，引起感染。 预防 n隔离传染源：出疹后5天 n主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行 性腮腺炎三联疫苗） n被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml 治疗 n对症治疗 n支持疗法 幼儿急疹 (exanthema subitum) n概要： 主要由人疱疹病毒6、7型经唾 液传播的婴幼儿出疹性热病，临床 特征：持续高热3-5天，热退疹 出。 临床表现 n好发年龄：3岁以内（6-18月） n潜伏期：515天，平均10天 n发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血 临床表现 n出疹期： 热退疹出， 斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢 1-2天消退， 无脱屑及色素沉着 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹 n并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜 实验室检查 nWBC: 1st day:WBC rising, N rising n 2nd day :WBC low, L rising n病毒分离 n血清学检查：特异性IgG（双份血清） n病毒抗原和基因检测 诊断 n年龄: 3yrs（6-18 m） n高热：3-5 days n一般情况良好 n热退疹出 治疗 n对症治疗 n抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7） n预后好 水痘 n概要：由水痘-带状疱疹病毒 (varicella-zoster，VZV) 经空气 传播、直接接触及胎盘传播初次感 染的传染病。临床特征是：皮肤黏 膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等 ，而全身症状轻微。 临床特点及诊断 n四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂 疹。高峰时：“四世同堂” n向心性分布，四肢末端少，头皮内可有 n重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、 出血性 n先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形 n新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后510d发生严重致死性出血性水痘，伴发 热并常累及肺和肝脏，病死率高达30% 并发症（免疫抑制者或新生儿 多见） n继发皮肤细菌感染 （5%） n脑炎：出疹后第26天/出疹前或病愈后 n肺炎：出疹后16天 n其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎 预防 n隔离病人至全部皮疹结痂 n易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触 n水痘减毒活疫苗(VZV Ok