胃食管反流性疾病（gerd）课件

胃食管反流性疾病（GERD） 诊治进展 涪陵中心医院消化内科 一、概述 n胃食管反流性疾病（GERD）指胃十二指肠内 容物反流入食管引起烧心、胸痛、反酸等症状 ，并可致食管炎及食道外组织损伤等并发症的 一种疾病。既往又称为反流性食管炎（RE）， 但严格说酸（碱）反流导致食管粘膜破损者才 称为反流性食管炎（RE）。消化内镜是RE的主 要诊断方法。非糜烂性食管炎（NERD）； GERD广义地包括了食道粘膜破损或无破损的 状态，因此可分为内镜阳性GERD和内镜阴性 GERD。 n在西方国家， GERD十分常见，认为它 是一种“普遍存在”的病症，人群患病率7 15。在美国，成人中约有44的 人至少每月可发生1次烧心感症状，14 的人至少每月可发生2次烧心感，约10 的美国成人患者发生GERD。在芬兰，对 1700名随机选择成人中进行问答表调查 表明烧心感的日、周、月流行率分别为5 、15与21。 n在我国，缺乏相关的流行病的统计资料 。1986年北京协和医院3000例调查表明 GERD占5.8；川医附一院19871997 年10年资料68530例中临床诊断为GERD 者4720例，占6.89，且1987年为5.96 ，而1996年达9.04，消化门诊中约 占10的比例；上海地区流行病学调查 结果GERD患病率5.77。足以看出此病 在国内并不罕见，且有增多趋势。 二、发病机理 n1、抗反流的防卫机制下降 n2、反流物对食管粘膜的损害 n3、食管对反流物清除能力削弱 n4、HP感染因素，无定论，争论大。 1、抗反流的防卫机制下降 n食管下括约肌（LES）、膈肌、膈食管韧带、 食管与胃之间的角度（His角）构成所谓的抗反 流屏障。其中以LES张力最重要，正常人平均 压为2.6Kpa，形成超过胃内压的高压带，足以 防止胃内容物反流进入食管；仅在吞咽后引起 食管一级蠕动时，LES才出现驰缓。GERD患者 LES功能障碍，张力低下，经常处于松弛状态 ，因此引起反复、持久且多量胃食管反流。一 部分患者LES基础压虽正常，但为适应一时性 腹内压增高而LES压相应上升不足或缺乏，也 会造成胃食管反流。 n另有多种原因引起的不适当LES松弛，如 饮烈酒、吸烟、冷餐、摄入脂肪或巧克 力、胃肠插管或食管贲门术后、腹水、 妊娠后期、肥胖体型、胃潴留，使用阿 托品等抗胆碱能药物或左旋多巴、溴隐 亭等多巴胺受体激动剂能降低LES张力， 诱发胃食管反流。 2、反流物对食管粘膜的损害 n胃酸与胃蛋白酶是反流物中损害食管粘 膜的主要成分。如有幽门括约肌功能障 碍，十二指肠内容物反流、胆酸、胰酶 亦可造成粘膜损害，又称碱性反流性食 管炎。 3、食管对反流物清除能力削弱 nLES暂时性松弛在正常情况下时有出现，可有 生理性反流现象。基于食管对反流物有清除能 力，包括反流立即引起的食管二级蠕动可有效 地清除反流物，唾液有冲刷作用及含碳酸氢盐 对反流物内酸有缓冲作用；坐位或立位有重力 作用，都可清除反流物，故不损伤食管粘膜。 但食管炎患者有食管蠕动减弱或食管分节收缩 ，反流物在食管内不能被完全清除，可加重原 有的食管炎，从而造成恶性循环。 三、临床表现 GERD的表现轻重不一。轻者只有烧心、 胸部不适、疼痛、咽部异物不适感及反酸、反 食等症状。可有不同程度食管炎症。重者可以 一边说话，一边反食，带有强烈的酸味，甚至 食管炎症的继发损害如溃疡、出血、狭窄、食 管瘢、憩室以及Barrett食管，即鳞状上皮被柱 状化生上皮取代，伴以不同程度炎症，由于发 生癌变的 比例较高，被视为癌前病变。 最有意义者是GERD可引起多种食管外病 变及相应的症状，如呼吸道痉挛致哮踹、咳嗽 ，反流伴感染致肺部感染，肺间质 n最有意义者是GERD可引起多种食管外病变及 相应的症状，如呼吸道痉挛致哮喘、咳嗽，反 流伴感染致肺部感染，肺间质纤维化等，尚可 致夜间呼吸暂停。咽部受刺激而有咽痛、咽炎 、声嘶、甚至息肉。咽部梗塞及异物感，尚可 有牙痛及牙的腐蚀；胸痛伴随有食管症候群对 心脏疾病等鉴别有重大意义。婴幼儿反流患者 易有呼吸道感染、缺铁性贫血及发育障碍等。 因此GERD的表现涉及五官科、口腔科、呼吸 科、心脏科及小儿科常见症状。 四、GERD的诊断及分级 n（一）、诊断要点 n（二）、客观检查方法 （一）、诊断要点 n1、明确的反流症状：烧心、反酸、胸痛 为常见；注意和贲门失迟缓症、功能性 消化不良、慢性胃炎鉴别。 n2、反流性食管炎表现，内镜有助于分级 ； n3、客观检查发现有反流的证据及食管炎 的表现、LES松弛的证据等； n4、诊断性治疗：用强有力的抑酸剂如奥 美拉唑1020mg/d，12周症状消失。 （二）、客观检查方法 n1、钡餐：显示食管、胃排空情况及LES张力； n2、内镜：有助于食管炎症判断及良恶辨别， 配合活检对诊断更有价值； n3、食管PH测定为诊断GERD的金标准。敏感性 达96，重要指标为24小时内PH4.5%；目前存在争论。 n4、食管测压：确定动力异常及其类型，预测 治疗效果； n5、滴酸试验。 反流性食管炎的内镜诊断及分级 分级级 内镜镜下表现现积积分 0 级正常（可有组织学表现） 0 级点状或条状发红、糜烂，无融合现象 1 级有条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性 2 级病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性或溃疡 3 五、GERD的治疗 n治疗的目标是缓解症状，愈合食管炎症 ，预防复发及防治并发症。主要措施包 括增强抗反流机制及消除反流物的作用 。 （一）、生活方式的改变 n包括抬高床头约1520cm，减少食量， 减少脂肪摄入，避免咖啡、巧克力、吸 烟、饮酒等，特别注意避免抑制食管及 胃肠运动的药物，诸如抗胆碱能药物、 钙通道阻滞剂、受体兴奋剂、硝酸盐类 药物及茶碱。 （二）、促动力药物 n胃复安因其有中枢性多巴胺受体阻滞作用，已 废弃不用。多潘立酮为周围性多巴胺受体拮抗 剂，可增加胃排空，对由此引起的GERD有意 义，但对食管下段运动改变、LES的张力影响 不大，常用10mg，口服，3/日。 n西沙比利因其选择性地作用于胆碱能神经元和 肌间神经丛运动神经元上5HT4受体，使之释 放乙酰胆碱，增加LES压力特别明显，并能增 加胃排空，减少反应，常用510mg，口服， 3/日。依托比利、瑞复琳等药物现在较常用。 （三）、粘膜保护剂 n硫糖铝为硫酸蔗糖的铝盐以水调成糊状 吞服，对保护食管粘膜最好，常用1g， 口服，34次/日；铋剂保护众所周知， 铝碳酸镁（威地美）能吸附胆汁，对 GERD有治疗作用，其具有独特的网状结 构，既可中和胃酸，又可在酸性环境下 结合胃内胆汁酸，当结合的胆汁酸进入 肠内碱性环境时又将胆汁释放而不影响 肠肝循环。 （四）、抑酸剂 n可以缓解症状及愈合食管炎症及溃疡。 H2受体阻滞剂沿用20余年。另常用奥美 拉唑及其质子泵抑制剂（PPI）。文献报 告68周治愈率达8596。 （五）、维持治疗 n中、重度病例适于长期用药维持，一般 应维持1年。对有并发症者更强调维持治 疗，以保证并发症控制后不再复发。解 放军总院杨云山主张“降台阶”疗法。 （六）、手术治疗 n对内科治疗36个月无效的顽固性GERD可 用外科治疗，如LES局部有明显机械性因 素使松弛不能恢复者、合并裂孔疝者， 可考虑胃底折叠手术。食管狭窄者可经 内镜进行扩张治疗。新近开展的内镜下 缝合术治疗GERD，是一种新的治疗方法 ，更是一种新的治疗理念。 总结 n总之，GERD表现多样，轻重不一，控制 症状较易，维持缓解困难。当今国际上 推荐的四期治疗方案，有其临床实用性 ，