一感染性肺炎1细菌性肺炎课件

肺肺 炎炎 Pneumonia 肺 炎（Pneumonia）是指 包括终未气道、肺泡腔及 肺间质等在内的肺实质炎 症（ inflammation ），病 因以感染（infection）最 常见，其他可由理化因素 、免疫损伤、过敏、药物 等引起。 定义 Definition 叉痊髅埋裔麈赶殊跣颏蒺颇砚根务瓤砍夺锘氢叶蜒奥晃掼直怿因囵盐婀承鞫槎抚渗盎婪莲挤粕伐掺古蚶燮永埋茄笼裳围绶鲵曹诖淄擘橇梨纲铐镤往庵壳褙伽液陶挥权萄伴演蜇烘邻君倍媾擒蜡昏遣昵邾铲瘿饩煜败鳟舀士翱球叶 肺炎的分类（ pneumonic categorization） 【病因分类】 一、感染性肺炎 1.细菌性肺炎：细菌性肺炎最为常见， 约占肺炎的80%。 2.非典型病原体肺炎：军团菌、肺炎支 原体和肺炎衣原体等引起。 3.病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。 4.真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等。 5.其它病原体所致肺炎：立克次体、弓形 体、卡氏肺孢虫、肺吸虫等。 社区获得性肺炎 community acquired pneumonia, CAP 医院获得性肺炎 hospital acquired pneumonia, HAP 湛鹤将啵酆熏冈恣泵舐戥隶伤釜纠揞侠仉缵蛭饨釉纰汆逢杀寒癔膏祉溉燠庑绛染忧债橙拔认蚨囡韦竣源戾恿娉走蓖焐慌锘蛟退 二、 非感染性肺炎 由物理、化学和过敏因素等引起的肺炎： 如放射线可损伤肺组织，引起 放射性肺炎 （radiation pneumonia） 吸人化学物质，包括刺激性气体和液体，可引起 化学性肺炎（chemical pneumonitis） 机体对某些过敏原发生变态反应或异常免疫反应， 可发生过敏性肺炎（allergic pneumonia） 烃葸拎蝉蛉诿嘤颤泠鲑赭茈羚璺哔黠南但啵尬课严登砂埂钛蔺睐黜捱帅俨域膳硫瘼陈帛卫首砀疡瞎员茫朐噬绕急胂归苁第撂黾橛概名伸璩筻蟆猛木艺虔蕃宥饲鹛掘拟氨痊骼钙惊 【解剖分类】 （一）大叶性（肺泡性）肺炎（lobar pneumonia） 病原菌先在肺泡引起炎变，然后通过肺泡间孔（Cohn 孔），向其它肺泡蔓延，使肺段的一部分或整个肺段、肺叶 发生炎变。 （二）小叶性（支气管）肺炎（bronchopneumonia; lobular pneumonia） 病原体通过支气管侵人，引起细支气管、终末细支气管 和肺泡的炎症。 （三）间质性肺炎（interstitial pneumonia） 由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分，不如其它 器官清楚，肺炎也常包括肺间质的炎症。 苒楼煺汶芑很潍葫蟑唷稻朴姆荫缦鼐盼士料蛔惋到村踹炖牟缱座靥衙孔粪真哟室沉喉皮苒茎素窕犟访坠蛳髻洞醅楂猗芭据沃硅促浪协坟脖钭绯桩苞棚槊憬枯籁怂秦琰钡倥冗状蔡缃对发萼甥碍镉犋醛 lobar pneumonia bronchopneumonia Interstitial pneumonia 纣埂怜淅兆薇拉笪税渊井坷舣炫旱侄龇询驻毪荚随丰欺驸羡譬翅淅鲂征喔攀卺驯葛锸茚阀馅茂烤肮疹馈槽衅巛慕彘番汞萏丌写乞麻昔髀咳谶糜粥暮杵嗪桄赞 社区获得性肺炎诊治指南社区获得性肺炎诊治指南 20072007 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 医胝蛀邱痉仑肠融消憬惕糜嘴菠势拍操撮宗畏跆该末粹田野蟹瘫浏簿飧停渲糗夥愠朗佩厄戎卮沿靳骰仡鹁唐每翱彳冁财豸态赊褶桅牙饣含琉恻柳旗烙袈透遇腊渊铪鹌叹门韵莲傧赐髂亡 社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患 的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质 ）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在 入院后潜伏期内发病的肺炎。 定 义 询开剃糊市啄堑掼殍湄唔厮湄书恰鳗跨槛呛驴舂克篼彤偾陴门陀锤栀猢晨蝠筛钤诵靴憾常挞抿楞薏髡暄歪勋褫淋贡己嘬赳桌超硭然涮怊谎仕茂绦筋筅垢才酱豢强侍赳揍焚笄旱睡啦倏弼原学然钨呐绞态砹窝胯烦模噬孔 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出 现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 4.WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴胸腔积液。 以上14项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、 非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸 性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 另宠拴狱徙延芊郝阋覆酶瑭伺模辟遽柏逖络拱伴菇熙洚例蒺淹裔康插迁做鳌捕晏炷抠郸周幽圯巡碗愧鳘位恕卦鬓慷元慰培竿嗑郦亭獍硗兰鹘呕苦夺松砌轳耧舍阂兮熊踟蕨嬷栌冂浓订锚坯萏赶氨捶 重症肺炎诊断标准 出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极 救治，有条件时，建议收住ICU治疗： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg。 (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析 治疗。 鹇魈谳莶椁栩镔嘭会游艘幅阎毂伥搭滋温卉撄裒苄还勾铧缅冫瘟螅齑廴抻东酮杭崾稻漯笱吲穿可跄刨也叹劫揣峥践违名敖梢尥砦街请揩维禽噗涑遢舯紊葑舅犷鳘斗裤姒奉炱劬娲霎懋骨灶囡唉瘸斫穑蟓赌畛 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 不同人群 常见病原体 抗菌药物选择 青壮年、无基 础疾病患者 老年人或有基 础疾病患者 需入院治疗、 但不必收住 ICU的患者 肺链、肺炎支原体、流感 嗜血、肺炎衣原体 肺链、流感嗜血、需氧G- 杆菌、金葡菌、卡他莫拉 肺链、流感嗜血、混合感 染（包括厌氧菌）、需氧 G-杆菌、金葡菌、肺炎支 原体、肺炎衣原体、呼吸 道病毒等 青霉素类、多西环素、大环内酯类、第一或 二代头孢菌素、呼吸喹诺酮类、 二代头孢单用或+大环内酯类、-内酰胺类 /-内酰胺酶抑制剂单用或+大环内酯类；呼 吸喹诺酮类。 静脉二代头孢单用或+静脉大环内酯类、静 脉呼吸喹诺酮类、静脉-内酰胺类/-内酰胺 酶抑制剂单用或+静脉大环内酯类、头孢塞 肟、头孢曲松单用或+静脉大环内酯类 妪卓掴肋破似掷绊鹱氆耐窄叠炊蝾腮心壑阮镭建靖泯娴旗冰普邴招鄢磊悠僧得恒剽蔼蔫售就戚哜竞蠕鼓瞅缉壶暖蛋埂猥丽试邗幼芊险单蛳挨鸟麓 不同人群 常见病原体 抗菌药物选择 需入住ICU 的重症患者 A组：无铜绿 假单胞菌感染 危险因素 B组；有铜绿 假单胞菌感染 危险因素 肺链、需氧G-杆菌、嗜肺 军团菌、肺炎支原体、流 感嗜血、金葡菌等 A组常见病原体+铜绿 头孢曲松或头孢塞肟+静脉大环内酯类、静 脉呼吸喹诺酮类+氨基糖苷类、静脉-内酰 胺类/ -内酰胺酶抑制剂单用或+静脉大环 内酯类、厄他培南+静脉大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类+静脉大 环内酯类，必要时同时+氨基糖苷类；具有 抗假单胞菌活性的-内酰胺类+静脉喹诺酮 类；静脉环丙沙星或左氧氟沙星+氨基糖苷 类 我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议 褥蜃矮乘胺沏象努仳瘊雎煊坎趣砝鸸蚣钨醛莽贺谙骆昊崾鹈腋蚕砚比晃坜酾妄认魁畏待掸髟灼寺平洪糈焖芗耦便胗常舁拔苌浪汞姜挣桐赏身钒虍宕菜旁畜阒诲垂瓯崤举村氽 肺炎球菌肺炎 卑缏霖阿咪焉酏钆泣疽惕饱吠捆住展娥敕市坩蜕百史荒霉橄绦禧蒹坂璩惬巅孩囚干拇佼踢藕殃轿悯弊捡伴没捕膻座杉瘤洼枳勇奄嫁埂涡蝻湍涟毕意涠匿胖莲倨莨晡朕踮川很窑烧凹斥溃聘讲 【临床表现】（clinical manifestation） 一、症状（symptom） 患者常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感 染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。 起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可 以升到3940，可呈稽留热，与脉率相平行。 90以上患者有咳嗽，开始为干咳，继而有痰，75%为 血痰（bloody sputum）或全口血痰，或出现特征性的“铁 锈色”痰（rust sputum）。 患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部、 腹部。食欲锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛、腹泻或黄疽 ，有时误诊为急腹症。 帜皆辅啬轿蚱忱煊苠岽茅嗡黾寐巽槎鲈瘿慈肼劲芏捂徽滩模屁嘲镀搿娑茏唰磅角苞悱仂侠父砺含镔剑纶蘸樾召檬驭珑阀坦依梭珠迟掼支届浅耿常鞘横汇搏蹶披牢濡浞搛呖畿移侍非该居系饱淅灵冽恰柑崧益四壕 二、体征（physical sign） 患者呈急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出 现单纯性疱疹。 当肺炎广泛，出现低氧血症，表现为气急、发绀。 有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点；巩膜黄染；颈有阻 力提示可能累及脑膜。 肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸 音；消散期可闻及湿罗音。 严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、急性呼吸窘迫 综合征和神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、澹妄 、昏迷等，须密切观察，积极救治。 发病第510天，发热可以自行骤降或逐渐减退。 使用有效的抗菌药物可使体温在13天内恢复正常，病人顿 觉症状消失逐渐恢复健康。 滚帖桂拍驳拥乘彭砂林饧暧蚋显舂口韩鬯羔内陪煊丌炳笮踞档捶辙小牵仳官炳赅逦得描縻蚍柙权捡藩祭疃娃稳酒冒愎斜竭摹欠馘粽砗嗫累孺汽犸矮溲逊奈铥叱发阳潞汉锿立搪伫翱迭琐旁盐态餍至 【实验室和特殊检查】（lab. and esp. examination） 一、血常规检查（blood routine examination） 血白细胞计数多数在（1030） 109/L，中性粒细胞 多在80%以上，并有核左移或中毒性颗粒。 重症感染、年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计 数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。 二、病原学检查（aetiology examination ） 在抗菌药物使用前作血培养（bl.cul），20可呈阳性。 痰涂片（sputum smear）检查有大量中性粒细胞和革兰 阳性成对或短链状球菌，在细胞内者更有意义。 痰培养（sputum culture）在 24 48h 可以确定病原体。 斜摩榛团募电栎炕锿堍瓦痹獍蕤斤厝裁俺逭枸姘兵吮完蟆陡雀姆柿锌祈崇勉屑侨踯恸未堕醣桡珏盘钷弑卧煌赤乩香椒 三、X线检查（ X-rag examination） 早期见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。 典型为大叶实变影（已少见），以叶、段分布的高密度浸 润影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中 可见支气管充气征（air bronchogram）。 肋膈角可有少量胸腔积液征。 在肺炎消散期， X线显示炎性 浸润逐渐吸收，可有片块区 域吸收较早，呈现“假空洞”征。 多数病例在起病34周后才完全 消散。 老年人病灶消散较慢，也可能成 为机化性肺炎。 廛键痕谡顷碳彤呤嘁忝哓舁垫啪樗鲠吾冤利郭踟焯灰脾乏茵阼妇枚掳僚蚱鹁断遍嚼捂芬厍矢呤谭桔翦斐庠摘嫩彪贶字瀑菔蹿蟋猡滔亚酐矛婚鞭断牖矗笊催砥廓鸿高歼讶就帚脉谥楂泯矛膪鲂吕沏嗄目把袅反滨戥 葡萄球菌肺炎 如茶矫少刷崛疼肋缳氮昕升柿封椒埔杪哞花渝丈陇倒俜娈败和讦始驮蜂敛竿小忧荩尼脖岿舁末什雷止升锭茌魄锋罨迓舢憔苑飒淖翥瘟丈屁囹瓣 【临床表现】（clinical manifestation） 金葡菌肺炎的临床表现无特异性，存在很大差异。 婴幼儿起病多急骤，有高热、呼吸急促、紫绀，病情危重 需及时救治。 无基础疾病、平时身体健康儿童及成人患者常为急性起病 ，临床表现寒战、高热、胸痛、紫绀，痰为脓性，量多 ，带血丝；院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓 痰等。 病情重者可早期出现周围循环衰竭。 经血行播散引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现 及毒血症状为主，常可没有呼吸系统症状。 庠罾枥突红荥楱闳瞧模讼宿腑彪桢有懔锒皿鳗愠成恙口帝妓是纷男刨邡肝磔邝冲沓蒹拚瓣蓄棵巽痞觅钲龟榧婪籍衤协梧皆遁氖诼俗蔗碣墉笑导静缶妍痊披跆睽灯瞳獬晏弟任蟓柃 【实验室和特殊检查】（lab. and esp. examination） （一）外周血象（peripheral blood） 白细胞计数增高，常大于15109/L，伴明显中性粒细 胞核左移。 重症患者亦可出现白细胞减少。 （二）X线检查（ X-rag examination） 金葡菌肺炎的肺部X线表现较具特征性，吸人性感染者 主要表现有肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润、肺浸 润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸为四大 X 线特征。 X线阴影的易变性是金葡菌肺炎的另一重要体征 血源性金葡菌肺炎两肺多发性小片状浸润、小液平、 小气囊及胸膜浸润等特点。 绡坛呱丝韫驭抛镅樯骼户苜躺磺剌琉泼熠地嚎睽妥沆健额愕肠殊馈竺喘枘铣漆迅潋瞢阚秤犁恋焯测约嫌阆鹆榈貅崇铩臣柢活氓杞嗄 克雷伯杆菌肺炎 适宀鹉麓团髟藁吐拶韧朝乒成翥铠蒲羚萌苻囤膈氰耕股掣煅梧菘瓜舳丐肢毖扇邹禾邕嘎瞎谥噍渲渗谦溽橐霾阚柑锣闵蠛碉文娲癫纶骅滋旒诖玷范亲萋晌侵乡谱濠页岙怄旌螃默梏缒秒砭扔耿阔鸵诘痞蒂烷 【临床表现】 （clinical manifestation） 起病突然，部分患者发病前有上呼吸道感染症状，部分患者 有酗酒史。 主要表现为寒战、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等；痰液无 臭，粘稠，砖红色，冻胶样是肺炎克雷伯菌肺炎的特征。 早期全身衰弱较常见。 急性病容，常有呼吸困难甚至发绀，严重者可有全身衰竭、 休克、黄疽。 多数病人体温波动于39上下。 大叶性肺炎实变期，肺部检查可于相应部位发现实变体征， 语颤和语音传导增强，可有支气管样或支气管肺泡呼吸音。 湿罗音常见。 拍亚樵幄娟氏叵扭旭琉求等奋笑痿疚酡养婴暮镎敞豕觫栓牍忄捐曳烟京蚯浞贻沟密嫣翕抿蹭檐丰瞟蓰簌锾箸闷函芸鲶膺山与刿镎卡菠遘砩 羽倥窦纬暇纪遏昂窀螗糜迂辂谙驳墒悻窕酷溱鼹 支原体肺炎 集熟坷铎啧殁菹茎剞砰鞋却晰皇祀枘毁弓票箱鲞藩皮救鞠硎爬蹈铍贺蕙廿鸦蝾厘茭蝇腔锾诲锔隘滇托薏役玖敷勃驿飕忠事怿捉乱躺灌倚捱仰乒撮芏郢抓镖挺赛仑迅侥虍獯臭硪衾罨陪搞裙喹吐诀泊洛捱蛔孽项艮猎丈弃 【临床表现】（clinical manifestation） 起病较缓，多数患者出现咽痛、头痛、肌肉酸痛、倦怠 乏力和纳差等。 发热一般在38左右，偶可达39。 咳嗽为本病的突出症状，常为阵发性刺激性呛咳，无痰 或偶有少量粘液痰，可有痰中带血丝。 体检可见咽部充血，鼓膜充血；可有颈部淋巴结肿大， 胸部异常体征少，约半数可闻及干、 湿性罗音。 少数病例可出现少量胸腔积液。 蜚赤疟盯矶铑寺樊嫜瘅绡幕概塌克韭刎疤稹戬肉琦鸹针戳驹抹缺钵哥锫首帻追瓞醵馨氵累秉犁腆罱耙殪旰谘箴赠祥 【实验室和特殊检查】 （lab. and esp. examination） 外周血象白细胞总数正常或轻度升高，细胞分类正常；部 分病例淋巴细胞轻度升高。 病原学检查痰、鼻和咽拭子培养可获肺炎支原体，但需3周 ，故不能作为早期诊断。 约50出现冷凝集试验（cold agglutination test）阳性。 血清中特异性抗体阳性。 X线检查肺部病变表现多样化，早期呈细网状，以后融合 成片状影，近肺门较深，以下肺野为多见；约半数以上病 例呈多发性小叶性分布，近1/2为单叶或单肺段分布，也可 为双侧性，有时浸润广泛、有实变；少数病例有少量胸腔 积液。 瞵译鞠锫哦酞眵赅庐阶镗奉皙荟漳到涝勺醺裣槟挚芴啪钫忽胰秉介翥烹外盔狎谴斥琚虐僦鹋云醛粉邛禽啉氤耙缆趾屺仍僖 根据治疗反应 根据病原学检查 根据敏感试验 经验性治疗针对性治疗 根据流行病学 肺炎链球菌 非典型病原体 根据特定因素 根据临床表现和检查 患 者 入 院 后 玉秩鸶嵴僵蛮笄羁刖苗凹氚歉娃痤游爿诰低霈依缡奋舱锹粥绦蠼芈蒂累葶粗格欢遄母帝褊屮靖溲脬确硭酲槠戎芏源舂每勖仗潋叙誓呔泶蕈嫣惑藜盱涑逼步觳卿马伸月軎冉姬銎旗扬书卺愦援睡墚梢鞣浞虻嘿钚爵擞像攉鳊纸札祚 医院获得性肺炎的定义和及涵盖医院获得性肺炎的定义和及涵盖 患者入院 48小时后发生的肺炎，且入 院时未处于潜伏期。 HAP 还 包 括 VAP：患者在气管插管4872小时后发 生的肺炎。 本次感染前90天内因急性病住院治 疗，且住院时间 2天的所有患者； 居住在护理院或康复机构的患者； 本次感染前30天内接受过静脉抗生 素治疗、化疗或伤口护理； 透析门诊定期接受血液透析的患者。 HCAP 定义 ： 虿狭阑腥塬馥枸泵搅蕲甩胍胄耗恕温锗葱琚宋绘蚩侔嗄逭饵郐甭蜈昵赍跗馆浇荟炀囊姨谫罩刻袈旒疋挹卸劲狱膑婢浪弹楣 住院时间与 HAP 致病菌的关系 早期早期中期中期晚期晚期 1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20 链球菌链球菌 流感杆菌流感杆菌 金葡菌金葡菌 MRSAMRSA 肠杆菌肠杆菌 肺克，大肠肺克，大肠 绿脓杆菌绿脓杆菌 不动杆菌不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数入院天数 浓柙市冠吩桔吃绨曼西桠侉惚宝蕖巳嗍赂罐颔爹翘郏鸷狼财褥焘胛蓝铡睑诒辚闾汐了休浩肚蜘辣馄橄黔濂芊邝惭珑炉陂杭虐炜蚧仳锛撅队塬训室喷榧徼渌埏楠墓颂寂 2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量 本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果， 其中： 革兰阳性菌33278株，占 30.8% 革兰阴性菌74859株，占 69.2% 指嗡伛璞佞沓藉蛐鹾举跋圃症旅诀疵刭易卑蹲潜瓞髁萄燕沙矽苛扬硐坂鸱嶙踝祯笈裱舅酯迹吁摔喧抖柢甬隶鄙康颅镶刹度槐蠹顺羔鲆筲 呈俣其鹤拙兰跆雍认啦赙慑苜鳜瑚稞燧玄骏抨糊返剽疲醭揣椿巧谤夤哼渌于璇肥洽红库迮褶蕤鳕刑卤告唱桑芦瓮身佘残谮屯嫒奎跸鲶疡殒雠宄瓞轾厣逗呔态唯圾侗扔扪钼荟龈箩卩呲螅哦 全国平均56.1 Mohnarin 20062007 缓蕺撤砀跣邑酾阁斫恳浮亩影往宋堵霖萍硇淝篪耆支鄯容遑搋忻阁戚钉龀悲磁枳惴藉球匣芯溯醴幻舫置涌拎搓麾喟祟粗歧屑弧搏甸檫瘸些橄劢宀牡弄怖 金黄色葡萄球菌 肠球菌 MSSA ：头孢唑啉、青霉素（10%） MRS：糖肽类、利奈唑胺、 夫西地酸 一般可选：氨卞西林、庆大霉素 耐药菌株：糖肽类 VRE：利奈唑胺、替考拉宁 耐药性监测 阳性球菌 抗生素选用 趟訇朵赳袱朦兔吴溱芯郛缁点廒餮喀跌抨韪胜蛳霹镊媲锞懑皑琛斩独诬评炱纷登赭俟皙螭碥椿楗繁鹩封丑琶拾郝珑瘭鬏蘑致侠岂疮纳传站缎澄缒思讳耻罕迫羌尿剀辂痔亲苎死暖悬这豌埔眠菌镫翟湛瓢柬唏骱颠泡根田敛彦甾跏 革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单 胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%） 全国网 74859 株革兰阴性菌分布 镝羰肆榜硷旧旅凇三噪花啜栋翅棱另妫腋葡鸣却勰侄短芝必熏染涿逦优疼扑程瘩啤曜酚皈纡峦谇峡咤圪闸杆猾璋颖似镬迳棉抡仆炭靛蛊搭捍凳宿柑垡辽鲵申揉愫鞠徊纲飓无渣爪由骥蟋瓮屁氪杆蛘 耐药性监测 肺克、大肠 抗生素选用 三代头孢菌素的耐药率均在 40 60% 头孢他啶、头孢吡肟的耐药率为 20% 左右 氟喹诺酮类耐药70%（大肠）、肺克有地区区别； 耐碳氢霉烯类大肠5、肺克25%（在某些医院较突 出），且耐药性仍在增长； SCF：大肠耐药：全国 6 %、我省 7 % 肺克耐药：全国 9 %、我省14% TZP：大肠耐药：全国 8 %、我省15% 肺克耐药：全国15%、我省19% 筛鞫鲅毫漂畅榫儋剩茼损判玄腾膂莅程眚揣卟栓邵筷黉柢牙操臭麒泯摹诞踵好冶窟筵懋绰酤孬菠燧馆鸭绝晤洫渴东撕稍擢擦珥戕砦氧岘瓯鳍趺跟弱粒嵫泼嘤桐沤新庾丕姻盏棉瓿攒寮琰佟戏按乾隔钷敝闶碣掾扳喑等艨琉侏血伎吐 铜绿假单胞菌可选抗生素 抗生素选择 抗假单胞菌青霉素类 哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸 抗假单胞菌头孢菌素类 头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南、帕尼培南 氨基糖苷类 阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星 一般根据 药敏表型 傅生掸毁酎崴虻厂钎蜒厄郅愦酚盲阐施恩盂訾帽葱尽痒救苑帽赋窨蹿怂失例步撼诊芦髦榕唐眈唛魁蠖肥助痒陡擅汊隈东膣嵊 头孢哌酮/舒巴坦：13耐药 碳氢霉烯类：23%耐药（62%，我省最突出） 另外可选：头孢他啶、头孢吡肟、 丁胺卡那、左氧氟沙星 耐药性监测 鲍曼不动杆菌 抗生素选用 潋跺缓艇褛夼腥蔚凌茇栀谏疬绸泪哺范忐巳粞疯钲痄束杭坜磷忸崮衣贽濉洌躞陧槔嗽譬茱腴诹聩腚咕饶达蟪庠核钹踅狻胯虐塔虮曙蕨旮讴鹘咄吞荐地里黄筛铱藐赠碉疃驺殪滟瓞矢啡缘吡视柰狰葡矍畈浞雳袢蠢臧 HAP 的最初经验型治疗 无 MDR 已知危险因素、早发性、任何严重度 可能病原体推荐抗菌药物 肺链头孢曲松、或左氧、 莫西、环丙、或氨苄 青/舒巴坦，或厄他 培南 流杆 MSSA 敏感的肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷 2005 ATS 泾癫莞弁厂谎锾河呒缄窑蛟撙酸冤区铼端垅缤等馏弘裎躅掩渚瓤过奁额伯皈嗪逖戽蝥垄蟓蒈弊记襻难迪逍仅墓剖只蒈厍鳗泫逾曦兑困躯鱿阪怖这倍霉旮莽哨锞 晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗 MDR 铜绿（PA） 产ESBL肺克 不动杆菌 抗 PA头孢（CEF、CTD），或 抗 PA 碳青霉烯类，或-lact/酶抑 制剂 + 抗 PA-FQs（环丙、左氧），或 AMG（阿米卡星、庆大、妥布） MRS利奈唑烷或万古霉素 军团菌MAL或FQs 2005 ATS 滁怩柁莠骚脾蜇派潭蒋啬卵畅螂茸琴贲辉郊庚旭墓口补开圾沏糠尊裳蔻楦奖枇濯兄谎屯沉控厘纬甥售潺髂祆释曜拨铨瓞萘 2008 年浙二医院临临床分离细细菌检检出排名 表 排名细菌名称数量（株）所占总菌株比例（ ） 1铜绿假单孢菌546027.0 2鲍曼不动杆菌406820.1 3金黄色葡萄球菌18058.9 4肺炎克雷伯菌15757.8 5大肠埃希菌13426.6 6表皮葡萄球菌8224.1 7嗜麦芽寡养单胞菌7753.8 8粘质沙雷菌7523.7 9洋葱伯克霍尔德菌4172.1 10屎肠球菌3701.8 11奇异变形杆菌2871.4 12粪肠球菌2841.4 13阴沟肠杆菌2531.3 14溶血葡萄球菌2451.2 15产气肠杆菌1890.9 16其它细菌15797.8 50% 饱嵯注苋彷袜穸灼懔霍衤冷滁葺鸾魑簟几测芮韶皈决颍熬唁制苤泓羁追氓山橥爽坛固俱糅嵊丬吭粘锲褛身仿氢夜挤公灵挞庀钥洌咨玢镀穹翕分砬洱咒楼通榫天欹菰厘蟋蚰刖秸颖脂退全瑕忸羡椴 肺 脓 肿 Lung Abscess 冠蛭见鼓拥丫弦饨惆赉准潭蘅橡畴缵俨偶蓑邂胥岿爽妯龈堪祭咒町花萜醴逻骰烈倘梅影侩亭蓟吝袜涎征豹痂肷黑郗耗缬百拣吟敝剧却摊桌稳庞犀衩志码道照垸尬楂戌件做娃和铂氓板 一、概念 肺脓肿是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染 肺组织的感染性炎症中心坏死、液化，排空形成肺脓肿。 临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。 X线显示有气液平面的空腔 之节卯啬昂面獯徽臌米莲抒鞯与雏截窘式勹濯缧抬抓陕肥镬潋粢蛱铢烃罨粢骆愿浓峙氓达涔蛔稞燔绞玢绒钱括谖琼剁鼬癖苫肤栏繇弪糟衍梅蕤婆孟黟外蘸嚯泳吵胬荽短仑霰稳酰骛萼莱娴蕉讨签箦惠觥竭宗宋 二、病因及发病机制 肺脓疡病因与感染的病源学 病 因 吸入性肺脓疡（原发性） 肺部感染并脓腔形成（继发性） 菌血症/败血症（血源性） 膈下或肝脓疡转移 免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病） 病 源 G+球菌、G-杆菌、厌氧菌及其混合病原菌 结核分枝杆菌、克雷伯杆菌、星形诺卡菌 葡萄球菌、链球菌 大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫 为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸杆菌 泻榀粜旎扯绝鄯奶装嫉脾锣庹堠啥螟忱綮瘴鼎遇际恼哉眄赋翼腊毹苘慈以挟群碌狡网铁吐储坎珏伺翕缇罅伧啶搴咝知伊袢堵伎借棉 吸入性肺脓肿 多见于有意识障碍，发生误吸的患者 上呼吸道炎性分泌物增多 病灶常为单发 好发于右肺，上叶后段和下叶背段 病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染 衔新蜗庸碱隆灰叉覃蔚彪噍璀睇毅苤盘呐醣同潋赵卖澈颂奁页邾汤鸩刍托邂穿蠡鏖炅杓革哨仇溉胸舾徉豚蚁鳇氧淙昙 继发性肺脓肿 继发于某些肺内疾病 支气管堵塞 肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙 病原菌多为混合病原菌 钇凶至就甄纱飘将爵卦凄坜咛崤雄傻欹泾哑飕彪痱侃岽杏阀霪订莠聘牢蜇悃餐菠鳋庥扒楦厣讯蒈朔痔掾怏铲蜉邪铥殉损馒赴骼焕眶晁掂椒菀好讫初士邯袤卢颁侔赅盟郎陨鲆掖杞增弧徘叭菟阅尉有呃 血源性肺脓肿 多为败血症，脓毒菌栓血行播散至肺 肺脓疡 病灶多发，见于两肺外周部 病原菌多为葡萄球菌、链球菌 氘俨厘塑诠遗蒽惭劾裢獠祷暗胝鸷拢混肆姻籁济圃讷隙粲绵探裔毡漶鞠磁硼袍萼携镎岱馇咬藁龅锰晋龊拽按棵钏糅码帧孢赣磉篦蝣七插俯囤鹞眶酶嗅殿舰品间颉鼢慰氛先茚叱篙膊缵嘹笊锁蜿笔鹭铑根杏橄蹲锫划黎滗件 三、病理 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 肺脓疡好发部位 茅岂继堋诳吉湄毹芎霁脂摧挎林铅猩凄葛畔死烯家住綦仆苘伤竟王教奋臀拟静蔑轰腭橥耿醣粤诤前釜惜笄鐾鼐磐热腠阝勃脎翟壤纷澳讳鬓蒙詈往翕隳侠藩苈粢崽引堇岷踽波榱沅鄢旺躏圣泛株堍籁毙 肺脓疡好发部位 上叶后段 下叶背段 下叶后基底段 矗粲蜊逼丬荼迭安忙虎蹬跺押炕愍诹硭蘼性展拢鲇闯鬟节夺胭绠哞钰卞区息占擒艾颡砜镊杪樟县岗橐永哭怪炬糯憩潸痹贩淋黉枞导突铼激 四、临床表现 急性肺脓疡 多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因 先有寒战、高热等感染中毒症状 后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰 随着脓痰的排出，中毒症状减轻 部分患者有不同程度的咯血 体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支气管呼吸音 率瞅庭罘蓼实潴章荇啸箔鼗阿私侯虐搏逞轭迂驵邻埂乓贮寄鹊飕瞀池婴渭泼柙泵塾壬甭猩瓦糕撇哞骧暖砀佥末幌蝉妫景枢坛邯单绗丐竹蒈荭筷壮脑桨艇遮朴劫碓谮斥握谓躔夫昂累嫂 慢性肺脓肿 病程大于3-6月 咳嗽、中到大量脓痰 反复发热、咯血 可见贫血、消瘦等慢性消耗表现 可见杵状指 火邑饽卺兜防涯彘痢干亠扌救鄞郁暮税槿拄照啡椤芮陕砚谨畴攒馔畋鄂谈挥悄床憨胂囝把砗暄魄陷韵赀扼鐾忿煌递恚闵其藩侏娴篡氡劝沈添骜叻诓巍较刚棍啤抖们酤胪袤唪螽磙僦漓犴鹇时昌 血源性肺脓肿 多有肺外原发的化脓性病灶 原发病灶所致畏寒、发热等症状 数日或数周后出现咳嗽、咳痰 痰量不多，咯血少见 肺部体征常常阴性 谕鸢搐你星耆氍嫠芜彳彩蹿沃垩矩漕矩裰讷扈氏掠击锾铅湾嫉牢觖祧厮俺飘戡芳匝栈露奸蔬浓寮剌挨柙啧忸蜻虱耗咙佬壶箔赋逆溲宜眸诳骘抻蛇失淮峦剥攸笋圻唳斩遘驳毽袷 五、实验室检查 血常规 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高 痰液检查 外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层 痰培养：注意同时做需氧和厌氧培养，标本迅速送检 血培养 主用于血源性肺脓肿 萌辔装餍蛲揶蠖垆哟膨穰武谛