病例分享负压性肺水肿课件

全麻术后负压性肺水肿 萍乡市人民医院麻醉科 梁小虎 病例分享 患儿，男，3岁11个月，14KG，以反复发热、咽痛、 鼻阻、张口呼吸、打鼾半年+，于2016年10月18日入 院，入院诊断为“慢性扁桃体炎，腺样体肥大”。 患者一般情况尚可 ASA分级？ 专科情况：患儿双侧扁桃体II度肥大 术前胸片：双侧肺纹理稍粗 血、电解质、肝肾均无异常。 专科情况 扁桃体分级 临床表现 1.耳部症状：由于扁桃体肥大及鼻咽部炎性分泌物积聚，使咽鼓管咽口受阻 ，可并发非化脓性或化脓性中耳炎，导致听力减退和耳鸣、耳闷。 2.鼻部症状：扁桃体肥大常并发鼻炎、鼻窦炎。患儿有鼻塞、流涕、张口呼 吸、流涎、讲话时带闭塞性鼻音、睡眠打鼾等症状。 3.呼吸道感染症状：由于炎症不行，分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起咽喉、 气管及支气管炎，故病人可出现咽部不适、声音改变、咳嗽吐痰、气喘、低 热等症状。 4.“腺样体面容”： 由于长期张口呼吸，影响孩子面骨发育，上颌骨狭长，硬 腭高拱变窄。牙齿外突，牙列不整，咬不良，下颌下垂，唇厚，上唇上翘， 下唇悬挂，外眦下拉，鼻唇沟浅平。加有精神萎靡，面部表情呆板、愚钝， 即成所谓“腺样体面容”。 麻醉经过 11月14日在插管全麻下行双侧扁桃体、腺样体切除术。 入室前患儿不合作，哭闹，给予咪达唑仑1MG静注，安静 后入室。 静脉给予长托宁0.2mg、地米5mg 氧流量8L/min 静脉给予咪达1mg、地佐辛2mg、顺阿3mg、丙泊酚40mg 、芬太尼50ug、右美8g诱导插管。 进修医生一手托面罩一手捏皮囊气道阻力太大控制呼吸无 法完成，改双手托面罩效果仍然不佳，上级医生双手托面 罩稍有好转。 插管顺利、双肺呼吸音清、对称。 麻醉维持 术中3%七氟烷维持麻醉 术中生命体征平稳，血氧99%，心率 110120 手术顺利，手术时间约1小时，术中输液 150ml。 术毕前10分钟停七氟烷吸入 术毕拨管 术毕自主呼吸恢复，新阿合剂1/3量静注，自主呼吸为25 次/分、呼末二氧化碳为52，潮气量7080ml，患儿未醒 ，带管送PACU接呼吸机自主呼吸模式。 PACU：血氧维持在99%，呼吸匀称，潮气量大于100ml。 术后两小时患儿未醒，呼吸匀称有力，停止吸氧5min 血 氧为95%，计划拨除气管导管。 拨管后血氧降至45%，托面罩给氧，血氧85%。出现三凹 征，呼吸费力，胸廓起伏明显。 处理 托面罩辅助通气，血氧上升至88%。 5分钟后，患儿三凹征无改善，拟再次气管插管， 患儿有抵抗，并咳出一次红色分泌物。 继续面罩辅助通气10分钟，血氧无明显好转。 听诊双肺布满湿罗音。 处理（续） 插尿管静脉给予速尿5+5mg、甲强龙20mg、西地兰 0.1mg。 面罩辅助通气，口鼻无分泌物涌出。 潮气量140ml、呼吸频率26、血氧90% 观察30分钟，双肺听诊湿罗音明显减少，血氧95%， 心率110次。尿量100ml。 继续观察30分钟，患儿生命体征平稳，血氧98%。 在PACU前后观察3小时，患儿清醒，患儿生命体征稳 定，回病房。此后患儿恢复良好。 考虑“负压性肺水肿” 负压性肺水肿 l定义 l诱因 l病理 l临床表现 l鉴别诊断 l预防 l治疗 负压性肺水肿（NPPE）的定义 NPPE又称为梗阻后肺水肿(POPE)或喉痉挛引发的肺水 肿(LIPE) 因急性上呼吸道梗阻、用力吸气所产生的胸腔内或 和跨肺负压的绝对值增大导致肺泡一毛细血管损伤而 引发的非心源性肺水肿。 最常见的原因是全身麻醉拔管后喉痉挛所引起的上呼 吸道梗阻，占到近50，所以不少人认为NPPE是一种 麻醉并发症，应引起麻醉科医师的高度重视。 处理不当死亡率可达40% 负压性肺水肿产生的诱因 NPPE的产生最常见于全身麻醉拔管后喉痉挛全麻拔管后喉 痉挛的发生率为8.71000 小儿在麻醉诱导时因呃逆也可产生NPPE 喉罩的使用不当或病人咬住喉罩引起NPPE也时有报道，特 别是在使用喉罩时因体位变化可使喉罩移位引起上呼吸道 梗阻。一旦发生应立即进行气管插管。 间歇性打鼾、甲状腺手术后、扁桃腺摘除术也可引起NPPE 。 其他：会厌炎、甲状腺肿、异物误吸、甲状腺机能减退、 困难插管、喉内异物卡塞、气管内浓缩的分泌物、上呼吸 道肿瘤、阻塞睡眠呼吸暂停、肥胖、口咽部手术 病理基础 气道梗阻引起的缺氧，和用力吸气所造成的胸腔内负 压增加是造成NPPE的重要原因，由此而导致的肺血流 动力学的改变及全身应激下，肾上腺机能的亢进最终 出现NPPE。 一，胸腔内负压增加，右心回流增加，加重了肺瘀血， 致肺血管压力增加，血管通透性增加，促使了间质性 肺水肿的形成。 二，缺氧导致的全身应激的增加，体循环血管收缩，左 室后负荷增加，射血分数减少，加重了体循环向肺循 环的转移，促使和加重了上述现象的发生。 负压性肺水肿的临床表现 气道梗阻后，NPPE的发生率小儿（12%）较成人略高 ，小儿越小发生率越高 且轻重表现不一，特点是发病快，病程短，自限性和 预后较好，从气道梗阻至NPPE出现，成人约2538分 钟，小儿为3366分钟，最快可在几秒内出现，最慢 则在梗阻解除后4小时后发生。 主要表现为在气道梗阻解除中或后从气管内涌出粉红 色泡沫痰，双肺可听及湿性罗音。 鉴别诊断 吸入性肺炎性肺水肿 心源性肺水肿 过敏性休克 输液过量所至肺水肿 神经源性肺水肿 急性肺挫伤性肺水肿 负压性肺水肿的预防 重视对急性上呼吸道梗阻（AUAO）的处理 和预防，如插管后放置牙垫，防止患者咬 住气管导管和喉罩。 争分夺秒，尽快解除梗阻，避免胸腔负压 的急剧增高，如用少量司可林解除喉痉挛 等， 负压性肺水肿的治疗。 NPPE患者85%以上的患者需行气管插管，50%的患 者需行PEEP或CPAP，可减少右心静脉回流和肺循 环血量，从而缓解肺水肿症状 充分镇静。减少患者烦燥，直至肺水肿症状减轻 或消失。 酌情选用利尿剂和强心剂。 如处理得当，