肾内科实用实验室检查课件

肾 科 常 见 实 验 室 检 查 肾脏疾病的实验室检查 v尿液检查 常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学） v肾功能检查 肾小球滤过功能、肾小管功能检查、肾血流量测定 v肾脏活体组织病理检查 v肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统 前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇 实验室检查的临床意义 结果是否正常？ 有何临床意义？ 为何选择此检查？ 还需做哪些检查？ 可能的影响因素？ 敏感性和特异性如何？ 实验室检查的临床意义 v诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断 v指导治疗 v评估预后 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 肾单位结构及功能 肾单位结构及功能 肾单位结构及功能 肾单位结构及功能 肾单位结构及功能 一、尿液检查 v一般性状检测 v化学检查 v尿沉渣镜检 标本采集 v注意事项 容器干燥清洁一次使用 避免分泌物污染 月经期尽量不检查 无干扰结果的其他物体混入 标记好姓名、科室等 尿液至少10ml 做细菌培养时应无菌下用无菌容器收 集 标本采集 v晨尿：最好以清晨的首次尿为好，可获得 较多信息，如蛋白、细胞和管型等 v随机尿：门诊和急诊病人的随机检测，餐 后2小时留尿，对病理性糖尿、蛋白尿检 测较敏感 v24小时尿：防腐、准确计时、计量、混匀 、取50ml送检 v清洁中段尿：消毒外阴和尿道口，用于尿 细菌培养 一般性状检测 v 尿量 v 外观 v 气味 v pH值 v 比重 尿 量 v 尿量：15002500/24h； v 少尿：2500ml/24h 尿 量 影响尿量因素 肾小球滤过率 肾小管重吸收与稀释 血液中的激素水平 气温、饮水量 药物 尿 量 v尿量增多 暂时性生理性 水摄入过多、习惯性多饮、精神紧张 输液、应用利尿剂和脱水剂 内分泌疾病 糖尿病、尿崩症 肾脏病 慢性肾炎和肾盂肾炎晚期 急性肾衰竭多尿期、肾移植术后 尿 量 v少尿、无尿 生理性 出汗过多 体液不足 病理性 尿 量 v病理性少尿和无尿的原因 肾前性 脱水、大出血、休克、心衰等有效血容量不足致肾缺血 重症肝病、浮肿、严重创伤、感染等应激时 肾性 各种肾脏实质性病变所致 如急性肾衰竭肾小球滤过率降低、慢性肾衰竭、急性排斥反应 肾后性 尿路梗阻 排尿功能阻碍 外 观 v正常：淡黄，清亮，透明 v生理性浑浊 尿酸盐（淡红色）沉淀 磷酸盐、碳酸盐（白色）沉淀 外 观 v病理性 血尿 肉眼血尿： 含血1ml/L尿 镜下血尿： 3个/HP 多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、TB、外伤、血液病、肾炎等 血红蛋白尿和肌红蛋白尿 浓茶或酱油样 血管内溶血、挤压综合征、缺血性肌坏死、剧烈运动后 胆红素尿深黄色，黄疸 脓尿白色混浊，泌尿系统感染 乳糜尿和脂肪尿乳白色 气 味 v病理性： 氨味 慢性膀胱炎、慢性尿潴流 粪臭味 大肠杆菌的尿路感染 苹果酸味 糖尿病酮症酸中毒 蒜臭味有机磷中毒 鼠臭味苯丙酮尿症 比 重 v正常：1.0151.025 v比重增高 肾前性少尿、糖尿病、高热、脱水、心 衰、急性肾炎、肾病综合症 v比重降低 大量饮水、慢性肾炎、慢性肾衰竭、肾 小管-间质病、尿崩症 尿酸碱反应 vpH 4.58.0 v酸性尿 酸中毒、痛风、高热、白血病、糖尿病酮症酸中毒 、VitC、氯化铵 碱性尿 碱中毒、肾小管酸中毒、变形杆菌尿路感染、尿潴 留、利尿剂 v药物 氯化铵 碳酸氢钠 化学检查 v尿蛋白 v尿糖 v酮体 v尿胆红素与尿胆原 尿蛋白 v正常：阴性（0150mg/24h） v蛋白尿 定性 定量 尿蛋白发生机制 v毛细血管壁破裂或电荷屏障改变 选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿 v肾小管功能受损，重吸收障碍 v血中蛋白异常增多 vTamm-Horsfall糖蛋白增加 尿蛋白的临床意义 v生理性蛋白尿 功能性 剧烈运动、妊娠、寒冷、高热、精神紧张、交感神经 兴奋导致肾小球毛细血管壁通透性增加（1g/24h 各种原发性和继发性肾小球病、肾循环障碍 v肾小管性蛋白尿 2、2微球蛋白为主 肾糖阈（血糖8.88mmol/L或 160mg/dl） 肾性糖尿：血糖正常但肾糖阈 v假性糖尿 还原剂：VitC、尿酸、葡萄糖醛酸、INH、 阿司匹林等 糖尿的临床意义 v血糖增高性糖尿 糖尿病，最常见 内分泌疾病（继发性高血糖性糖尿） 甲亢 肢端肥大症 嗜铬细胞瘤 Cushing综合征 类固醇性糖尿病 肝硬化、胰腺炎、胰腺癌等 糖尿的临床意义 v肾性糖尿（血糖正常性糖尿） 慢性肾炎 肾综伴肾小管损伤 间质性肾炎 家族性糖尿 妊娠性糖尿：肾糖阈下降 糖尿的临床意义 v其他糖尿 生理性糖尿 饮食性糖尿：摄入过多 静脉注射大量葡萄糖 精神性糖尿：过度紧张、激动 应急性糖尿：颅脑外伤、脑出血 其它糖尿乳糖、果糖、半乳糖等 肝硬化、哺乳期妇女 遗传性半乳糖或果糖尿、戊糖尿 尿酮体（KET） v羟丁酸、乙酰乙酸、丙酮组成 v糖分解代谢不足而脂肪分解活跃但氧化不全形成 v阳性 糖尿病酮尿，常伴酮症酸中毒、高血糖；双胍类药物 非糖尿病酮尿 发热、剧烈运动、严重呕吐、饥饿、禁食、妊娠剧吐、应激、过量饮酒、 过分节食、肝硬化、酒精性肝炎 v假阳性 VitC 头孢菌素 盐酸偶氮吡啶 尿隐血（ERY或BLD） v阳性：13/HP红细胞或肌红蛋白 v假阳性 强氧化剂 显微镜检查 v细胞 红细胞 白细胞 上皮细胞 v管型、结晶体 v玻片法 +：510个/HP +：1015个/HP +：1520个/HP +：2025个/HP 尿红细胞（RBC） v离心尿： 03个/HP，05个/l v镜下血尿 RBC3个/HP v肉眼血尿 1L尿中含血1ml v新鲜尿红细胞形态可用于鉴别 尿红细胞（RBC） v肾小球源性血尿 多形性红细胞80% 各种原发性和继发性肾小球肾炎 v非肾小球源性血尿 多形性红细胞管型体积的1/3 红细胞管型 急进性肾炎、肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾移 植术后急性排斥反应、LN 白细胞管型 肾盂肾炎、间质性肾炎、LN 肾小管上皮细胞管型 ATN、急性肾炎、慢性肾炎、 急进性肾炎、肾移植急 性排斥反应、子痫、间质性肾炎 混合管型 各种肾小球病 管 型 v颗粒管型 粗颗粒管型 慢性肾炎、肾盂肾炎、肾小管损伤 细颗粒管型 慢性肾炎、急性肾炎后期 v脂肪管型 类脂性肾病、肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性肾病 、肾小管损伤性疾病 管 型 v腊样管型 严重的肾小管变性坏死 慢性肾炎晚期、慢肾衰、肾淀粉样 变 预后不良 v肾衰竭管型 即宽幅管型 慢性肾衰竭少尿期，预后不良 管 型 v色素管型 肌红蛋白尿、血红蛋白尿 v细菌管型 感染性疾病 v结晶管型 v类似管型 粘液丝 类圆柱体 结 晶 体 v结晶增多伴红细胞增多 尿路结石 v碱性尿中 磷酸钙、碳酸钙、尿酸钙结晶 v酸性尿中 尿酸、草酸钙、胆红素、亮氨酸、酪氨酸、磺胺、 胱氨酸、胆固醇结晶等 v磺胺结晶：应用磺胺药物 v亮氨酸、酪氨酸结晶：严重肝实质损伤 v胱氨酸结晶：氨基酸代谢障碍 二、尿液常用特殊检查 v尿红细胞形态检查 v尿蛋白电泳 v尿补体C3和免疫球蛋 白 v尿微量清蛋白 v尿清蛋白、肌酐比值 v尿2-微球蛋白 v尿1-微球蛋白 v尿FDP v尿酶 v尿蛋白其它成分 v尿电解质 v乳糜尿 尿红细胞位相 v意义：鉴别小球性与非小球性血尿 v参考值： 畸形红细胞个数 畸形红细胞比值 G细胞比值 尿蛋白电泳 v小分子蛋白尿 1万5万道尔 以肾小管损害为主 急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期 、重金属或药物肾损害 v中分子蛋白尿 5万10万道尔顿 肾小球电荷屏障损害 各种原发性或继发性肾炎、肾综 尿蛋白电泳 v大分子蛋白尿 10万100万道尔顿 肾小球分子屏障损害 v混合性白尿 尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿 表示肾小球和肾小管都有损害，提示病变较严重， 整个肾单位受损 常见于有慢性肾功能不全、慢性肾炎晚期、严重的 间质性肾炎累及肾小球的病人 尿微量白蛋白 v正常尿白蛋白排出率（UAE）： 530mg/24h v微量白蛋白尿 20200g/min 30300mg/24h v早期糖尿病肾病 v肾小球病、LN、肾小管间质疾病 v高血压、肥胖、吸烟、剧烈运动 、饮酒、高脂血症 尿溶菌酶： 正常尿中9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6 慢性肾脏病分期 我国CRF分期标标准 K/DOQI 对对CKD的分期 GFR（ml/ min）分期描述 GFR（ ml/ min/173m2）分期描述 期 90 肾损伤肾损伤 GFR正常或增加 50-80 代偿偿期 期 6090 肾损伤肾损伤 GFR轻轻度下降 20-50 失代偿偿期 期 3059 GFR中度下降 10-20 肾肾衰竭期 期 1529 GFR重度下降 2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐1.020 比重最高最低0.009 临床意义： v 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 v 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿： 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性 肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 比重间距越小，浓缩功能越差 远端肾小管-昼夜尿比重试验 尿渗透压（Uosm）测定 原理： 尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的 影响。 方法： 晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清 分别测定尿、血渗透压 （少尿时：一次性尿渗透压） 结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血（3-4.5） : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：5001.016110:1 肾肾性 40 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L v临床意义： 尿酸化功能异常: 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素 肾小管功能尿酸化功能测定 酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌H+NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15% 提示近端小管性酸中毒 尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 100 肾小管功能检查肾小管性酸中毒 类型 病理生理