胰腺癌临床治疗规范课件

胰腺癌临床治疗规范 李玉升 中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology v.1.2005 ESMO Minimun Clinical Recommendations 2005 UICC Manual of Clinical Oncology 8th Edition AJCC Cancer Staging Manual 2005 ASCO Proceeding 2005 Annals of Oncology 2005 AJCC Cancer Staging Manual 2005 胰十二指肠切除术标本理想的组织学检查应包括 至少10枚淋巴结； 远处转移通常发生于肝脏、腹腔和肺，其他部位 转移不常见； 可切除胰腺癌区域淋巴结转移、组织学低分化、 原发肿瘤体积大与生存期缩短有关。最相关的预 后因素是切除不完全。与接受化放疗未行手术的 患者相比，切除不彻底，导致腹膜后边缘肉眼阳 性，不能改善存活。 ESMO 胰腺癌基本临床推荐 ：2005 不同期别 胰腺癌 5年生存率 - 0期 Tis N0M0 I期 T1-2N0M0 5%-35% II期 T3N0M0 2%-15% III期 T1-3N1M0 2%-15% IVA期 T4N0-1M 1%-5% IVB期 T1-4N0-1M1 100分钟，第1 天，L-OHP 100mg/m2 2小时，第2天，双周重 复）； GEM+CPT-11（G 1000mg/m2 iv 30分钟第1第8 天，CPT-11 100mg/m2 90分钟， 第1第8天，每3周重复） GEM+Capecitabine; GEM+C-225; GEM+Avastin 可用于III期试验。 胰腺癌治疗化疗原则-3 二线化疗 1.既往未用过健择者可选健择； 2.其他如Xeloda ( 1000mg/m2 bid d114 / 3周），或 5-FU CIV(200250mg/m2/d) 也可试用。 1. NCCN 胰腺癌治疗指南:总则 2. NCCN 胰腺癌治疗指南：外科治疗原则 3. NCCN 胰腺癌治疗指南：放射治疗原则 4. NCCN 胰腺癌治疗指南：化学治疗原则 5. NCCN 胰腺癌治疗指南：晚期胰腺癌的化学治疗原则 6. NCCN 胰腺癌治疗指南：健择在胰腺癌中的应用 7. 含健择2药方案治疗晚期胰腺癌 8. 晚期胰腺癌的分子靶向治疗 9. 胰腺癌的辅助治疗 晚期胰腺癌的解救治疗 解救治疗通常为最佳支持治疗（BSC）和化疗； 最佳支持治疗的具体实施视病情而定：出现梗阻 可放置支架、激光手术、光动力学治疗、放疗 等；需要营养支持可经皮胃造瘘放置胃管；疼痛 可给与放疗联合药物止痛治疗；肿瘤活动性出血 可手术或放射治疗等，总之，需要多学科参与； 功能状态较好（KPS 60分或 ECOG 02）者可 选择参加临床试验、化疗或最佳支持治疗；对功 能状态较差者，应单药健择或仅给予最佳支持治 疗。 晚期胰腺癌的化疗 晚期胰腺癌的治疗是姑息性及改善存活； 化疗疗效有限，仅见于PS 0-2 者；一般情 况差者应用健择也可能有益； 治疗前应与患者及家属充分交流； 晚期患者的状况可能在短时间内恶化：出血 、血栓、疼痛进展、胆管阻塞、胆囊炎及肿 瘤明显进展（上消化道梗阻、癌性腹膜炎等 ），这些情况与化疗无明显相关。 Chemotherapy or BSC （OS） FCMV: 5-FU, Mito, Cyc, Vcr + 5-FU Quality of Life with Chemotherapy Glimelius et al. Ann Oncol 1996 MPL PaCa 4.1 GEM耐药晚期胰腺癌预后分析 75例GEM耐药的晚期胰腺癌，MST 2.0 月。经多变量分析，7个因素与存活时间较 长有关：HB8.0mg/dl, PLT10万，总胆 红素3.0, CRP0.05 0.05 0.012 NS GP vs G 治疗转移性胰腺癌:II期临床试验 ASCO 2004 研究结果 结论：健择顺铂与健择单药疗效相当，但毒副反应较重 GEMOX vs Gemzar 治疗不可切除的胰腺癌 GERCOR /GISCAD Intergroup III期临床最终结果 ASCO 2004 随 机 分 组 Gemzar 1000 mg/m2 , day1 （输注:10 mg/m2 /min） Oxaliplatin 100 mg/m2 ,day2 Every 2 wks(157人) 326pts 初治 局部晚期/转移 End Points OS PFS RR CBR QoL Tolerability Gemzar 1000 mg/m2 30 mn infusion weekly7, D1,8,15 Every 4 wks (156人) 分层: center, performance status (0/1 vs 2), LA vs M. GEMOX vs Gemzar 治疗不可切除的胰腺癌 GERCOR /GISCAD Intergroup 326例 III期临床最终结果 最终结果： - GEM组 GEMOX组 P值 - MST(月) 7.1 9.0 0.13 HR1.2095%CI0.951.54 MST (局部晚期) 10.3 10.3 NS MST (转移) 6.7 8.5 0.17 HR1.2195%CI0.91.63 - 结论：GEMOX能显著提高缓解率，临床受益率，PFS, 但未能提高生存率。 GEMOX vs G:晚期胰腺癌 JCO 2005 G 1000mg/m2 d1,L-OHP 100mg/m2 d2 313例可评价 GEMOX G p - RR % 26.8 17.3 0.04 PFS月 5.8 3.7 0.04 CBR% 38.2 26.9 0.03 MST月 9.0 7.0 0.13 - CPT-11 vs G:晚期胰腺癌 JCO 2005 180例晚期胰腺癌随机分为：CPT-11 100mg/m2 连2 停1 + G （标准方案：连7停1，然后连3停1） - CPT-11/G G - RR% 16.1 4.4 MST月 6.3 6.6 TTP月 3.5 3.0 局部晚期病变TTP月 7.7 3.9 - GEM 联合方案 vs GEM 单用治疗不能手术胰腺癌： 荟萃分析 ASCO 2005 对19962004年GEM联合 vs GEM单用随机对照试 验进行定量荟萃分析； 19项随机对照试验结果，GEM 联合组显著提高6个 月生存率（p=0.02），1年生存率也有所提高 （p=0.05），临床收益率有改善（p=0.06）； GEM 联合化疗组III/IV度血液学毒性较多：粒细胞减 少（p=0.04），血小板减少（p=002）, 恶心呕吐 （p=0.04）。 结论：GEM联合化疗方案可延长不可切除胰腺癌患 者的总生存率、客观缓解率、TTP，但其毒性反应 较单用GEM明显增加。 CapOx vs CapGem vs GemOx: 晚期胰腺癌 Germany ASCO 2005 190 Xeloda 1000mg/m2 po bid d1-14 plus Oxaliplatin 130mg/m2 iv d1 (CapOx) or Xeloda 825mg/m2 po bid d1-14 plus GEM 1000mg/m2 iv d1+8 (CapGem) or GEM 1000 mg/m2 iv d1+8 plus Oxaliplatin 130 mg/m2 d8 (GemOx). - CapOx CapGem GemOx - PR 22% 16% 13% SD 33% 45% 30% disease control rate 55% 61% 43% mPFS (day) 127 143 91 MST (day) 243 229 241 - 1. NCCN 胰腺癌治疗指南:总则 2. NCCN 胰腺癌治疗指南：外科治疗原则 3. NCCN 胰腺癌治疗指南：放射治疗原则 4. NCCN 胰腺癌治疗指南：化学治疗原则 5. NCCN 胰腺癌治疗指南：晚期胰腺癌的化学治疗原则 6. NCCN 胰腺癌治疗指南：健择在胰腺癌中的应用 7. 含健择2药方案治疗晚期胰腺癌 8. 晚期胰腺癌的分子靶向治疗 9. 胰腺癌的辅助治疗 Erlotinib / GEM vs GEM 单用：晚期胰腺癌 A phase III trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group NCIC-CTG ASCO 2005 569 例晚期胰腺癌患者随机入组。GEM 1000 mg/m2 IV weekly X 7 / 8 weeks then 3 / 4 weeks + erlotinib 100 mg p.o. daily or a placebo 双盲。 到分析结果时，已有 485 例死亡。加入erlotinib联 合治疗组总存活明显改善 HR 0.81 p=0.025 。MST 6.4月vs 5.9月，1年生存率 25.6% vs 19.7%. Erlotinib 联合治疗组1/2度皮疹、腹泻和血液学毒性可见增加， 3/4度毒性两组相似。 结论：erlotinib + GEM 可明显改善晚期胰腺癌患 者的总存活和无进展存活。 G+C-225:晚期胰腺癌 JCO 2005 G（标准用法: 1000mg/m2 连7停1，以后 连3停1）； C-225（标准用法：第1次400mg/m2, 以后 250mg/m2, 每周1次）； 61 例检测 EGFR，58例（95%）至少+， 41 例入组。 RR 12.2%，SD 63.4%，TTP3.8月，MST 7.1月。1年 PFS 12%，1年 生存率 3 1.7%。 常见3/4度毒性：中性粒细胞减少39%，虚弱 22%，腹痛22%，PLT减少17.1%。 GEM +CPT-11 + celecoxib ：晚期胰腺癌 ASCO 2005 Gem 1.0/m2 and CPT-11 100mg/m2 d1,d8 ,q3w Celecoxib 400mg BID 结果: 17 例入组。3 PR (18%), 12 SD (70%), 2 PD (12%). 9/13 例 (69%)疼痛明显减轻， 12/14例 CA 19-9 下降， 8/10 例 CEA 下降，13 例 (76%) QOL改善。 mTTP 8 月(局部病变者10.5月,有转移性病变者 6 月).。MST 13 月 (局部病变者16 月, 有转移性病 变者9 月) 1 年生存率 64%。有31% 的患者在随诊2年时仍 存活。 肿瘤标志物检测 肺癌:CEA,SCC,Cyfra-211,NSE(SCLC) 胃癌:CEA,CA199,CA724 肝癌:AFP,FER,CEA 大肠癌:CEA,CA199,TPA 胰腺癌:CA199,CA242,CEA 乳腺癌:CA153,CA125,CEA,TPA 卵巢癌:CA125,AFP,b-HCG,CEA 子宫癌:SCC,CEA,FER 前列腺癌:TPSA,FPSA 鼻咽癌:EA-IgA,VCA-IgA 1. NCCN 胰腺癌治疗指南:总则 2. NCCN 胰腺癌治疗指南：外科治疗原则 3. NCCN 胰腺癌治疗指南：放射治疗原则 4. NCCN 胰腺癌治疗指南：化学治疗原则 5. NCCN 胰腺癌治疗指南：晚期胰腺癌的化学治疗原则 6. NCCN 胰腺癌治疗指南：健择在胰腺癌中的应用 7. 含健择2药方案治疗晚期胰腺癌 8. 晚期胰腺癌的分子靶向治疗 9. 胰腺癌的辅助治疗 胰腺癌的术前治疗 目的：增加切除率、提高生存期； 一些研究显示：术前化放疗能选择性的将不 可切除病例转为可切除，增加总体切除率； 缺乏前站性随机研究； MD Anderson回顾术前化放疗+手术治疗132 例，中位生存期21月，31%无病生存； 结论：术前化放疗至少无明显害处。 Gemzar + Docetaxel 新辅助治疗局部晚期胰腺癌 II期临床研究 ASCO 2004 研究结果 # 完全切除(R0)：48/61例(79%)， 无手术相关死 亡 1年生存率：85% 3年生存率：69% (R0切除者：75%) 结论： 胰腺癌术前GEM+Docetaxel化疗使大多数患者 肿瘤降期，近4/5的患者进行了根治术；生存期优 于直接手术的胰腺癌患者。 胰腺癌：术后化放疗 2005 ASCO # GITSG-1985 ，49例随机入组，化放疗组：DT 40Gy+5-Fu 500mg/d X 3 q20d5-FU qwX2 年，与术后观察组相比，中位存活21月 vs 10.9月 ；2年生存率43% vs 18%；p=0.005 vEOTRTC-1999，114例R0切除，术后放化疗组中 位存活 17.1月 vs 12.6 月(术后观察组），p=0.099 vESPAC-2004，289例，R0或R1切除，中位存活术 后化疗组21.6月 vs 16.9月（术后观察组），p=ns 胰腺癌切除术后 GEM vs. 观察 ASCO 2005 197例胰腺癌术后辅助治疗 G 1g/m days 1, 8 and 15 q4w 共 6 个月（G）；177例胰腺癌术后仅观察（O）。 结果： mDFS GEM治疗组14.2 月, 观察组 7.5m, p 0.05. 进一步分析提示，镜下切缘不净和淋巴结阳性者在治疗组无 病存活获得改善（62/294；100/256）。 3/4 度不良反应包括: leucocytes (G: 8.4%; O: 0%), platelets (G: 2.8%; O: 0%), diarrhea (G: 2.2%; O: 1.1%), nausea (G: 4.5%; O: 0.6%). 评论：本研究的初步结果提示一线术后辅助GEM 6个月可增 加无病生存率。 胰腺癌术后辅助治疗结果 观察 化放疗 化疗组 联合组 - MST（月）16.9 13.9 21.6 19.9 5年生存率 11% 7% 21% 13% - ESPAC-欧洲进行的前瞻性性、多中心、随 机临床试验N Engl J Med 2004；350，12（18）1200 正在进行中的胰腺癌术后辅助化疗试验 2005年1月 RGOT-9704 528例，GEM vs 5-FU + 5-FU /XRT EORTC-400133-22012，538例，GEM vs GEM + GEM/XRT ESPAC-3，660例，GEM vs CF/5-FU GEM / Xeloda ：晚期胆管癌 。Korea 2005 ASCO 34例胆管癌患者，应用 GEM 1,000 mg/m2 IV d 1, 8, 15 ； Xeloda 830 mg/m2 PO BID d 1 to 21, 4周重复。 结果: 34 例入组. RR 11.8% 。10 例 (29.4%) SD。 mTTP 2.6 月， MST 7.8 月。 度WBC减少40%，PLT减少16.7%。 2/3 度非 血液学毒性包括虚