评分系统在呼吸内科急危重症中的应用课件

APACHE 评分系统在呼吸 内科急危重症中的应用 一病区 张炎林 RICURICU常见入住原因常见入住原因 重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 (severecommunityacquiredpneumonia,SCAP)(severecommunityacquiredpneumonia,SCAP) 重症医院获得性肺炎重症医院获得性肺炎 (severehospitalacquiredpneumonia,SHAP(severehospitalacquiredpneumonia,SHAP ) ) AECOPDAECOPD 结构性肺病结构性肺病( (如支扩如支扩) ) 哮喘哮喘 重症下呼吸道感染重症下呼吸道感染 (severelowerairwayinfection(severelowerairwayinfection，SLAI)SLAI) RICURICU常见入住原因常见入住原因 呼吸肌无力 弥漫性肺泡出血 肺栓塞、脂肪栓塞 ARDS 阻塞性睡眠暂停综合征 胸部创伤 其他 我所常见重症原因我所常见重症原因 肺结核合并各种感染 COPD急发 肺结核合并大咯血 肺结核合并ARDS 重症肺结核合并急性呼吸衰竭 结核性脑膜炎 其他 前言前言 急诊呼吸内科急危重症患者的特点急诊呼吸内科急危重症患者的特点 病种多；病种多； 病情重；病情重； 变化快；变化快； 治疗监护干预性强；治疗监护干预性强； 如完全依赖医生的经验或直觉判断病情如完全依赖医生的经验或直觉判断病情, ,难免主难免主 观模糊观模糊, ,并缺少可比性。并缺少可比性。 判断疾病的严重程度判断疾病的严重程度 轻轻 中中 重？重？ 如何分级？如何分级？ 并存病、并发症时如何评判？并存病、并发症时如何评判？ 人为因素？人为因素？ 演变过程？如何预测演变？演变过程？如何预测演变？ 如何预测死亡？如何预测死亡？ 前言前言 产生背景产生背景 需要建立一个科学、客观、准确和统需要建立一个科学、客观、准确和统 一的标准一的标准, ,评估患者的危重程度评估患者的危重程度, ,预测疾病预测疾病 发展趋势。发展趋势。 评价不同病种患者病情评价不同病种患者病情, ,比较治疗效果比较治疗效果, , 选择正确的治疗方法，也需要一种客观选择正确的治疗方法，也需要一种客观 的、简便而实用的、能评估病情并对预的、简便而实用的、能评估病情并对预 后做出预测的评分方法。后做出预测的评分方法。 产生背景产生背景 危重病患者病情评价系统的研究危重病患者病情评价系统的研究 已成为当今危重症医学研究工作中已成为当今危重症医学研究工作中 的一个新领域。近的一个新领域。近20 20 年来年来, ,国内外学国内外学 者在这方面进行了深入而广泛的研者在这方面进行了深入而广泛的研 究究, ,提出了一系列评分方法。提出了一系列评分方法。 评分的要求评分的要求 症状、体征、生理参数症状、体征、生理参数-加权或赋值加权或赋值 量化评价量化评价 能预测能预测危重患者面临死亡或严重并发危重患者面临死亡或严重并发 症的危险症的危险 评价治疗措施评价治疗措施 常见危急重症评分方法常见危急重症评分方法 急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统 （APACHE IAPACHE I、 、IVIV） 急性呼吸窘迫症评分方法（急性呼吸窘迫症评分方法（ARDS ScoreARDS Score） 弥漫性血管内凝血评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（DIC ScoreDIC Score） 多系统功能不全评分方法（多系统功能不全评分方法（MODS ScoreMODS Score） 昏迷程度评分方法（昏迷程度评分方法（GCSGCS） 死亡率预测方法（死亡率预测方法（MPMMPM） 简明急性生理功能评分方法（简明急性生理功能评分方法（SAPSSAPS） 产生背景产生背景 APACHEAPACHE评分系统是目前国际上应评分系统是目前国际上应 用最广泛而较权威的一种评分方法用最广泛而较权威的一种评分方法 。 随着评分系统不断得到改进和完善随着评分系统不断得到改进和完善, , 目前已在诸多国家和地区推广使用目前已在诸多国家和地区推广使用 。 什么是什么是 APACHEAPACHE评分评分 APACHEAPACHE评分评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，简称APACHEAPACHE ） 即急性生理和慢性健康状况急性生理和慢性健康状况的评分的评分。 APACHEAPACHE评分系统的发展经历了评分系统的发展经历了4 4个阶段个阶段, , 即即APACHEAPACHE IV IV 。 APACHEAPACHE的发展过程的发展过程 1978 1978年在美国由华盛顿大学医学中心的年在美国由华盛顿大学医学中心的KnausKnaus团团 队经过队经过3 3年努力对年努力对20002000份病例的研究，于份病例的研究，于19811981年提年提 出了出了APACHEAPACHE原型（即原型（即APACHEAPACHE）。）。 APACHEAPACHE由两部分组成：由两部分组成： 急性生理学评分（急性生理学评分（acute physiology score, APSacute physiology score, APS） 反映急性疾病严重程度，以能代表全身主要反映急性疾病严重程度，以能代表全身主要 器官系统功能的最常用的生理指标即器官系统功能的最常用的生理指标即“ “生命体征生命体征” ”和和 血液化验血液化验为基础；为基础； 慢性健康状况评分（慢性健康状况评分（chronic health score, CHSchronic health score, CHS） 患病前（患病前（ ICUICU前前3636个月）的健康状况个月）的健康状况 APACHE APACHE 评分方法：评分方法：APSAPS 方法：检查并记录患者入方法：检查并记录患者入ICUICU后的后的前前3232 小时内小时内的的3434项生理学参数，选择这些参项生理学参数，选择这些参 数的最差值进行评分，每项参数的分值数的最差值进行评分，每项参数的分值 0404分；分； 各项分值之和即为各项分值之和即为APSAPS，最低，最低0 0分，最分，最 高高128128分。分。 APACHE APACHE 评分方法：评分方法： CHSCHS 方法：指患者入方法：指患者入ICUICU前前3636个月的健康状况，以个月的健康状况，以 字母字母ADAD表示：表示： A A健康，无功能障碍；健康，无功能障碍； B B轻至中度活动受限的慢性疾病；轻至中度活动受限的慢性疾病； C C症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病；症状严重，但不严重限制活动的慢性疾病； D D活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾活动严重受限，如卧床不起或需住院的慢性疾 病。病。 APSAPS与与CHSCHS组合在一起即为组合在一起即为APACHEAPACHE的总分值的总分值 ，其范围为，其范围为0-A0-A至至128-D128-D。 APACHE APACHE 评分方法评分方法 APS+CHS=APACHEAPS+CHS=APACHE的总分值的总分值 其范围为其范围为0-A0-A至至128-D128-D。 APACHE APACHE 评分方法：评分方法：问题？问题？ 1.1. KnausKnaus等将等将APACHEAPACHE用于用于582582例例ICUICU 患者，发现患者，发现APACHEAPACHE分值与病死率及每分值与病死率及每 一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于一组患者接受治疗的程度密切相关，但用于 预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差预测个体患者存活率或治疗需求时，其误差 可高达可高达11%11%。 2. 2. APACHE APACHE适用于适用于ICUICU群体患者治疗群体患者治疗 结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需结果比较，而不宜用于个体患者预后和所需 监测、治疗水平的预测。监测、治疗水平的预测。 APACHE APACHE 存在问题存在问题 3.3.数据采集复杂，不易推广。数据采集复杂，不易推广。 4. 4.项目太多，且某些项目记分欠明确项目太多，且某些项目记分欠明确 或权重欠妥。或权重欠妥。 5. 5. 受治疗因素影响。受治疗因素影响。 APACHEAPACHE的发展的发展 KnausKnaus在临床研究的基础上进行了改进，在临床研究的基础上进行了改进， 以使以使ACHEACHE系统进一步完善，更加实用。简系统进一步完善，更加实用。简 化化PACHEPACHE评分中不常用或检测不便的参评分中不常用或检测不便的参 数数, ,将慢性健康状况按不同权重量化将慢性健康状况按不同权重量化, ,增加了增加了 年龄分值年龄分值, ,从而提出了从而提出了APCAHEAPCAHE评分评分 。 APACHE II APACHE II 评分：评分： 即即APS+ APS+ 年龄评分年龄评分+ CHS+ CHS APACHEAPACHE的改进的改进 与与APACHEAPACHE比较，比较，APACHEAPACHE主要有主要有 如下改进：如下改进： 1. 1.将 将APSAPS中某些不常用或意义不大或基层单位检中某些不常用或意义不大或基层单位检 测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血测有困难的参数如血浆渗透压、血乳酸浓度、血 糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来糖、白蛋白、中心静脉压及尿量等删去，由原来 的的3434项变成项变成1212项，更方便实用。项，更方便实用。 2. 2. APS APS记录患者入记录患者入ICUICU后前后前2424小时内最差值，缩小时内最差值，缩 短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。短检测时间，减少评分结果受治疗的影响。 APACHEAPACHE的改进的改进 3.3.更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌更换部分检测项目，如将血尿素氮改为血肌 酐（酐（CrCr），在无血气分析时将动脉血），在无血气分析时将动脉血PHPH改为静改为静 脉血碳酸氢根（脉血碳酸氢根（HCO3HCO3）测定等。）测定等。 4. 4.调整了某些指标的权重，以强调有关损害对调整了某些指标的权重，以强调有关损害对 预后的影响，如将格拉斯哥（预后的影响，如将格拉斯哥（GlasgowGlasgow）昏迷评）昏迷评 分（分（GCSGCS）单独记分，再以）单独记分，再以1515减去实际减去实际GCSGCS评评 分加入分加入APSAPS总分；总分； 5. 5.急性肾功能衰竭时将 急性肾功能衰竭时将CrCr计分加倍。计分加倍。 6 6 . .将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值将年龄和既往健康状况也计算成具体的分值 。 APACHEAPACHE 结构和具体方法 APACHEAPACHE由由A A项、项、B B项和项和C C项三部分组成项三部分组成 A A项：即急性生理学评分（项：即急性生理学评分（APSAPS），共），共1212 项生理参数；项生理参数； B项：即年龄评分。分5个年龄段，分别 评为0-6分； C项：即慢性健康评分。 APACHEAPACHE要求和具体方法 A项(APS) 计分的要求 : 时间：入ICU最初24小时内； 最差值：记录最初24小时内12项生理指标的 最高值或最低值； 根据附表分别进行评分，应当选择较高的分 值； 12项参数必须全部获得，否则会产生误差。 急性生理评分应为各项评分的总和 ，如有缺 项，应视为正常，即评0分 A项:12项生理指标及评分要求 参数 评分要求 体温 原文指肛温，国内ICU多采用腋温，不建议将 腋温加 0.3 或 0.5 度进行评分，因为这样会进 一步增加误差（核心体温与腋温的差值并不固 定，受到病情的影响） 平均动脉压如护理记录中没有记录平均动脉压，则应当根 据记录的收缩压和舒张压进行计算（收缩压高 时平均动脉压不一定高，反之亦然 ） 心率、呼吸频率 、动脉血pH、血 钠、血钾、红细 胞压积、白细胞 计数 根据附表分别进行评分，应当选择较高的分值 APACHEAPACHE系统解读：系统解读：C项（慢性健康评分） 参数 评分要求 血肌酐 1.同时记录最高值和最低值后分别评分，并取 分值高者 。注意：肌酐过低也有分 (SCr 1.5 mg/dL 或 132.6 mol/L ，且未接受长期透析 血HCO3血HCO3：血液酸碱度以动脉血PH值为好，当 没有血气结果时使用静脉血HCO3代替 。 APACHEAPACHE系统解读：系统解读：C项（慢性健康评分） 参数 评分要求 氧合 1. 如 FiO2 40 mmHg) 或 呼吸机依赖 肾脏 接受长期透析治疗 免疫功能 应用治疗影响感染的抵抗力，如免疫功能抑制治疗，化疗，放 疗，长期或近期使用大剂量激素，或罹患疾病影响感染的抵抗 力，如白血病、淋巴瘤和AIDS APACHEAPACHE系统解读：系统解读： 最终 APACHE II 评分 = A + B + C APACHE II 评分的理论最高值为 71 分 APACHEAPACHE系统解读：系统解读：预期病死率的计算 根据以下公式计算预期病死率 ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II 评分 x 0.146) + (0.603, 若为急诊手术) + (诊断分类系数) 其中：R 为预期病死率（病死率指住院病死率而 非ICU病死率 ） APACHEAPACHE系统解读：系统解读： 计算 APACHE II 评分 判断是否为急诊手术 急诊手术 定义为：由计划手术开始24小时内 进行的手术 确定入ICU的诊断分类系数（或权重） APACHEAPACHE系统解读系统解读 举例：举例： CASE 1CASE 1 男，男，7171岁，因意识障碍岁，因意识障碍5 5天来急诊就诊。既往有天来急诊就诊。既往有 COPDCOPD病史病史4040余年，日常活动明显受限。入院时各余年，日常活动明显受限。入院时各 项检查如下：项检查如下： T:37.3T:37.3，HR:102/HR:102/分，分，RRRR：24/24/分，分，BPBP： 155/85mmHg155/85mmHg，K: 3.56mmol/LK: 3.56mmol/L，Na: 143.4mmol/LNa: 143.4mmol/L， Cr: 51.1 mol/LCr: 51.1 mol/L，红细胞比积：，红细胞比积：26.7%, 26.7%, 白细胞计数白细胞计数 ：15.400/L 15.400/L 。血气分析：。血气分析：PhPh值值 7.257.25，氧分压，氧分压 67mmHg.67mmHg. 神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼 反应正常。反应正常。 举例：举例： CASE 1CASE 1 A A T: 37.3=0T: 37.3=0 HR: 102/ HR: 102/分分=0=0 RR RR：24/24/分分=0=0 BP BP：155/85mmHg=0155/85mmHg=0 PaO2: 67mmHg=1 PaO2: 67mmHg=1 Ph Ph值值:7.25=2:7.25=2 K: 3.56mmol/L=0 K: 3.56mmol/L=0 合计得分：合计得分：1111分分 Na: 143.4mmol/L=0Na: 143.4mmol/L=0 Cr: 51.1 mol/L =2 Cr: 51.1 mol/L =2 红细胞比积：红细胞比积：26.7%=226.7%=2 白细胞计数：白细胞计数：15.400/L=115.400/L=1 Glasgow: 15 - 12=3 Glasgow: 15 - 12=3 举例：举例： CASE 1CASE 1 B B 年龄的分：年龄的分： 7171岁岁=5=5 合计得分：合计得分：5 5分分 C C 慢性健康计分：慢性健康计分： COPD=5COPD=5 合计得分：合计得分：5 5分分 A+B+C=21A+B+C=21分分 举例：举例： CASE 2CASE 2 女性，女性，6565岁，黑便岁，黑便2 2天。肝硬化病史天。肝硬化病史1010余年余年 入院时检查如下：入院时检查如下： T:36.6T:36.6，HR: 98/HR: 98/分，分，RRRR：24/24/分，分，BPBP： 148/74mmHg148/74mmHg，K: 3.68mmol/LK: 3.68mmol/L，Na: 142.4mmol/LNa: 142.4mmol/L， Cr: 52.5 mol/L Cr: 52.5 mol/L ，红细胞比积：，红细胞比积：24.5%, 24.5%, 白细胞计白细胞计 数：数：8.600/L 8.600/L 。血气分析：。血气分析：PhPh值值 7.47.4，氧分压，氧分压 90mmHg.90mmHg. 神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼神经系统查体：意识混乱，肢体活动及睁眼 反应正常。反应正常。 举例：举例： CASE 2CASE 2 A A T: 36.6=0T: 36.6=0 HR: 98/HR: 98/分分=0=0 RRRR：24/24/分分=0=0 BPBP：148/74mmHg=0148/74mmHg=0 PaO2: 90mmHg=0PaO2: 90mmHg=0 PhPh值值:7.4=0:7.4=0 K: 3.68mmol/L=0K: 3.68mmol/L=0 Na: 142.4mmol/L=0Na: 142.4mmol/L=0 Cr: 52.5 mol/L =2Cr: 52.5 mol/L =2 红细胞比积：红细胞比积：24.5%=224.5%=2 白细胞计数：白细胞计数：8.600/L=08.600/L=0 Glasgow: 15 - 14=1Glasgow: 15 - 14=1 合计得分 5 举例：举例： CASE 2CASE 2 B B 年龄的分：年龄的分： 6565岁岁=5=5 合计得分：合计得分：5 5分分 C C 慢性健康计分：慢性健康计分： 肝硬化肝硬化=5=5 合计得分：合计得分：5 5分分 A+B+C=15A+B+C=15分分 举例：举例： CASE 3CASE 3 患者，男性，患者，男性，2727岁，主诉因电击后意识丧失岁，主诉因电击后意识丧失7 7分钟分钟 来院就诊。既往体健。入院时查：来院就诊。既往体健。入院时查： T: 36.3T: 36.3，HR: 0/HR: 0/分，分，RRRR：0/0/分，分，BPBP：0/0mmHg0/0mmHg ，K: 4.1mmol/LK: 4.1mmol/L，Na: 141mmol/LNa: 141mmol/L，Cr: 79.4 mol/L Cr: 79.4 mol/L ，红细胞比积：，红细胞比积：31.6%, 31.6%, 白细胞白细胞 计数：计数：7.700/L 7.700/L 。血气分析：。血气分析：PhPh值值7.27.2，氧分压，氧分压 39mmHg.39mmHg. 神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应 均无反应。均无反应。 举例：举例： CASE 3CASE 3 A A T: 36.3=0T: 36.3=0 HR: 0/HR: 0/分分=4=4 RRRR：0/0/分分=4=4 BPBP：0/0mmHg=40/0mmHg=4 PaO2: 39mmHg=4PaO2: 39mmHg=4 PhPh值值:7.2=3:7.2=3 K: 4.1mmol/L=0K: 4.1mmol/L=0 Na: 141mmol/L=0Na: 141mmol/L=0 Cr: 79.4 mol/L =0Cr: 79.4 mol/L =0 红细胞比积：红细胞比积：31.6%=031.6%=0 白细胞计数：白细胞计数：7.700/L=07.700/L=0 Glasgow: 15 - 3=12Glasgow: 15 - 3=12 合计得分 31 举例：举例： CASE 3CASE 3 B B 年龄的分：年龄的分： 2727岁岁=0=0 合计得分：合计得分：0 0分分 C C 慢性健康计分：慢性健康计分： 无无=0=0 合计得分：合计得分：0 0分分 A+B+C=31A+B+C=31分分 APACHEAPACHE系统评价系统评价 判断一个评分系统是否有效，主要是考察其判断一个评分系统是否有效，主要是考察其 能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险 率。率。KnausKnaus等将等将APACHEAPACHE用于美国用于美国1313所所 医院的医院的58155815例例ICUICU患者，发现患者，发现APACHEAPACHE 分值与病死率之间存在明显的正相关，预测分值与病死率之间存在明显的正相关，预测 正确率达正确率达86%86%，表明，表明APACHEAPACHE是一种较是一种较 好的疾病严重度评分系统。好的疾病严重度评分系统。 APACHEAPACHE系统评价系统评价 APACHEAPACHE敏感性、特异性、准确性、预敏感性、特异性、准确性、预 测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为： 敏感性敏感性= (= (预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数 / / 总实际总实际 死亡例数死亡例数)100%)100% 特异性特异性= (= (预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数 / / 总实际总实际 生存例数生存例数)100%)100% APACHEAPACHE系统评价系统评价 准确性准确性= (= (预测正确的生存和死亡例数之和预测正确的生存和死亡例数之和 / / 总病例数总病例数)100%)100% 预测阳性率预测阳性率= (= (预测死亡而实际死亡例数预测死亡而实际死亡例数 / / 总总 预测死亡例数预测死亡例数)100%)100% 预测阴性率预测阴性率= (= (预测生存而实际生存例数预测生存而实际生存例数 / / 总总 预测生存例数预测生存例数)100%)100% APACHEAPACHE系统评价系统评价 有助于评比和考核不同医院有助于评比和考核不同医院ICUICU的医疗质量。的医疗质量。 ConltonConlton综合了综合了261261个个ICUICU的报告，的报告， 发现所报道的总发现所报道的总 体死亡率从体死亡率从2%2%到到42%42%不等。如此巨大的差距，原不等。如此巨大的差距，原 因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗 质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。质量，同时也可能是危重病人比例较高的缘故。 如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不 足以进行医疗质量评估的。足以进行医疗质量评估的。 APACHEAPACHE提供了客观的比较基础，有助于对提供了客观的比较基础，有助于对 医疗质量进行合理评价。医疗质量进行合理评价。 APACHEAPACHE及其改进及其改进 APACHEAPACHE由由APSAPS、年龄评分和、年龄评分和CHSCHS三部分组成三部分组成 ，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作，每一部分的评分细则（或项目）和分值权重作 了比较大的改进。主要有以下几个方面：了比较大的改进。主要有以下几个方面： 每项参数的分值及总分值均较每项参数的分值及总分值均较APACHEAPACHE高高 （例如（例如APSAPS为为02520252分，年龄为分，年龄为024024分，分，CHSCHS为为 023023分，总分为分，总分为02990299分），且各项参数的最高分），且各项参数的最高 分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分分值不相等，同一个参数不同变化程度间的分 值差异增大。值差异增大。 扩大了急性生理学评分的项目，扩大了急性生理学评分的项目， APSAPS在在APACHEAPACHE基础上新增了基础上新增了6 6个参数，分个参数，分 别是尿素氮别是尿素氮(BUN)(BUN)、总胆红素、总胆红素(TB)(TB)、血糖、血糖(BS)(BS)、 血清白蛋白血清白蛋白(ALB)(ALB)、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压(PaCO2)(PaCO2) 和尿量。和尿量。 APACHEAPACHE及其改进及其改进 对中枢神经系统功能的评定，对中枢神经系统功能的评定， 未采用未采用 传统的传统的GCSGCS法，而是根据患者对疼痛或法，而是根据患者对疼痛或 语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功语言刺激能否睁眼以及其语言和运动功 能损害程度进行评分。有研究表明此法能损害程度进行评分。有研究表明此法 比比GCSGCS更准确。更准确。 APACHEAPACHE神经学评分标准神经学评分标准 APACHEAPACHE及其改进及其改进 APSAPS中的中的pHpH和和PaCO2PaCO2两项不能单独计分，而两项不能单独计分，而 是由二者的组合共同决定分值。是由二者的组合共同决定分值。 APACHEAPACHE酸碱失衡评分标准酸碱失衡评分标准 APACHEAPACHE及其改进及其改进 为排除入为排除入ICUICU后因治疗和人为因素的影响，后因治疗和人为因素的影响， APSAPS参数不取前参数不取前2424小时内的最差值，而强调小时内的最差值，而强调 使用到达使用到达ICUICU时的最原始数值。时的最原始数值。 年龄评分和年龄评分和CHSCHS进一步细化，且分值较进一步细化，且分值较 APACHEAPACHE有较大提高。有较大提高。 APACHEAPACHE年龄及慢性健康状况评分标准年龄及慢性健康状况评分标准 APACHEAPACHE及其改进及其改进 CHSCHS具体列出某一疾病的分值，不再区分手具体列出某一疾病的分值，不再区分手 术与未手术的情况，为了增加对机体健康储术与未手术的情况，为了增加对机体健康储 备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严备评定的准确性，不仅要记录这些疾病的严 重损害，而且要记录中等程度的损害，并给重损害，而且要记录中等程度的损害，并给 予计分。予计分。 APACHEAPACHE及其改进及其改进 APACHEAPACHE患者死亡危险性预计公式为患者死亡危险性预计公式为 Ln (R/1Ln (R/1R)= APACHER)= APACHE总分总分0.05370.0537 患者入患者入ICUICU的主要疾病分值入的主要疾病分值入ICUICU前接受前接受 治疗的场所分值。其中疾病分值与治疗的场所分值。其中疾病分值与APACHEAPACHE 的病种风险系数相似，只是的病种风险系数相似，只是APACHEAPACHE 将疾病种类及其对应的分值（风险系数）将疾病种类及其对应的分值（风险系数） 增加到增加到7575项。项。 APACHEAPACHE及其改进及其改进 例如：例如：1 1例例7979岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探岁男性肠梗阻病人，行急诊剖腹探 查术后转入查术后转入ICUICU。该病人的。该病人的APSAPS为为4545分，年龄分，年龄1717分分 ，CHSCHS为为0 0分（慢性疾病为结肠癌），入分（慢性疾病为结肠癌），入ICUICU的主的主 要疾病（急性肠梗阻）分值为要疾病（急性肠梗阻）分值为4.69744.6974，入，入ICUICU前前 接受治疗的场所（急诊手术室）分值为接受治疗的场所（急诊手术室）分值为0.07520.0752。将。将 上述数值代入公式得：上述数值代入公式得： Ln (R/1Ln (R/1R)=R)=（45+1745+17）0.05370.05374.6974+0.07524.6974+0.0752 = =1.29281.2928 R/1R/1R=0.2745R=0.2745 R=0.215R=0.215 即该病人的预计死亡率为即该病人的预计死亡率为21.5%21.5% APACHEAPACHE及其改进及其改进 APACHEAPACHE通过对患者入通过对患者入ICUICU时病情的时病情的 评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程评定及死亡风险率的预测，以及在治疗过程 中反复评分对病情进行动态观察，有助于临中反复评分对病情进行动态观察，有助于临 床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法床医师决定治疗的手段、强调及评价新疗法 的价值，为提高医疗质量，合理利用的价值，为提高医疗质量，合理利用ICUICU资资 源，确定患者脱离源，确定患者脱离ICUICU监护的最佳时机或估监护的最佳时机或估 计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的计需要继续治疗的时间提供了客观、科学的 根据。根据。 APACHEAPACHE 与与APACHEAPACHE nAPACHE和APACHE对死亡危险性的 预测都有较满意的结果,有人证APACHE 更接近实际死亡率，APACHE的预测值较 实际病死率偏高,特别在低分段更是如此。 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 自 APACHEAPACHE 评分系统问世以来,便以其简 便和可靠的特点倍受医学界的认可。目前已 成为世界范围内急诊重症普遍使用的评分系 统。在我国虽然发展较晚,但在北京、上海 等地已经引入并开始使用该系统。 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 目前，APACHE评分系统主要用于评估危 重患者的病情，将病情严重度分类，从而采 取不同治疗方案并且预测其病死率。 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 APACHE评分分值与病情严重程度密切相关。分 值越高,病情越重,死亡危险性越大。 江学成等APACHE值20 分,病死率约80%100%。 江学成等。危重疾病严重程度评分临床应用和意 中国危重病急救医学,2000,4,12(4):1951 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 Knaus 等对 13 家医院的 5815 例 ICU 的患者进行 APACHE评分系统的研究发现，APACHE 分值 与病死率之间存在明显的正相关，即分值越高， 病死率也越高，其预测病死率的正确率达 86%。 并且依据评分的不同对患者病情的严重度进行分 类，便于采取不同的治疗方案，表明 APACHE 是 一种较好的疾病严重度分类系统。 Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al APACHE : a severity of classification systemJ Crit Care Med，1985，13 ( 40 ) :818-829 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 Naved 等对 ICU 患者入院后第 2 天和第 7 天进行 APACHE 评分，结果发现分值为 3 10 分的患者 出院率较高( 达 %) ，分值为 3140 分的患者病死 率较高( 达 846%) ，认为该评分系统有助于对患 者的病情作出分类，随着评分的增加病死率也在 增加。 Naved SA，Siddiqui S，Khan FH APACHE- score correlation with mortality and length of stay in an intensive care unitJ J Coll Physicians Surg Pak，2011，21( 1) : 4-8 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 Lee 等发现具有神经系统疾病的 ICU 患者， 在 APACHE评分 8.5 分时，其再次住 院的可能性较大。 Lee HF，Lin SC，Lu CL，et al。Revised acute physiology and chronic health evaluation score as a predictor of neurosurgery intensive care unit readmission: a case-controlled studyJ J Crit Care，2010，25( 2) : 294-299 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 钟善全等对 546 例确诊为急性脑出血患者行 APACHE评分，死亡组的评分高于存活组 ( 25.8 7.5 vs4 4.1，P 0.01) ，与急性脑 出血的实际病死率呈正相关。 钟善全，黄樱，张诗昊 APACHE-评分对急性脑出血病 情及预后的评估J 广东医学，2008，29( 2) : 304-305 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 樊景云等探讨 APACHE系统对重症急性胰腺炎 患者预后评估时发现，随APACHE评分增加， 病死率亦随之增加，24 h APACHE 评分，10分 为临界点时对评估重症急性胰腺炎患者预后效果 最佳。认为第 3 天患者的评分值高低与死亡相关 性最高。 樊景云，黄宗文，郭佳，等 APACHE评分系统在重症 急性胰腺炎预后评估中的应用J 世界华人消化杂志 ，2008，16( 7) :792-795 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 马文晖等在研究 APACHE评分与医院重症监护 病房患者感染率的相关性时发现，评分越高感染 发生的机会就越高、病死率就越高，特别是 APACHE评分 15 分的患者为 ICU 医院感染重 点防控对象，提示在临床工作中对评分较高的患 者要注意预防感染。 马文晖，王力红，张京利，等 重症监护病房患者APACHE 评分与 医院感染相关性研究J 中华医院感染学杂志，2010，20( 2) : 183- 18613197065390 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 唐韵等探讨动态 APACHE评分在内科急诊 ICU 中的预后评估时发现，各病种中以肺部感染患者 评分最高，对评分25 分的患者，应积极预防感染 和增强抢救措施，以降低病死率。随着病情的进 展或干预治疗，第 48 小时内、第 72 小时内的 APACHE 评分值出现了显著差异，提出入 ICU 的患者连续 3 天予以评分可较准确地预测预后。 马文晖，王力红，张京利，等 重症监护病房患者APACHE 评分与 医院感染相关性研究J 中华医院感染学杂志，2010，20( 2) : 183- 186 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 王春艳等观察20 例危重症患者( APACHE评分16 分) 的 细胞免疫功能，结果是 CD4细胞活性APACHE 评分25 分患者明显高于 APACHE 评分 25 分的患者，外周血 T 淋巴细胞 CD4细胞活性与APACHE评分呈负相关， CD4细胞活性降低是危重患者的一个参考指标。此发现也 许可以部分地解释评分越高的患者其感染的机会就越高， 因为CD4辅助淋巴细胞的活性降低后，患者的细胞免疫功 能也降低，所以容易出现感染。 王春艳，吴红梅，李坤，等 探讨危重症患者免疫功能与 APACHE 评分的关系J 中华临床医药与护理，2007，12( 12) : 9-10 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 王辰等发现危重症患者的血清胆碱酯酶水平与其 APACHE评分的分 值 呈 负 相 关，血 清 胆 碱 酯 酶 水 平 越 低 下，APACHE评分分值越高， 病情越危重，病死率越高，认为血清胆碱酯酶水 平是反映危重症病情及评价预后的一项重要参考 指标。 王辰，朱宇清，曾庆，等 危重症患者血清胆碱酯酶水平与 A- PACHE 评分相关性J 中华医学实践杂志，2006，5 ( 3 ) : 248-249 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 陈兵等发现血乳酸水平越高，APACHE 评分越高，两者呈正相关。 陈兵，张璐 危重病患者血乳酸水平与 APACHE评分相关性研究 J 中国急救医学，2006，26( 1) : 63 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 魏红艳等对 223 例老年危重病患者进行APACHE 评分，观察凝血纤溶指标异常是否与病情严重 程度相关。结果发现凝血酶原时间、D-二聚体与 APACHE 评分之间呈正相关，抗凝血酶-、蛋 白 C 与 APACHE 评分呈负相关。将 D-二聚体 、蛋白 C 与 APACHE评分进行联合评分，可以 提高病情早期评估及预后预测的灵敏度与特异度 ，提高预测准确率。 魏红艳，胡春林，李欣，等 凝血纤溶指标与 APACHE评分联合预 测急诊老年危重患者的预后J 中国急救医学，2011，30( 9) : 822- 825 APACHEAPACHE评分系统目前在临床中的应用评分系统目前在临床中的应用 王君一等对100 例 ICU 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者 的临床资料，比较各 APACHE分值组患者的死亡率，比 较各年龄组死亡患者的 APACHE评分。 APACHE10 分组死亡率为 0，1019 分组较20 分组明显低，30 分组 死亡率为 100.00%，各年龄死亡患者组的 APACHE评分 无明显差异。 结论：APACHE评分可以用来预测 ICU 慢 性阻塞性肺疾病急性加重期患者的预后。 王君一，杨晓帆，葛 良等 AP