颈椎病推拿治疗课件

颈椎病推拿治疗颈椎病推拿治疗 上海中医药大学附属岳阳临床医学院 推拿学教研室 沈国权 概 念 颈椎病是指由于颈椎间盘变性、颈 椎骨质增生，使周围的软组织受害 所引起的症候群, 轻者只影响肩颈 部肌肉，严重者可影响颈神经根、 椎动脉、交感神经及脊髓。 颈椎病还可通过间接的途径影响身 体的其它气管和组织，引起所谓的 “颈椎相关性疾病”，症情更为复 杂多变。 颈椎病是一种常见病、多发病。 近年来,随着人类生产方式和生活 方式的转变, 颈椎病发病率有不断 上升的趋势. 概 念 病因病理 颈椎病的内因 是椎间盘的退 行性改变 颈椎间盘退行性 变是颈椎病病理 改变的中心环节 。 椎间盘厚度的 缩窄，使得连 接颈椎活动节 段两骨性结构 间的韧带组织 出现相对的“ 过长”。 病因病理 韧带连接结构的相对“过长”会 导致另外两种继发的病理生理改 变： 其一是颈椎骨质的增生， 其二是活动阶段内在稳定性的下 降， 病因病理 骨质增生减少了椎间孔、椎管的有效空 间容积，而颈椎功能活动节段因稳定性 下降又容易引起软组织损伤及继发的炎 症反应。肿胀的软组织与增生的骨质共 同形成所谓的“混合性突起物”，使已 经降低的椎间孔、椎管容积与内容物之 间脆弱的平衡进一步破坏，产生对血管 和神经组织的机械压迫和化学性刺激的 双重伤害，引起临床症状的发生。 病因病理 病因病理 颈椎X线片 （1） 病因病理 颈椎X线片 （2） 颈椎X线片 （3） 病因病理 颈椎病的外因有颈部外伤、慢 性应力性劳损及不良气候条件 如风寒湿对颈部微环境的影响 等。 肌肉、韧带作为脊柱的运动和稳定性装 置，与脊柱的退行性变化有着密切的双 向性因果关系。 病因病理 病因病理 n神经组织的刺激而产生疼痛肌肉痉 挛疼痛的恶性循环链。 n退行性变化导致肌肉、韧带在椎骨上 附着结构的自发性损伤； 肌肉、韧带组织的外在损伤，必然 会影响脊柱的稳定性及力学平衡 肌肉、韧带组织的损伤，又能引起 继发的微血管反应和炎症反应，产 生严重的疼痛和肌痉挛 病因病理 病因病理 n长期从事低头工作的职业人员 不良的微气候环境如风、寒、湿则 通过颈部的微血管反应及使颈部肌 肉处于加紧收缩而影响颈椎的内环 境稳定。 中年之人，天癸渐竭，肝肾精血亏 虚，筋骨失其濡养，筋不能束骨， 骨不能张筋，关节不利，以致颈项 强直，屈伸不利，且容易发生“骨 错缝、筋出槽”病理现象，以致影 响颈部经络气血的运行，出现各种 临床症状。 病因病理 示意图 病因病理 临床表现 目前，多数专家倾向于将颈椎病分为颈型 、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神 经型。 颈型颈椎病 n颈型颈椎病的病理特点：椎间盘处于退 变的早期阶段，可有纤维环结构的部分 破坏、椎间盘组织的轻度膨出及椎骨骨 质的轻度增生，尚未构成对神经、血管 组织的实质性压迫，但可刺激分布于其 间的椎窦神经感觉纤维。后者则向中枢 发放传入冲动，经脊髓节段反射及近节 段反射的的途径，致颈项部和肩胛骨间 区肌肉处于持续紧张的状态，出现该区 域的肌紧张性疼痛。 颈型颈椎病颈型颈椎病 同时，由于颈椎稳定性的下降，在 日常生活中易由过度运动而造成椎 旁软组织损伤、颈椎活动节段错位 。 肩胛骨内缘肌肉附着处酸痛的感觉 ，颈部易于疲劳； 颈型颈椎病颈型颈椎病 出现“落枕”的频繁发作； 患者颈部前屈、旋转幅度明显减小，颈夹 肌、半棘肌、斜方肌张力明显增高，肩胛 提肌、菱形肌、冈下肌、大小圆肌处往往 可触及条索状改变及压痛 神经系统检查时，不能发现明确的定位体 征。 颈型颈椎病 X X线检查并不与线检查并不与 患者的症状完全患者的症状完全 平行平行 颈型颈椎病颈型颈椎病 神经根型颈椎病的病理特点是由增 生钩椎关节、关节突骨赘及损伤肿 胀的软组织共同形成混合性的突出 物，对神经根产生机械压迫和化学 刺激的双重伤害，引起典型的放射 性神经痛。 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 颈椎椎骨错缝与神经根的伤害往往 有着直接的因果关系，错位椎骨使 一侧椎间孔及神经根管的内径减少 小，进一步加剧了其减少的容积与 内容物体积之间的矛盾，引起临床 症状的急性发作。 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 突出的表现为向上肢传导的放射痛。放射 性神经痛往往呈急性发作，或在慢性疼痛 的基础上急剧加重的特点。 受压神经根所支配的皮肤在急性期可能出 现痛觉的过敏，后期则表现为感觉的减退 ；所支配的肌肉则往往出现肌力的减弱， 但明显肌肉萎缩者罕见。 神经根型颈椎病 颈部活动范围减小，尤以向患侧旋转和 侧屈的运动范围，出现更为明显的限制 。特殊检查中，臂丛神经牵拉实验阳性 ；扣顶实验和椎间孔挤压实验使椎间孔 上下径进一步减小而引起上肢放射痛加 剧，呈阳性反应；颈椎拔伸实验则因扩 大了椎间孔上下径的尺度而使放射痛减 轻，亦呈阳性反应。有时可见患肢肱二 头肌或肱三头肌反射减弱。 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 神经根型颈椎病 X线片 神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病的病理特点是膨出的颈椎 间盘组织、增生的椎体后缘骨赘、向下 滑脱的椎体、增厚的黄韧带和椎管内肿 胀的软组织形成混合性突出，对脊髓造 成压迫；或由于血管因素的参与，导致 脊髓缺血、变性坏死，并由此而引起脊 髓长传导束功能障碍。 脊髓型颈椎病 脊髓型颈椎病 示意图 表现为两下肢的波浪型、进行型麻 木和运动障碍。患者感到下肢无力 ，行走不稳，步态笨拙，主诉有“ 脚下踩棉花”的感觉。 上肢症状不典型，主要为沉重无力 ，根性痛并不多见。 脊髓型颈椎病 检体见下肢肌张力增高，肌力减退，膝、 踝反射亢进，可见到髌阵挛及踝阵挛，病 理反射阳性。 感觉障碍不平衡，一般是痛、温觉感觉障 碍明显而触觉障碍较轻或正常，下肢感觉 障碍较重而躯干部感觉障碍较轻。 X线侧位片上 可见椎体后缘 有较明显的骨 赘和（或）出 现椎体沿后关 节突斜面向后 下方滑脱，但 确定是否存在 颈脊髓的机械 压迫需依靠CT 或MRI检查。 脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病 n椎动脉型的病理特点是因椎间盘退变及上 位颈椎错位、横突孔骨性非连续管道扭转 而引起椎动脉扭曲，或因椎体后外缘、钩 突的骨质增生而导致椎动脉受压，或因椎 动脉交感神经丛受刺激而导致动脉终末支 痉挛，使脑干、小脑、大脑枕叶等椎动脉 供血区缺血。 解剖示意图 眩晕是椎动脉型颈椎病的主要症状。 因椎动脉长期供血不足而表现为慢性持 续性的眩晕 因椎动脉供血短暂的阻断而表现为发作 性的剧烈眩晕，眩晕的发作往往和头部 位置的改变有关 精神萎靡，乏力嗜睡； 耳鸣、耳聋； 视力降低。 临床表现 脑超（TCD）可透过颅骨而检测椎 动脉颅内分支的血流状态，理论上 对椎动脉型颈椎病具有特殊的诊断 意义 椎动脉造影 交感神经型颈椎病 交感神经型颈椎病的病理特点是由 于增生的骨赘、痉挛的椎前肌群及 炎症介质刺激了颈交感神经纤维， 引起交感神经紧张性的异常增高或 抑制，出现身体上象限区域内腺体 、血管、内脏功能活动的失调 解剖示意图 慢性头痛是交感神经型颈椎病的最 突出的症状。头痛往往呈持续性， 主要出现在额部，特别是眼窝和眉 棱骨处。 影响到眼睛时，由于交感神经兴 奋，房水的分泌受到的抑制，眼压 下降，患者往往出现眼珠疼痛，伴 恶心、呕吐， 临床表现 累及咽喉、食道粘膜时，可产生咽 喉不适、干渴和异物感、嗳气等症 。 干扰心脏交感紧张性时，可引起所 谓的“类冠心病综合征”，患者感 到胸前区憋闷，心悸怔仲；心电图 检查有窦性心率不齐，室性早博， 陈发性心动过速等异常心电活动。 导致全身性交感紧张时，可引起颈 性高血压。 根据中医辨证论治的观点，颈椎 病常见有以下证型： （1）椎骨错缝型 呈突然发作或突然加重，颈部摸诊可 触及棘突、横突的偏凸，并有压痛，X光 正位片显示该病变颈椎骨旋转倾斜的改变 。 （2）气滞血瘀型 颈项疼痛剧烈，可向上放射到枕顶部 向下放射到臂、指，颈部肌肉紧张，病变 节段椎间隙摸诊有肿胀感，并可引出枕顶 部或上肢的放射性神经痛。舌质暗，或有 瘀点、瘀斑，脉涩。 （3）风寒外袭型 颈项疼痛僵硬，牵及臂指，头痛头重 ，畏寒，每遇天气变寒而加重。舌质淡， 苔薄白或薄腻，脉浮紧。 （4）痰瘀交阻型 颈项疼痛，头晕目眩，沉重如裹；心 悸，恶心，倦怠乏力嗜睡；咽部哽塞不利 ，咳喘痰多，胸闷胁胀，胃脘胀满，面色 不华。舌质淡，苔白腻。 （5）肝肾亏虚型 颈项酸痛，腰膝酸软，头目昏沉，耳 目失聪。偏于阳虚者面色桄白，肢体不温 ，舌质淡胖，边有齿痕，脉沉迟。偏于阴 虚者面色潮红，舌红少苔有裂痕，脉沉细 数。 （6）督阳不通型 下肢痿软，筋脉拘急，步履浪跄，甚 则卧床不起；腰膝酸软，两便艰难，性功 能障碍。舌质胖，边有齿痕，脉沉细无力 诊断要点 颈型颈椎病 1. 反复出现“落枕”现象。 2. 平时肩胛骨内上角和内侧缘常有酸胀疼 痛感。 3. 排除颈肩软组织风湿及颈椎损伤。 4. 颈椎平片可见退行性变化。 神经根颈椎病 1. 有颈型颈椎病的临床表现。 2. 出现颈神经放射性疼痛。 3. 颈椎X光片显示与受害神经相对应的活 动节段存在退行性征象。 4. 物理检查提示颈神经病变的定位在神 经根，排除脊髓内、神经丛、神经干病 变的可能性。 脊髓型颈椎病 1. 有颈型颈椎病的临床表现。 2. 出现脊髓长传导束受压的症状体征。 3. 脊髓损伤的平面不易确定，下肢运动与 感觉障碍呈不完全性。 4. 脊髓损害症状呈波浪型逐渐发展和短暂 缓解的趋势。 5. X光平片显示椎体后缘明显骨质增生。 6. CT、MRI片显示脊髓受骨赘及膨出的颈椎 间盘组织压迫。 7. 排除椎管内外占位性病变。 椎动脉型颈椎病 1. 有颈型颈椎病的临床表现。 2. 出现椎动脉供血不足的症状。 3. 椎动脉供血不足症状与头颈的位置有 关。 4. 脑阻抗图提示椎动脉血流减少。 5. 排除椎动脉瘤等动脉本身的病变。 6. X光平片显示颈椎退行性变化。 交感神经型颈椎病 1. 有颈型颈椎病的临床表现。 2. 有慢性头痛史。 3. 出现上象限交感神经功能紊乱的症状 和体征。 4. 排除器官的器质性病变。 5. X光平片显示颈椎退行性变化 鉴别诊断 1. 颈型颈椎病引起的肩胛骨内上角 及内侧缘酸痛及皮下肿胀感容易与 局部软组织本身的损伤或劳损相混 淆。 2. 神经根颈椎病的颈神经放射性疼 痛症状与胸口出口综合征引起的放 射性疼痛相似。 3. 脊髓型颈椎病缓慢进展的下肢运动 障碍和深感觉障碍与运动神经元疾病 相鉴别。 4. 椎动脉型颈椎病的眩晕症状容易与 内耳眩晕相混淆 5. 交感神经型颈椎病须与其它脏器的 本身疾病相鉴别。 辨证施治 推拿治疗原则：放松紧张肌肉，阻断疼痛 肌紧张疼痛恶性循环链，促进软组织 损伤性炎症消除；降低椎间盘负荷，减缓 颈椎退变过程，扩大椎间孔、椎管、横突 孔非连续骨性管道有效空间，减少或消除 神经、血管机械性压迫和刺激，恢复颈椎 动态应力平衡。手法上采用刺激性手法与 颈椎手法并重，以刺激性手法为主；颈项 部操作与循经手法刺激结合，而以颈项部 操作为主的原则。 推拿治疗 1.颈椎常规操作 2.颈椎拔伸法拉开椎间隙,纠正微小错位和 扭曲的椎动脉。 3.颈椎调整手法 （1）颈椎调整手法作用机理 前伸运动 后伸运动 示意图示意图 旋转运动旋转运动 侧屈运动侧屈运动 颈椎旋转手法的现代进展 斜扳法 冯天有颈椎定位旋转扳法 拔伸下旋转定位扳法 上颈椎短杠杆旋转微调手法 颈椎侧屈手法现代进展 颈椎侧屈扳法 下颈椎短杠杆侧屈微调手法 3. 整理手法 辨证加减 颈型颈椎病 若常规操作后患者的肩胛骨内上角或内侧缘仍感 到酸痛牵紧，为椎间盘退变后膨出的纤维环组 织刺激椎窦神经感觉纤维，引起肩胛提肌及斜 方肌反射性紧张所致。可从病变节段所在的横 突后结节开始，以轻柔的拇指按揉法或一指禅 推法循序逐渐向下推移到主观酸痛所在，使该 紧张肌纤维松弛，即可阻断肌紧张疼痛肌 紧张病理循环链，使症状缓解。 神经根型颈椎病 在常规操作的基础上，注意用手法 解除或减轻对神经根的机械压迫和椎管 内外的软组织炎性肿胀，消除因神经根 压迫引起的继发性颈神经炎。 解除或减轻神经根的机械压迫主要 是为神经根所在的内环境提供一个较为 宽松的空间尺度，可通过颈椎拔伸下微 调或特殊的颈椎整复手法来实现之 再以轻柔的手法如一指禅推法 、拇指按揉法沿放射性神经痛路线 循序推移，以消除因神经根受压所 引起的神经干炎性反应和由运动神 经受刺激、肌肉反射性紧张引起的 应力性筋膜劳损，并对椎管内的损 伤性炎症的消散起到促进作用。 脊髓型颈椎病 脊髓性颈椎病患者慎用推拿手法治疗。 椎动脉型颈椎病 根据临床观察，多数椎动脉性颈椎 病患者存在第三颈椎以上的椎骨错 缝。对于该一类患者，应用拔伸下 微调手法或特殊的颈椎调整手法后 ，其眩晕症状可即刻出现减轻或消 失。 如果体检中未发现上部颈椎的错位，但 患者同时具有枕部疼痛，临床检查中也 发现其枕下诸小肌群存在明显的痉挛和 压痛，则可能是由于枕下肌群的高度紧 张压迫了从中穿过的椎动脉枕下段，可 在强化常规操作的第二步，并在常规操 作以后仿寰枕关节按压整复手法多次推 冲枕后隆突，以抑制枕下肌群的持续痉 挛 如果体检中既未发现椎骨错缝，也 未发现枕下肌群的紧张，应考虑是 否因椎动脉起始部分受到痉挛的斜 角肌群的压迫，应以轻柔的一指禅 推法或拇指弹拨法循序刺激前斜角 肌，并在手法刺激前斜角肌的同时 ，轻巧地左右旋转、向对侧侧屈及 后伸患者颈部，以抑制斜角肌群的 痉挛。 若未能证实患者的椎动脉血流受阻是由前斜 角肌紧张引起的，则可考虑是否存在C5、6或 C4、5钩椎关节的退行性变化对椎动脉及周围 交感神经丛的压迫刺激，以轻柔的一指禅推 法或拇指弹