食管癌的手术护理配合课件

教学查房 食管癌的手术护理配合 科 室：手术室 指导老师：许海燕、郭灿 学 生：杨晓茹、李倩、邱明清 【病例导入】 患者，彭翠兰，女，83岁，32床，住院号： 16596. 系“进食哽噎感3月”入院，患者于3月余前无明 显诱因下出现进食哽噎感，以进食干硬食物时明 显，伴反酸，进食半流质饮食时尚无明显不适。 胃镜提示：食管距门齿37cm处见不规则新事物， 质脆、易出血，并延续至41cm处。 病理提示：鳞状上皮增生伴局部轻-中度异性增生 。上消化道造影提示食管下段癌累及贲门。 胸部CT提示：无明显肺部转移灶。 术前诊断：食管下段癌累及贲门。 拟施手术：食管癌根治术。 手术指征：术前诊断“食管下段癌累及贲门”明 确，无手术禁忌症，保守治疗效果差 ， 手术是较好治疗方案。 查房目标 熟悉食管的解剖和食管癌的病因。 了解食管癌的病理和分型。 熟悉食管的淋巴分组和淋巴清扫。 熟悉食管癌的临床表现。 了解食管癌的辅助检查。 熟悉食管癌的治疗要点。 掌握食管癌根治术的巡回护士和洗手护士的手术配 合。 熟悉食管癌的常见护理诊断和护理措施。 通过这个病例下面我们来学习一下食管癌的 手术护理配合： 【概述】 食管癌是一种常见的消化道癌肿。 食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌 。 男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。 我国是世界上食道癌高发地区之一。 我国发病率以河南省林县发病率最高。 【解剖】 成人食管长约25-28cm，门齿距 食管起点约15cm。食管上连咽 部，前在环状软骨下缘水平， 后相当于第6颈椎平面，在气 管后面向下进入后纵隔，在相 当于第11胸椎水平穿过膈肌的 食管裂孔下连胃贲门部。 食管分为：颈段、胸段（又分为上、中、下三段 ）。 食管由粘黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成 。 自食管入口 至胸骨柄上 缘的胸廓入 口处。 自胸廓上 口至气管 分叉平面 。 自气管分叉 平面至贲门 口全长度的 上一段。 自气管分叉平面 至贲门口全长度 的下一段。通常 将食管腹段包括 在胸下段内。 【病因】 1.化学物质：亚硝胺。 2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及 其 前体形成。 3.缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等 。 4.缺乏维生素：如维生素A、B2、C等。 5.烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症 或 创伤等慢性刺激。 6.遗传易感因素等。 【病理和分型】 以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少； 大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下 段。 1.分型：按病理形态，食管癌可分为髓质型、蕈 伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）。 髓质型 占70 管壁增厚 多累及全周 恶性程度高 正常食道粘膜 溃疡型 占2.8 溃疡深入肌层 蕈伞型 占10 蘑菇样突出腔内 2.转移途径:主要通过淋巴转移，血行转移发生较 晚。 （1）直接扩散：先向黏膜下层扩散，继而向下向 上扩散。 （2）淋巴转移：最先进入粘膜下淋巴管。 （3）血行转移：血运到远端。 【临床表现】 1.早期：无吞咽困难，轻微咽下不适症状： 吞咽轻度梗噎感； 胸骨后疼痛、闷胀不适感； 食管内、咽部异物感。 症状时轻时重，首发信号，很容易被忽视 。 2.进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。 先是难咽干硬食物， 继而只能进半流质、流质， 最后滴水难进。 病人逐渐消瘦及脱水。 食管癌的 临床表现 有哪些？ 3.晚期： 持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织。 声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉返 神 经。 呛咳：侵入气管形成食管气管瘘，并发肺炎， 肺 脓肿。 贫血、脱水、消瘦、恶病质。 转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相应 的 症状。 晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移， 左侧多于右侧。 【辅助检查】 1.影像学检查 （1）食管吞钡X线双重对比造影检查； （2）CT、超声内镜检查（EUS）等。 2.脱落细胞学检查：早期阳性病变率可达90%-95% 。 3.纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及取 活组织作病理组织学检查。 食管黏膜皱襞紊乱、 粗糙或有中断现象。 充盈缺损。局限性管 壁僵硬，蠕动终断。 龛影。食管有明显的 不规则狭窄，狭窄以上 有不同程度的扩张。 可用于判断食管癌 的浸润层次、向外 扩展深度以及有无 纵膈、淋巴结或腹 内脏器转移等。 食道下段癌，可见食道狭窄，充盈缺损， 粘膜皱襞中断。狭窄上方食管扩张。 示隆起形肿块，有溃疡、出血。 【治疗要点】 以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。 手术治疗：首选方法 。 常用手术： 1.根治性切除手术 2.姑息性切除手术 3.姑息性手术 适于早期病例， 可彻底切除肿瘤 ，常用的代食管 器官是胃，有时 用结肠或空肠。 多为中晚期病 例，虽可切除 肿瘤，但不易 彻底切净。 晚期肿瘤不能切除的病例 ，为减轻病人的吞咽困难 ，可采用食管腔内置管术 、胃造口术、食管胃转流 或食管结肠转流吻合术。 【手术配合】 下面以食管癌根治术为例： 用物准备： 胸科包、常规胸科器械、胸科敷料、普通敷 料、衣服、套碗、吻合器、闭合器、荷包钳、荷 包线、高频电刀（长刀头）、吸引器、胸腔闭式 引流装置、薄膜巾、灯罩、11#刀片、23#刀片、 剖腹套针、1#丝线、4#丝线、7#丝线、明胶海绵 、止血纱布、留置针等。 麻醉方式：全麻+气管插管。 体位：右侧卧位（左侧卧位亦可）。 荷包钳 巡回护士配合： 1.巡回护士认真核对病人后，迅速建立静脉通路 ，协助麻醉师行气管插管全麻。 2.患者右侧卧90，胸下放一厚度适宜的软枕,有 利于暴露手术野,右肩下垫一小枕,防止右手臂受 压,有利于血液循环,右手不可外展,小于90为宜 ,防止臂丛神经受到锁骨第一肋骨和胸小肌腱的挤 压及过度牵拉而受损。 3.下侧下肢伸直，上侧下肢屈曲90，有利于固 定和放松腹部。两腿之间放一软枕,保护膝部骨隆 突处。 4.约束带固定髋部。 5.调整高频电刀输出功率，并将负极板安全有效 的贴于肌肉丰富且无毛发的地方，调节吸引器负 压及无影灯光度。 6.手术过程中密切观察病情，积极配合手术医生 及麻醉师的工作。 洗手护士配合： （1）手术开始前30分钟整理手术台、器械台，同 医生、巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝 针、胸科器械等物品，每次2遍，助手术医生铺巾 。 （2）递有齿镊和23号切皮刀于右胸第六肋间隙后 侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌 层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号 丝线结扎。 （3）肋骨咬骨剪、开胸器打开胸腔，湿手探查胸 腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于 肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。 （4）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结 扎。 （5）递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道， 4号线结扎，递直角钳、纱条牵引食管，食管游离 完毕，递2把长弯血管钳提起膈肌，切开膈肌， 1028圆针，7号丝线缝吊膈肌。 （6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃 左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用614圆 针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管 向外拔，用两把库克夹住食管和胃贲门，11号刀 切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用1028圆 针，双7号线缝闭。 （7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。递库克夹 住食管，11号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端 ，取下的肿瘤组织放入标本袋内。 （8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递 11号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包 线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把无损伤组织钳 夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包 线打结，把胃提到胸腔，递614圆针，4号线在 胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻 合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑 菇头连接吻合。递514圆针，1号线间断缝合胃 底切口。 （9）614圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻 合口。614圆针，7号线缝合膈肌。614圆针、 4号线间断缝合包埋胃于食管床上。 （10）放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、 纱垫，逐层关闭，膜贴和无菌纱布覆盖切口并包 扎。 （11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。 【护理评估】 术前评估 1.健康史及相关因素 ； 2.身体状况 包括局部、全身有无触及锁骨上淋 巴 结及辅助检查结果； 3.心理和社会支持状况。 【护理诊断】 1.焦虑：与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关 2.营养失调：低于机体需要量 与进食量减少和不 能进食、消耗增加等有关。 3.体液不足：与吞咽困难、水分摄入不足有关。 4.疼痛：与癌症的病变、手术切口有关 。 5.潜在并发症：肺不张、肺炎、吻合口瘘、出血 、乳糜胸等。 【预期目标】 1 病人自述焦虑减轻，表现为情绪稳定。 2 病人未发生并发症或并发症得到及时发现 和控制。 3 病人的营养状况改善。 4 病人的水、电解质平衡。 【护理措施】 1:心理护理 对手术能否彻底切除病灶，今后的 生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及术 后并发症等表现的日益紧张、焦虑甚至情绪低落 、失眠和食欲下降。 （1）加强与病人及其家属的沟通，了解病人 及其及家属对病人对疾病的了解及其心理情况。 （2）营造良好的环境，促进睡眠。 （3）必要时用镇定安眠药物，保证睡眠。 （4）争取亲属在心理、经济的支持，解决后 顾之忧。 2：体位的摆放 病人舒适、手术的顺利进行 3：严密观察病情 配合医生和麻醉师的手术和抢 救 【护理评价】 1 病人睡眠较好，能配合治疗和护理病人 2 病人无并发症发生。 3 营养得到改善。 4 病人的水电解质维持在平衡状态，尿量正常， 无 脱水和电解质紊乱的现象。 食管癌外科治疗新进展 1.微创食管手术治疗食管癌的进展： 微创外科将是外科发展的一个方向和趋势， 随着设备的更新与技术的进步，在部分食管良性 疾病中的应用已较为成熟。 食管癌微创手术，1992年最早用于临床，国 内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术 方式有：胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃 颈部吻合术；胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食 管胃胸内吻合术；开胸食管切除、腹腔镜游离胃 ，食管胃胸内吻合术；胸腔镜食管切除、腹腔镜 游离胃，食管胃颈部吻合术；开腹游离胃，腹腔 镜辅助经裂孔食 管癌切除术；腹腔镜游离胃，经裂孔食管癌 切除术；胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术；经纵 隔腔镜下食管癌切除术；手辅助胸腔镜下食管癌切 除术。 其中，以胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管 胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜 手术的适应证为：肿瘤直径5.0 cm ,无明显软组 织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴 结肿大者，即I、II期为主和部分III期食管癌。采 用电视胸腔镜下食管癌切除，创伤小，可以清扫淋 巴结，但手术操作时间较长，延长了单肺通气的时 间。淋巴结清扫需要丰富的经验，术后是否能降低 并发症的发生尚需证实，因而这一技术需要进一步 研究。 2. 人工食管的研究进展 食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官 为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代 食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周 知。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是 食管外科学者的梦想和目标。 目前研究的主要热点为生物型和组织工程化 人工食管，消除原料的异物抗原性,成为细胞组织 生长分化的基质材料，并完全保留生物材料的原 有物理特性。此项技术在以犬为动物模型的试验 中取得了成功。有学者提出的食管再生过程为： 人工食管植入胶原纤维结缔组织覆裹形成“新 生食管”黏膜上皮化血管、肌肉、神经、腺 体再生“新生食管”纤维层重塑。 理想的人工食管应具备以下关键条件：(1)符合人 体解剖学及生理学需要,包括有一定伸缩性和弹性 、耐腐蚀性；(2)符合人体生物力学需要,包括具 有一定的韧度、机械强度等；(3