急慢性肾盂肾炎课件

肾盂肾炎 概述 肾盂肾炎（pyelonephritis）是由病原微生 物引起的以肾小管、肾间质及肾盂肾盏为主 的炎症性病变，是尿路感染的一种重要临床 类型。主要细菌是大肠杆菌。本病好发女性 ，女性：男性约为10：1，特别是已婚育龄女 性、女婴和老年女性。据临床特点，肾盂肾 炎又分急性和慢性两种临床类型。慢性肾盂 肾炎是导致慢性肾功能不全的重要原因。 病因及发病机制 一、致病菌 肾盂肾炎的致病菌主要是G- 杆 菌，其中6080%为大肠杆菌，其 次为变形杆菌，副大肠杆菌和葡葡 球菌。急性肾盂肾炎常为单一的细 菌感染，慢性肾盂肾炎多为两种以 上细菌的混合感染。 有的肾盂肾炎患者的肾疤痕组织 中存在致病菌抗原，这可能导致机体 产生抗原抗体反应，参与炎症的产生 和发展。另外患者尿中致病菌常有抗 体包裹，故在本病的发病机制中，免 疫性损害可能是炎症的原因之一。 细菌的毒力在发病机制中也有重要 作用 。从患者尿液中分离出大肠杆菌 的毒力，较无症 状菌尿患者尿液中分 离出的大肠杆菌更强，其表现是： 1 、含抗原成份更多。 2 、附着于尿路上皮细胞的能力更强。 3、细菌表面具有纤毛，并借此粘附于 尿路上皮细胞相应受体上，不易随尿液 排出体外而在尿路定居引起感染。 故细菌的粘附性是其毒性重要方面 。 二、感染途径 1、上行感染 是最常见的感染途径，占80%以上，细 菌从尿道口、尿道-膀胱-输尿管-肾脏 女性尿道较男性短而宽，且女婴的尿道口常 被粪便所污染，故易发病。 2、 血行感染（下行感染）： 较少见，约10%的病人是此途径，细菌 从体内某些感染灶（如扁桃体炎，鼻窦炎等 ）侵入血流，随血流到达肾脏。此时肾盂肾 炎是全身脓毒血症的一部分。以葡萄球菌多 见，常为双侧肾受累。 3、 直接感染 外伤或肾周围器官发生感染时，细 菌直接侵入肾脏引起感染。 肾髓质是感染的主要部位，其原因 是： 1、肾髓质血供较皮质少，氧分压低于 皮质，细菌易生长繁殖。 2、髓质高渗环境，抑制了补体活动， 促使原浆型菌株存在。 3、氨浓度过高，可使补体灭活，防御 细菌的能力下降。 病理 可累及一侧或双侧肾脏 （一） 急性肾盂肾炎 1、肉眼 肾肿大、充血、表面散在多数大小不等的脓肿，呈 黄色或黄白色，周围有紫红色充血带环绕。 2、镜下： 急性肾盂肾炎是细菌感染引起的以肾间质和肾小管 为主的急性化脓性炎症，主要病变为肾间质的化脓性炎 症和肾小管坏死，病变分布不规则 肾盂粘膜充血、水肿、并有中性粒细胞等炎性细胞浸润 ，肾间质内有大量中性粒细胞浸润，并可形成大小不等 的脓肿，肾小管腔内充满脓细胞和细菌。 肾小球无明显病变，但严重的肾盂肾炎是可破坏肾小球 （二） 慢性肾盂肾炎 特点是肾小管和肾间质活动性炎症 ，肾组织纤维化和瘢痕形成，肾盂肾盏 变形。 1、 肉眼 两则肾脏不对称，大小不等，体积 变小，质地变硬，表面高低不平，有不 规则的凹陷性疤痕“肾盂肾炎固缩肾” 。 切面：皮髓质界限模糊，肾乳头部 萎缩。肾盂肾盏因疤痕收缩而变形。肾 盂粘膜增厚、粗糙。 2、镜下：病变呈不规则片状，夹杂于相对 正常的肾组织之间。 1、间质和肾盂粘膜： 间质和肾盂粘膜纤维组织大量增长，并 有大量淋巴细胞，浆细胞，单核细胞和多少 不等的中性粘细胞浸润。 2、小血管 常有炎症，管形增厚，管腔狭小。 3、肾小管 部分萎缩、坏死，由纤维组织替代，部 分管腔扩张，腔内有均匀红染胶样管型，腔 内可有中性粒细胞。 4、肾小球 受累肾小球的球壁增厚，纤维化。 部分肾单位呈代偿性肥大。随着炎症发 展，纤维组织增多，肾实质损害加重， 最终成为“肾盂肾炎固缩肾”，临床上出 现慢性肾衰竭。 临床表现 一、急性肾盂肾炎 可发生于任何年龄，但以高龄妇女 多见。起病急 。 1、全身症状 急性发病，突然出现发热，体温可大于 38，畏寒，寒颤，头痛，全身酸痛，食欲 下降，恶心呕吐，甚至腹胀，腹痛或腹泻。 如高热持续不退，常提示并存尿路梗阻，肾 脓肿或败血症等并发症。 2、泌尿系统症状 在全身症状的同时或稍后，可出现腰部酸 痛，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 3、尿液变化 外观混浊，可呈脓尿，蛋白尿，管型尿， 菌尿和血尿。 二、 慢性肾盂肾炎 反复尿路感染病史半年以上，伴 有以下任何一点，可诊为慢性是肾 盂肾炎 1、肾脏形态学改变 1、肾盂肾盏有疤痕形成，静脉肾盂造形 见到肾盂肾盏变形，积水。 2、肾外形不光滑或两肾大小不等。 2、肾小管功能不可逆的损害 多尿、夜尿、低渗尿及肾小管性酸中毒。 1、多发型 多次急性发作，发病时可有全身感染症状，尿 路局部表现及尿液变化，类似急性肾盂肾炎。 2、低热型： 以长期低热为主要表现，常伴乏力，腰酸、食 欲不振，体重减轻。尿培养可有L型细菌。 3、血尿型 以血尿为主要表现，呈镜下或肉眼血尿。发 病时伴有腰痛，腰酸和尿路刺激症状。 4、隐匿型： 无任何全身或局部症状，仅有尿改变 。尿菌培养阳性，又称为无症状菌尿。 5、高血压型： 在病程中出现高血压，偶可发展为急 进性高血压。常伴贫血。无明显蛋白尿 和脓肿。 慢性肾盂肾炎临床表现复杂，容易反复发 作，可能原因是： 1、诱发因素的存在 2、肾迂肾炎粘膜，肾乳头部因疤痕变形，有利 于致病菌的潜伏 3、长期使用抗生素，细菌产生耐药性或细菌进 入细胞内，使抗生素失去杀菌能力。 4、在体液免疫或抗生素作用下，细菌胞膜不能 形成，以原浆质形式存在，在髓质高渗环境下 仍有生命力，故一旦环境有利，重新生长胞膜 并繁殖再致病，即原浆型菌株（L型）。故慢性 肾盂肾炎被认为是较难根治而丞渐发展的疾病 。 并发症 并发症常见于严重的急性肾盂肾炎患 者，尤其是并存易感因素者。 1、肾周围脓肿 常因输尿管梗阻，脓液积聚于肾盂肾 盏。形成肾迂积脓。若皮质部病灶向肾包 膜穿破则感染可直接扩散，引起肾周围脓 肿。临床出现高热等全身症状加重且持续 不缓解。剧烈腰痛，向一侧弯腰时加剧， 肾区叩击痛明显。 2、肾乳头坏死： 多见于糖尿病和尿路梗阻等伴发的急 性肾盂肾炎。主要表现为急性肾盂肾炎 症状加重，高热，剧烈腰痛和血尿。有 时可见坏死组织从尿中排出，若坏死组 织堵塞输尿管可产生肾绞痛，严重者可 同时并发G一杆菌败血症和/或急性肾衰竭 。肾乳头坏死时，静脉肾迂造影可见肾 乳头区有“环形征”。 实验室和其他检查 1、尿常规检查： 是最简单而可靠的检测泌尿道感染的 方法，宜留清晨第一次尿液测定。检查尿 白细胞增多（5个/hp），急性期常布满 视野。若见白细胞管型，则不仅有诊断意 义，尚有定位价值。因白细胞管型是诊断 肾盂肾炎的重要依据。RBC也可增多，血 尿型者可见肉眼血尿。尿蛋白可轻度增多 。常有肾小管功能受损，尿比重降低，晨 尿PH值上升。 2、尿细菌检查 1、显微镜检查 尿沉渣直接镜检或涂片染色找细菌， 若每一视野见一个细菌，则相当于尿菌定 量培养计数105/ml尿。诊断符合率 90%。且对确定是球队菌或杆菌，是革兰 氏阳性或阴性有主要，是指导临床用药的 重要方法，且简单快捷，经济。 2、尿细菌定量培养： 有意义的菌尿是指：清洁中段尿培养 杆菌105/ml尿，球菌103/ml尿。 真性菌尿： 真性菌尿是诊断尿路感染的“金指标 ” 1、有尿路感染症状，尿培养一次为有意 义菌尿，即在排除假阳性的前提下，菌落 105/ml尿。 2、无症状，但二次尿培养为有意义菌尿 ，且为同种细菌。 3、膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长 4、女性尿路刺激征严重，尿WBC升高 ，尿菌培养102/ml，致病菌为大肠杆菌， 克雷白杆菌、变形杆菌等也可诊为尿感。 3、尿细胞计数 常用慢性期，尤其是尿常规无明显 异常，多次尿培养无阳性结果，又无 临床表现者。常用1小时尿细胞计数法 ，标准是： 阳性30万/h 阴性20万/h 可疑2030万/h 4、其它 1、血常规： 急性期WBC，中性，慢性期常有Hb 2、肾功能：主要慢性期 尿浓缩功能，夜尿，晨尿渗透压尿酸 化功能，晨尿PH，尿HCO3-， 尿NH4肾小球滤过功能：Ccr SBUN.cr 3血清学检查： A、尿抗体包裹细菌检查（ACB） 在荧光镜下观察用荧光标记的抗人体蛋白 抗体处出现的尿细菌，肾盂肾炎时为阳性。 B、鉴定尿细菌的血清型：有助于区分再发现 肾盂肾炎的性质 4、X线检查 包括KUB，IVP，逆行肾盂造影及排尿期膀 胱输尿管造影等检查可对本病与慢性肾炎，肾 结核，肾肿瘤，结石等鉴别，另外也常需应用 叶酸，CT及磁共振等助鉴别。 诊断、鉴别诊断 典型患者有发热，腰痛，尿频，尿急，尿痛 ，查尿有WBC 或 RBC，甚至尿菌阳性诊断不 难，但常与以下疾病鉴别： 1、发热所致尿改变： 发热时可出现腰痛，全身酸痛，尿中出现少 量旦白，WBC及RBC这时需与急性肾盂肾炎鉴 别，前者体温恢复正常后尿改变也随之消失， 且尿培养（一）可鉴别。 2、下尿路感染：主要注意以下几点 1、全身症状：下尿路感染常见畏，发热，无 腰痛及肾区叩痛 2、尿培养：少见细菌对肾盂肾炎诊断有帮助 3、疗效：3元疗法疗效差或停药后复发，有 助于肾盂肾炎的诊断。 3、慢性肾小球肾炎： 慢性肾小球肾炎常有WBC、RBC尿，有时易 与肾盂肾炎混淆，特别是CGN合并污染时，但 CGN常有浮肿，高血压，RBC为小球源性，尿蛋 白定性常,定量2g可鉴别，而肾盂肾炎抗 炎治疗后尿蛋白（一），WBC，RBC消失。 4、肾结核： 肾TB时尿路刺激征状很突出，尿PH偏 酸，尿培养（一），而尿沉渣可找到抗酸 杆菌，尿结核菌培养（）。 5、尿道综合症 好发中年女性，主要表现为尿路刺激 症，常见尿WBC（一），尿培养（一）， 尿支原体，依原体培养（一） 治疗 治疗原则为消灭病原体，控制临床症 状，去除诱因以及防止复发。 1、一般治疗：症状明显时应卧床休息， 多饮水勤排尿，使细菌及其代谢产物不断 被排出体外。 2、抗生素的应用： 原则 1、选用细菌敏感的抗菌素。 在无尿培养药敏试验结果时，选择对 G杆菌敏感的抗菌素。 2、选择在血尿中浓度高抗菌素。 因肾盂肾炎是肾变质的先症