心脏瓣膜病全套 （nxpowerlite）课件

心脏瓣膜病 Valvular Heart Disease 内科学内科学专专科教材科教材: : 心心脏脏病学部病学部 分分 Center of West China Center of West China Medical SciencesMedical Sciences Sichuan UniversitySichuan University 四川大学四川大学 华华西医学中心西医学中心 临临床医学院床医学院 内科学教研内科学教研组组 心心脏脏血管疾病血管疾病专专科科 【病变性质】 u因炎症、粘液样变性、退行性变、先天性畸形、缺血坏 死创伤等原因所引起的单个或多个瓣膜结构异常，导致 瓣膜狭窄和（或）关闭不全。 u青霉素广泛使用，使风湿发病率明显下降，梅毒也因性 病控制而减少。 u近二十年来随着UCG 逐步普及，二尖瓣脱垂日益多见。 随着人口老化，钙化性主动脉瓣狭窄的发生率正在增高 。 回总表 Valvular Heart Disease MSMRARAS 内科学教材 心脏病学部分 search 心脏瓣膜病总目录 Beijing SATHEN Satellite Education Network Technology Co., LTD. 第一节 二尖瓣疾病 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 （Mitral StenosisMitral StenosisMSMS） 以下演示中缩写为MS Mitral Stenosis MS search 治疗 临床 表现 分步总结 左支气 管受压 症状 预后 UCG 代偿期 失代偿 期 心导管 总论 病理 MS总总目录录 全面 检查 病生 症状 文字描述 Xray ECG 实 验 检 查 体征并发症 鉴别诊 断 诊断 病因 闭式分离 直视修补 人工 瓣膜 球 囊 成 形 理想适应 相对适应 禁忌 术前后对比 手术 疗 效 回四种瓣膜病表 MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW MITRAL STENOSIS, VIEWED FROM BELOW AND LEFT.AND LEFT. 二尖瓣狭二尖瓣狭 窄，从左窄，从左 前下方前下方观观 察察 此此图为图为 漏漏 斗型狭窄斗型狭窄 另有隔膜另有隔膜 型狭窄型狭窄 二狭的病解前面观 回总表 THICKENED THICKENED STENOTIC STENOTIC MITRAL VALVE MITRAL VALVE AND AND ENLARGEMENT ENLARGEMENT OF L. ATRIUMOF L. ATRIUM 二尖瓣口二尖瓣口 L. A. 左房大 回总表 q正常二尖瓣口面积 46 cm 2 q根据狭窄程度代偿状态 分三期。 q一、瓣口面积 2 cm 2 （轻度狭窄） q二、瓣口面积 1.5 cm 2 （中度狭窄） q三、瓣口面积 1cm 2 （重度狭窄） |代偿期 |左房失代偿期 |右心室衰竭期 记忆 法 2.0 1.5 1 【病理生理】 回总表 病生分步总结 回总表 呼吸困呼吸困难难 DyspnoeaDyspnoea v 劳力性气促 Dyspnoea on exertionDyspnoea on exertion v 阵发性夜间呼吸困难(迷走神经 张力 ) Paroxysmal nocturnal dyspnoeaParoxysmal nocturnal dyspnoea v 肺水肿 Pulmonary Pulmonary oedemaoedema。 一、症状一、症状 SymptomsSymptoms 【临床表现】 回总表 v v 心房心房纤颤纤颤 致心悸或栓塞致心悸或栓塞 Palpitations or emboli from Palpitations or emboli from atrial atrial fibrillationfibrillation v v 咯血咯血 HaemoptysisHaemoptysis v v 反覆反覆发发生支气管炎生支气管炎 咳嗽咳嗽 Recurrent bronchitis and Recurrent bronchitis and choghchogh v v 压压迫症状迫症状 crackdown symptomcrackdown symptom 【临临床表现现】 一、症状一、症状 SymptomsSymptoms 回总表 AORTAAORTA L. PULMONARYL. PULMONARY ARTERYARTERY L. MAIN BRONCHUS L. UPPER PULMONARY VEIN L. ATRIUM 左支气管受压综 合征 左支气管受压综合征 回总表 压压 迫 症 状 回总表 二、体 征 Signs n n 收收缩缩期前增期前增强强 n n 左房收左房收缩缩减弱减弱时时收收缩缩期前期前 上升上升 性性杂杂音消失音消失 n n 杂杂音的音的长长度与狭窄的程度成正度与狭窄的程度成正 比比 n n 可伴有舒可伴有舒张张期震期震颤颤 Diastolic thrill Diastolic thrill 。 心尖区舒心尖区舒张张期雷期雷鸣鸣最重要最重要 回总表 轻度二尖瓣狭窄时心尖区的舒张中期杂 音 敲ESC键则停止声音播放回总表 收缩期前增强的杂音即舒张晚期杂音 DM（晚期增强） 敲ESC键则停止声音播放回总表 二、体征 Signs 心尖区听诊 心尖区听诊心尖区听诊 二尖瓣狭窄时的 舒张中晚期雷鸣 式杂音 听取这种杂音 时应注意哪几 点？ 敲ESC键则停止声音播放 回总表 v v 心尖区心尖区S S 1 1 亢亢进进及二尖瓣及二尖瓣OSOS， 说说明瓣膜的明瓣膜的弹弹性及活性及活 动动性好性好 v v 随着左房随着左房压压的升高的升高，OS OS 移近移近 S S 2 2 v v 肺肺动动脉瓣区脉瓣区S S 2 2 亢亢进进、宽宽分裂分裂为为肺肺动动脉脉 高高 压压征征 v v 肺肺动动脉脉扩张扩张 出出现现收收缩缩期期杂杂音音 v v 重度重度扩张扩张 肺肺动动脉瓣相脉瓣相对对关关闭闭不全不全 v v 出出现现舒舒张张早期早期 Graham - Steell Graham - Steell 杂杂音音。 二、体征 Signs (续续 ) 回总表 在胸骨左在胸骨左缘缘二、三肋二、三肋间间听二尖瓣狭窄听二尖瓣狭窄时时的开瓣音的开瓣音 OS OS 敲ESC键则停止声音播放回总表 二、体征 Signs Graham -Steell murmur 肺动脉瓣区听诊肺动脉瓣区听诊 n n肺肺动动脉重度脉重度扩扩 张张致肺致肺动动脉瓣相脉瓣相 对对关关闭闭不全，出不全，出 现现舒舒张张早期早期 Graham - Steell Graham - Steell 杂杂音音 敲ESC键则停止声音播放 回总表 n 中重度狭窄者呈二尖瓣面容 Mitral face (malar flush) 二、体征 Signs (续 ) 回总表 右室肥厚时胸骨左缘 及剑突下收缩期抬举 式搏动示意图 如果自儿童期就有二尖如果自儿童期就有二尖 瓣狭窄，因右室长大，瓣狭窄，因右室长大， 可见心前区隆起可见心前区隆起 【实验实验 室和其他检查检查 】 v 左心房扩大 v 心影如梨状，称为“二尖瓣型心” v 二尖瓣钙化 Mitral valve calcified v 中重度肺郁血时，肺门阴影明显加深，肺 下部血管影减少而上部增多，Kerley B线 v 含铁血黄素沉积点状影 Haemosiderosis 一、胸部一、胸部线检查线检查 Chest X-rayChest X-ray 回总表 风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现 左房增大，右心室增大左房增大，右心室增大 ，主动脉结缩小，使心，主动脉结缩小，使心 脏呈梨形。脏呈梨形。 肺动脉干肺动脉干 和次级肺动脉扩大、肺和次级肺动脉扩大、肺 淤血淤血 间质性肺水肿间质性肺水肿 （如（如Kerley BKerley B线）线） Frontal view. Frontal view. The enlargement of the The enlargement of the right portion of the right portion of the cardiac silhouette. cardiac silhouette. The left atrial The left atrial appendage is dilated appendage is dilated and forms a localized and forms a localized bulge (arrow) on the left bulge (arrow) on the left cardiac border. cardiac border. 左房左房 正面正面观观察察 心影右心影右缘扩缘扩 大大 左心耳扩大形成左左心耳扩大形成左 心缘的局部膨隆心缘的局部膨隆 回总表 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 时时 的的 心心 电电 图图 ECG 回总表 v 二尖瓣型波 P mitrale v 或房颤 Af (Atrial fibrillation) v 右心室肥厚 RV hypertrophy 二、心电图二、心电图 E C E C G G 【实验实验 室和其他检查检查 】 回总表 v 型 正常二 尖 瓣前 叶活 动 曲线 EF斜率 正常 双峰存 在前后 瓣叶反 向运动 【实验实验 室和其他检查检查 】 三、超声心三、超声心动图动图 EchocardiogramEchocardiogram 回总表 v 型 F 二尖瓣 前 叶活 动曲 线 因EF 斜率减 慢 双峰 消失 呈 城垛样 F 前后瓣 叶 同向 运动 F 前叶增 厚 开放 受限 F 左房增 大 前叶前叶 后叶 【实验实验 室和其他检查检查 】 三、超声心三、超声心动图动图 EchocardiogramEchocardiogram 回总表 n 二维可测瓣膜口径，观察瓣膜与瓣下结构改变 正常二尖瓣超声心正常二尖瓣超声心动图动图 Echocardiogram of Echocardiogram of Normal MVNormal MV 【实验实验 室和其他检查检查 】 回总表 二维长轴维长轴 切面 open 二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS 击 此 键 心 室 舒 张 回总表 二维长轴维长轴 切面 close 二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS 击 此 键 心 室 收 缩 回总表 横切面 open 二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS 击 此 键 心 室 收 缩 回总表 横切面 close 二尖瓣狭窄的超声心二尖瓣狭窄的超声心动图动图 Echocardiogram of MSEchocardiogram of MS 击 此 键 心 室 舒 张 回总表 【诊诊断与鉴别诊鉴别诊 断】 v v 二尖瓣区有舒二尖瓣区有舒张张期隆隆期隆隆样杂样杂 音音 伴伴 左房增大左房增大 v v 超声心超声心动图动图 可可进进一步明确一步明确诊诊断断 v v 但心尖区舒但心尖区舒张张期期杂杂音尚音尚见见于以下于以下 疾病，疾病，应鉴别应鉴别 。 回总表 v v 严严重主重主动动脉瓣关脉瓣关闭闭不全不全时时的的 Austin-FlintAustin-Flint 杂杂音音 v v 心房粘液瘤心房粘液瘤 v v 二尖瓣二尖瓣钙钙化化。 【鉴别诊鉴别诊 断】 回总表 Austin-Flint 杂音 严重AI患 者心室舒 张期，从 主动脉回 流的血冲 击二尖瓣 前叶形成 二尖瓣相 对狭窄 击此键演动画 Austin-Flint 杂杂音 严重AI患 者心室舒 张期，从 主动脉回 流的血冲 击二尖瓣 前叶形成 二尖瓣相 对狭窄 击此键演动画 v v 心房粘液瘤心房粘液瘤 ATRIAL MYXOMAATRIAL MYXOMA v v 较较罕罕见见，可出，可出现现MSMS的症状，体栓的症状，体栓 塞、全身不适及塞、全身不适及发热发热 等，可等，可类类似似 细细 菌性心内膜炎及菌性心内膜炎及SLESLE。肿肿瘤于舒瘤于舒张张期期 进进入二尖瓣口，收入二尖瓣口，收缩缩期期进进入心房，可入心房，可 出出现现特征性波状回波。如不手特征性波状回波。如不手术术切除切除 ，可，可导导致死亡。致死亡。 【鉴别诊鉴别诊 断】 回总表 Myxoma 心室收缩 ATRIAL ATRIAL MYXOMAMYXOMA 带蒂的左房 粘液瘤随心 室的收缩和 舒张上下活 动 击此键心室舒张 回总表 Myxoma 心室舒 张 ATRIAL ATRIAL MYXOMAMYXOMA 带蒂的左房 粘液瘤随心 室的收缩和 舒张上下活 动 击此键心室收缩回总表 【并发发症】 v v 房房颤颤 Atrial fibrillationAtrial fibrillation (50%(50%以上以上) ) 左室心搏量可下降左室心搏量可下降 20%20%，诱发诱发 或加重或加重 心衰心衰 v v 体循体循环环栓塞栓塞 Systemic embolismSystemic embolism (20%)(20%) v v 肺部感染肺部感染 回总表 THROMBUS THROMBUS ATTACHED TO ATTACHED TO POSTERIOR WALL POSTERIOR WALL OF L. ATRIUM AND OF L. ATRIUM AND THROMBUS AT THROMBUS AT POSTEROMEDIAL POSTEROMEDIAL COMMISSURE OF COMMISSURE OF MITRAL VALVEMITRAL VALVE 左房血栓脱落 回总表 【治疗疗】 v 本病的治疗应建立在内外两科密切合作的基础上 ，而不单纯局限于外科手术。手术虽可解决二尖 瓣口狭窄，但这只是慢性风心病治疗的一部分。 v 患者体力活动的限度、防治并发症、妊娠与外科 手术的关系，考虑手术与否，术前后观察处理 v房颤及早用洋地黄控制心室率，必要时应复律。 回总表 【代偿偿期治疗疗】 v 防治咽部链球菌 v 防治风湿活动复发 v 预防感染性心内膜炎：术前后要使用 相应的药物。 回总表 【失代偿偿期治疗疗】 v 适当休息，限钠盐 利尿可改善症状 v 急性肺水肿的治疗 v 大咯血的处理 v 栓塞 对房颤者有人用抗凝疗法预防 v 动脉切开取栓术 回总表 q l，理想适应证应证 v单纯二尖瓣狭窄(中一重度)，症状明显、心功 能 级 (NYHA)； v超声心动图检查 瓣膜无明显变形、弹性好、 无严重钙化。无瓣下结构明显异常，左房无血栓 ，瓣口面积1.5cm2。 v心导管检查左房平均压1.46 kPa 即 11 mmHg ，二尖瓣舒张期跨瓣压差1.06 kPa 即 3 mmHg 。 【 经经皮球囊扩张扩张 瓣膜成形术术 】 Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty 回总表 q 2，相对适应证应证 v以上为理想适应证。对于二尖瓣交界分离手术后 再狭窄、心房纤颤、二尖瓣钙化、合并轻度二尖 瓣或主动脉瓣关闭不全者，作为相对适应证，亦 可施行 PBMV。 McKay提出二尖瓣狭窄伴重度 肺动脉高压、左右心衰竭或明显肝肾病变，外科 手术危险性很大者；或因不能长期抗凝治疗或其 他原因(如妊娠)不宜作瓣膜置换者，均可作为选 择 PBMV对象。 【 经皮球囊扩张 瓣膜成形术 】 Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty 回总表 q 3，禁忌症 Abstinence v风湿活动、有体循环栓塞史及严重心律失常及严 重心功能不全者； v二尖瓣叶明显变形及钙化，瓣下结构严重异常； 中度以上二尖瓣或主动脉瓣关闭不全； v超声心动图证实 左房内有附壁血栓者； v房间隔穿刺禁忌证者(如巨大右房、主动脉根部 瘤样扩张 ，心血管严重移位或异位，脊柱及胸廓 畸形，房间隔修补术后者)均不宜施行 PBMV。 【 经经皮球囊扩张扩张 瓣膜成形术术 】 Percutaneous Mitral Balloon Valvulopasty 回总表 【 球囊扩张术扩张术 的疗疗效 】 u平均瓣口面积可增加 1Cm2。术后 93 100 % 患者的症状和 心功能可改善。 u优点：创伤小、痛苦少，相对安全且康复快 u并发症：体循环栓塞、左心室穿孔、心包 填塞、房缺、二尖瓣回流、室性心动过速和 房性心律失常、房室传导阻滞、穿剌部位 血管损伤、出血、低血压和球囊破裂等。 u术后1年有 8% 再狭窄。 Effect of P M B V 回总表 动画 二尖瓣球囊成形术示意图二尖瓣球囊成形术示意图 回总表 二尖瓣球囊成形术 球囊到位充盈时 球囊中部被狭窄的 二尖瓣压迫成“腰征” 球囊完全膨胀 “腰征”消失 回总表 二尖瓣狭窄球囊成形术术前X片 和 术术后九个月复查查X片对对比 术 前术后九个月回总表 【手术术治疗疗】 v指征： 基本与球囊成形术同 闭式分离术 回总表 闭式分 离术 （33） 回总表 v 对合并存在的关闭不全 可作适当缝补或进行瓣环 成形术。 【手术术治疗疗2】直视下修补术 回总表 v指征 : 心功能在 34 级且合并有明 显主动脉瓣 疾病或及主动脉瓣回流 导致左室明显增大，或瓣膜广泛重度 钙化以致不能分离修补者以及钙化粥 样瘤引起狭窄者 均适用 瓣膜替 换术 。 【手术术治疗疗3】人工瓣膜替换术 回总表 v机械瓣优点：耐用，不排异，不钙化 q缺点 q：终生抗凝，伴有溃疡 病或出血性疾 病 者忌用，以后难再接受其他手术。 【手术术治疗疗】机械瓣替换术 回总表 v 生物瓣 F 优点：术后不需长期抗凝，极少排异； F 缺点：可因感染性心内膜炎或在若干年 后因钙化或/及机械性损伤 而失效。 【手术术治疗疗】生物瓣替换术 回总表 （Mitral Regurgitation） 内科学教材: 心脏病学部分 四川大学 华西医院 临床医学 院 内科教研室 West China Medical Center of West China Medical Center of sichuansichuan University University 二尖瓣关二尖瓣关闭闭不全不全 回四种瓣膜病表 【病 因】 u二尖瓣脱垂 (Mitral prolapse) u缺血性乳头肌功能不良 Ischaemic papillary muscle dysfunction u心肌病 Cardiomyopathy u先天性发育异常（马凡氏综合征 Marfans syndrome u感染性心内膜炎及腱索断裂 症状总结表 早期无明显症状，可保 持较长时间，甚至超过 20年.一旦出现明显症状 ，多已有不可逆心功损 害。心悸 咳嗽 劳力性呼 吸困难 乏力，但急性肺 水肿、咯血及栓塞少 【临床表现 体征】 u体征 Signs u 杂音： v 收缩期杂音 v 舒张期杂音 (在严重 MR 时可出现) v 二尖瓣相对性狭窄所致 左心衰竭时杂音可暂时减弱 收 缩 期 杂 音 在心尖区听收缩期杂音 敲ESC键则停止声音播放 收 缩 期 杂 音 心尖区收缩期杂音伴第三心音 敲ESC键则停止声音播放 第三心音 二、体征 Signs 中晚期病人可有左室增大中晚期病人可有左室增大 左心室长大 心尖搏动 【实验 室和其他检查 】 v线 慢性晚期左房左室大 左房可极大 v心电图 中晚期可见左房增大及 左室肥厚、劳损。 v超声心动图 有助区分不同病因 评价左室功能 X-Ray chest L. and R. Ventricular Enlargement ECG Electrocardiographic Evidence of L. Ventricular Hypertrophy (Large S in V1, Large R in V4) and Minor Atrial Abnormality (Broad P) 【诊断与鉴别诊 断】 u心尖区典型收缩期杂音 u 病程中晚期有左房左室增大。 u与其他原因的心尖部收缩期杂音 相鉴 别 u一、生理性杂音（无害性收缩期杂 音） u二、二尖瓣脱垂 收 缩 期 杂 音 在心尖区听收缩期喀喇音和杂音 敲ESC键则停止声音播放 【诊断与鉴别诊断】 u二尖瓣脱垂的超声心动图表现 二尖瓣前叶 二尖瓣脱垂 呈 吊床样改变 二尖瓣后叶 二尖瓣脱垂 Mitral Valve prolapse u 可引起收缩晚期喀喇音及杂音 u 临床可见于两种情况 o 中、老年人因瓣叶磨损 心肌梗塞后腱索及乳头肌异常 o 年青人为瓣叶松软，尤其瘦长妇女 （UCG 30岁以下15%） u 可合并快速心律失常、晕厥、不典型胸 痛 暂时性缺血发作及感染性心内膜炎 【并发症】 u 慢性者与二尖瓣狭窄相似 但出现 甚晚 u 感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄多见 u 栓塞较少见 【 慢性二尖瓣回流的治疗 】 内科治疗 u 基本与二尖瓣狭窄相同 第一节 回四种瓣膜病表 【 慢性二尖瓣回流的治疗 】 外科治疗 u人工瓣膜置换术：早期手术 第二节 回四种瓣膜病表 主 动 脉 瓣 疾 病 主 动 脉 瓣 狭 窄 （Aortic StenosisAS） 回四种瓣膜病表 病解 AORTIC VALVE:FUSION OF RIGHT CUSP AND POSTERIOR CUSP, RESULTING IN A BICUSPID VALVE WHICH IS STILL COMPETENT 主动脉瓣 狭窄：右 瓣与后瓣 粘连形成 二叶式主 动脉瓣 【病 因】 v60 岁以下为风湿性或先天性 v6075岁为钙化性先天性二叶瓣，男性 多 vCalcified congenital bicuspid valve v75岁以上多为退化性钙化，女性多 Degenerative calcification 。 【临床表现】 u心绞痛 Angina 出现率约 50% 2/3合并冠 心病 u晕厥或黑蒙 Syncope 可为 首发症状，体力活动诱发 u猝死常见 Sudden death 。 症状症状 心绞痛发生机理 正 常 异 常 体 征 心尖 杂音 u 左室肥大（持久的心尖搏动抬举） Sustained and heaving apex beat u 主动脉瓣区收缩期喷射性杂音伴收缩期震颤 u 如伴AR则杂音增强 u 如有心力衰竭或伴 MR 则杂音减弱。 u 杂音强度与狭窄程度不完全一致，主要取决 心搏量大小。 喷 射 性 杂 音 在主动脉瓣副区听收缩中期喷射性杂音 敲ESC键则停止声音播放 u 心音 S 1 多正常，其后如有喷射音， 为钙化不重，活动度尚好的二叶式瓣 u A 2 减弱(瓣膜活动严重受限) u S 2 反常分裂 (左室排空延迟) 体 征 心音 【诊断和鉴别诊 断 】 u 根据主动脉瓣区3级以上收缩 期杂音及 收缩期震颤，可作出AS的诊 断 u 经UCG可证实并鉴别病因 u 应与肥厚型梗阻性心肌病相 鉴别 【治 疗 】 u 经皮球囊扩张瓣膜成形术有良好效果 u 风湿性者不仅常伴主动脉瓣关闭不全 而且常伴二尖瓣病变，应全面考虑。 u 对暂无手术适应证的无症状病人 应根据狭窄程度适当限制体力活动。 每半年或一年复查，以便及时手术治疗 。 特别注意预防感染性心内膜炎。 q 慎用利尿剂和作用于小动脉的血管扩张 剂 内 科 主动脉瓣狭窄 球囊成形术 （一） 球囊瓣膜成形导管 狭窄主动脉瓣 导引钢丝 主动脉瓣狭窄 球囊成形术 （二 ） v瓣膜狭窄程度重，变形显著，钙化重而广 v估计难以分离或合并显著关闭不全时 v均应作瓣膜替换术 v术前均应作心导管术及心血管造影术 v对老年人及有心绞痛史者应加作冠状动脉造影 v以全面了解心脏冠脉结构及血流动力学状况 v风湿性者常合并二尖瓣病变，处理原则与