牙周病学之1011章（全身健康关系预后和治疗计划）课件

牙周病学 第十章 牙周病与全身健康的关系 牙周疾病（感染）影响全身健康 全身状况影响牙周健康 l 微生物是牙周病的病因 约1020种革兰阴性厌氧菌为主 问题 l宿主对牙周病的易感性（或宿主的防御反 应）是决定疾病是否发生，进程和转归的 一个必要条件。 l宿主的防御机制若能将细菌及其产物的毒 性作用局限或消除，则可能不发生牙周病 ，或只有局限的轻度炎症。 l同样的微生物可使一个易感个体发生严重 的牙周组织破坏 易感因素： l 遗传基因 l 内分泌,如妊娠 l 免疫功能 l 心理调节 l 行为因素，如吸烟 l 某些疾病，如糖尿病 第一节 牙周感染对某些全身疾病的影响 一、口腔病灶感染学说 病灶是指一个局限而有致病微生物感染 的组织，它本身可表现或不表现症状。 病灶感染是指病灶内的微生物或其毒性 产物向远隔器官或组织转移，引起该远隔 器官的疾病或症状。 Miller在1891年提出”人的口腔是感染病灶 20世纪40年代以前, 病灶学说盛行,大量拔 除患牙 二、牙周医学的兴起 l 牙周医学是指牙周疾病与全身健康和疾病 之间有着双向的联系。 l 牙周病和全身健康的关系 1、 某些全身疾病和状况对牙周病的发生、 发展及治疗反应的影响 2、 牙周病（主要是牙周炎）对全身健康和 疾病的影响 牙周感染可能是心血管疾病（动脉硬化、 心肌梗死、脑卒中等）、妊娠并发症、呼 吸道感染等的危险因素。 l牙周治疗的目标应从阻断疾病发展并防止 拔牙、重建功能及外形、促进牙周组织再 生等，扩展到长期有效地控制牙周感染、 消除与全身健康有关的危险因素，以保护 机体。 三、牙周炎与全身疾病和健康的关系 1、心血管系统疾病 口腔感染可引起急性或亚急性感染性心内 膜炎。 机制：风湿性或先天性的心脏瓣膜病损或 植入人工瓣膜，当暂时性菌血症时，机体 产生循环抗体及凝集素，使血小板凝集形 成血栓，病原菌粘附其上，引发心内膜炎 。 2、早产和低出生体重儿 传统观点认为孕妇的细菌性阴道炎是导致 早产的主要原因。但有25%的早产和低出 生体重儿（PLBW）未能找到传统的原因。 Offenbacher（1996）发现分娩出低出生 体重儿（LBW）的妇女，牙周附着丧失程 度大于分娩正常体重儿（NBW）的产妇。 提示牙周感染可能对有些妇女的妊娠结 果有负面影响 3、糖尿病 l牙周炎，列为糖尿病的“第六并发症” l糖尿病可加重牙周炎：糖尿病患者中牙周 炎的发生率和程度均高于非糖尿病人群。 尤其是糖代谢控制不佳者，对常规的牙周 治疗反应欠佳。 l牙周炎也可影响糖尿病。 有报道，型糖尿病患者经彻底的牙周治 疗（洁治和龈下刮治）后，牙周情况明显 好转，同时患者的胰岛素用量也减少，糖 化血红素水平下降。 4、其他全身疾病 正常情况下，口腔内的细菌不致病。但有 全身性疾病导致抵抗力下降，或呼吸道、 消化道有慢性疾病等的“易感者”，牙周感染 部位的微生物可引发深部器官的疾病。 如：幽门螺旋杆菌（Hp）是慢性胃炎、胃 溃疡的病原菌，牙菌斑是Hp的储库。牙周 袋内的致病厌氧菌可导致老年体弱者或长 期住院的患者发生肺部感染甚至肺脓肿。 可能的机制 l直接感染 l细菌进入血循环扩散 l牙周细菌及其产物引起机体的免疫反应和 炎症 l牙周炎的发生受宿主防御机制的影响，治 疗结局也受全身疾病的影响。 l口腔医生应根据全身病情和易感程度制定 合理的牙周治疗计划，对一些高危患者（ 风心病、糖尿病、肾病等）应预防性应用 抗生素，以防暂时性菌血症。 第二节 全身疾病对牙周炎治疗的影响 糖尿病 糖尿病诊断标准 典型症状（多尿、烦渴、无原因的消瘦） 血清糖浓度200 mg/dl 空腹血糖浓度126 mg/dl 口服糖耐量试验 中，餐后h血糖浓度200 mg/dl 评价患者血糖控制水平的方法 糖化血红蛋白试验（Glycated Hemoglobin Assay, HbA1c) 反映过去 6 8 周的血糖浓度 HbA1c血糖控制效果 4% - 6% 正常 8%血糖控制较差 糖化血红蛋白试验结果与牙周治疗 HbA1c 10%，仅提供应急外科治疗，需要 抗生素（青霉素等）预防感染 糖尿病 l对糖代谢控制不佳或有严重并发症（如肾 病）者，一般只进行应急的牙周治疗，同 时给抗生素以控制感染。 l 已控制血糖的糖尿病患者，按常规牙周治 疗，就诊尽量在上午（早餐及服药后1.5小 时），病重者可预防性应用抗生素。 l 强调自身的菌斑控制及定期复查，以维持 疗效 甲状腺 / 甲状旁腺紊乱 甲亢可能导致心动过速，心搏增高和心肌 缺血 控制不佳的甲亢患者不应接受牙周治疗 控制不佳的甲亢患者不应使用肾上腺素 甲低患者慎用镇静诱导药物（容易诱导过 深） 肾 病 肾衰、肾移植、透析 最好在进行肾移植和透析前治疗牙科疾病 清除口腔感染，防止系统性感染 口腔卫生宣教 牙周治疗应以消除炎症和感染，有利口腔维护为 目的。拔牙指征可以放宽。 更频繁的复诊 不可处方肾毒性和肾代谢药物，如非那西汀、四 环素、氨基糖苷类抗生素，等。 对乙酰氨基酚（止痛），安定（诱导）可以安全 使用 局部麻醉剂如利多卡因可以正常使用 慢性肾衰患者应注意： 血液透析患者注意 治疗前筛查乙肝和丙肝 抗生素预备：防止动静脉瘘处的动脉内膜 炎 在透析的次日进行牙科治疗（避免肝素效 应） 记住：患者手臂和大腿上可能有透析伤口 联系会诊 心血管疾病 高血压 心绞痛 心肌梗塞 充血性心力衰竭 脑血管意外 感染性心内膜炎 心脏起搏器 自动除颤器 心脏分流术治疗史 高血压 诊断标准：收缩压 140 mmHg 或 舒张压 90 mmHg （多次测定均值） 注意： 测血压应至少两次，每次间隔 10 分钟 建议下午就诊 高血压未经治疗，不提供常规牙科服务 局麻药内肾上腺素浓度1:100,000 提倡在局麻药内加用肾上腺素，以防止内源性肾 上腺素分泌，但不可直接注入血管 禁止将肾上腺素药物注射入牙周韧带 如患者使用非选择性受体阻滞剂，应避免使用 肾上腺素。如“心得安” 注意抗高血压药物的副作用，如：体位性低血压 缺血性心脏病 包括心绞痛和心肌梗塞 不稳定性心绞痛：发作无规律，或无诱因 仅提供急诊治疗 稳定性心绞痛：发作不频繁，有明显诱因如应激 ，劳累等，易于药物控制，休息即可缓解 可接受非手术牙科治疗 注意： 无痛治疗，缓解患者紧张情绪！ 常备硝化甘油、氧气吸入设备 清醒诱导技术 对肾上腺素的使用参照高血压 如果患者在椅位上发生心绞痛 立即停止口腔诊疗 舌下给予硝化甘油 1 片 （0.3 - 0.6 mg） 松解衣领，仰卧位吸氧，密切看护 3 min内如症状缓解，可继续口腔治疗 如症状不能缓解，再给予 1 片硝化甘油，以后每 隔 3 min 1 片 总共 3 片硝化甘油如果不能缓解症状，可能是心 肌梗塞，应立即转送急诊中心 心肌梗塞 心肌梗塞后6个月内，不提供常规口腔治疗 6个月后，参照稳定性心绞痛例 心血管手术治疗后 主动脉冠状动脉分流术，股动脉分流术， 血管成形术，动脉内膜切除术，等 部分口腔治疗 必须请相关医师会诊 不需要预防性使用抗生素 心脏起搏器和自动除颤器 老式单电极心脏起搏器应避免使用电磁和 超声设备 新式双电极起搏器通常不受牙科设备影响 自动除颤器可能导致患者身体的突然运动 ，需要特别注意治疗过程中的安全防护 感染性心内膜炎 病原：细菌，真菌，病毒 最常见：-溶血性链球菌 牙周袋内微生物 如Eiknella corrodens, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Capnocytophaga, Lactobacillus 等也可能导致 牙周诊治与感染性心内膜炎的预防密切相关 （牙科菌血症） 控制口腔内的微生物数目至关重要！ 推荐使用抗生素预防感染性心内膜炎 高危人群： 感染性心内膜炎病史 人工心瓣膜 严重遗传性心脏病如法乐四联证 中度危险人群： 获得性心瓣膜病，如风湿性心瓣膜病 其余遗传性心脏异常 肥大性心肌病 二尖瓣脱垂伴有瓣膜回流或瓣膜肥厚 感染性心内膜炎应注意: 详细询问病史，确定危险人群 口腔卫生宣教：维护口腔卫生，减少菌血症 避免重复使用抗生素，防止耐药菌感染 侵袭性牙周炎患者推荐使用 四环素 250 mg qid 口服 14 天 拔除无希望的牙周病患牙 牙周诊疗前推荐用洗必泰漱口，可以减轻菌血症 减少复诊次数 复诊间隔应超过天，避免耐药菌优势 强调定期牙周维护 脑血管意外（中风） 原因：脑血栓 或 脑出血 警惕高血压和动脉硬化症患者 中风患者的牙周治疗应注意： 中风后个月内不做常规口腔治疗（再次中风的危险较高 ） 个月后参照高血压例提供治疗，缩短治疗时间 控制患者焦虑情绪，可使用N2O和氧气吸入技术 注意抗凝剂的使用 注意血压变化 提倡长期使用洗必泰漱口液 凝血机制异常 l高血压、严重的肝病、长期服用抗凝剂， 牙周治疗前应查出血时间BT、凝血时间CT ，凝血酶原时间PT l血友病、血小板减少性紫癜、严重的肝病 谨慎 遗传性凝血紊乱： 血友病A（因子缺乏） 血友病B（因子缺乏） 血管性血友病（ 因子相关蛋白缺乏） 牙科治疗前应该咨询相关医师 探诊、洁治通常是安全的 阻滞麻醉、深部刮治、外科手术需谨慎 临床治疗中需注意保护血凝块：实现伤口完全闭合、加压 手术和拔牙创可内置氧化纤维素、纯化牛胶原等帮助凝血 口服或静注抗纤溶制剂：E-氨基己酸、止血环酸、 肝性凝血紊乱 大多数凝血因子在肝脏合成和降解 酗酒者和慢性肝炎患者可能伴有凝血异常 实验室检查：PT、BT、血小板计数、PTT 非手术牙周治疗 手术治疗适应征（建议住院治疗）： INR（PT） 80,000/mm3 凝血机制异常注意： 浸润麻醉、洁刮治要求INR (PT): 60,0000/mm3时，洁刮治通常安全 血小板计数 2000/mm3，且粒细胞计数1000 1500/mm3，可以进行牙科治疗 放 疗 头颈部放疗导致：粘膜炎，皮炎，口腔干 燥症，吞咽困难，味觉改变，猛性龋，脉 管病变，关节强直，颞下颌关节退化，牙 周疾病，等 头颈部放疗前必须检查口腔，包括：颌骨 全景片，全口根尖片，临床牙科检查，全 面牙周评估，等 放射性颌骨坏死 放射线损伤血管导致颌骨创伤愈合能力低 下 颌骨坏死风险持续终身，不随时间好转 牙周疾病可能诱发颌骨坏死 头颈部放疗前必须彻底检查口腔。至少放 疗前2周应拔除所有牙周病变严重的患牙。 分象限拔牙，修整余留骨外形，防止出现 尖锐骨突，翻起粘骨膜瓣，实现拔牙创口 的初期闭合 通过保守治疗可以实现功能，且易于维护 的牙齿可以保留 放疗后：拔牙和翻瓣手术有较高的颌骨坏 死风险，常常需要辅助高压氧疗 放疗期间：每周一次洁治，口腔卫生宣教 、局部用氟。全部牙需要彻底的洁刮治 放疗后的维护：日常用氟、维持口腔卫生 、每三月复诊一次 老年患者的治疗特点 l治疗原则是控制菌斑，控制炎症 l首选非手术治疗 第十一章 牙周病的预后和治疗计划 l在作出牙周病的诊断之后，制订治疗计划 之前，医生应对患者的口腔状况和每个患 牙作出正确的预后判断。 预后就是医生根据对患者的检查和诊断结果 ，进行综合分析判断，对该病的病情进展 、治疗效果及转归作出预测。 预后分四级：预后佳 预后良好 预后较差 预后极差 预后佳：无骨吸收，局部因素消除，患者配合，无全身因 素 预后好：轻度骨吸收，FI 1，轻微松动，病因可消除且 易于维护，患者配合好，仅有轻微全身因素且控制好 预后差：中、中度骨吸收， FI 2 3，明显松动，局部因 素难以消除，不易维护，患者不合作，有全身因素 预后极差：中度骨吸收，无法维护，全身因素无法控制, 要拔牙 第一节 牙周病的预后 一、牙龈病的预后 l 只侵犯牙龈组织，没有支持组织的破坏 l 彻底去除局部刺激，认真菌斑控制，消除 全身因素后，牙龈可以完全恢复 l牙菌斑性牙龈病： 增生性龈炎、妊娠期龈炎、青春期龈炎 可恢复健康 药物性龈炎：取决于用药的情况 白血病及其他血液病：保守治疗为主，取 决于全身血液病的控制情况 l坏死性牙龈病的预后 治疗及时，控制全身疾病，预后良好 二、牙周炎的预后 牙周炎的预后远较牙龈病差 l 病损范围大：牙龈组织、牙槽骨、牙周膜 、牙骨质 l 硬组织再生能力差 牙周炎的预后 l牙周炎表现为牙周支持组织的炎症和破坏 ，其严重程度取决于组织的破坏程度及范 围。 l牙周炎预后的判断包括 牙列总体的预后 个别患牙的预后 （一）牙列整体预后的判断 l牙周炎的类型 慢性牙周炎 侵袭性牙周炎 l牙周支持组织破坏的程度 骨吸收、牙周袋深度、附着丧失程度、根 分叉受累 l局部因素消除情况 解剖限制，患者配合，合、关节问题 l牙松动情况 支持组织破坏的程度 组织修复的可能性 牙周固定的效果 l余留牙的数目 修复效果、功能负荷、种植牙 l患者的依从性 l自我菌斑控制、定期复查 l环境和行为因素 吸烟、精神压力等 l全身状况 糖尿病、营养不良、免疫功能异常 l遗传因素 l年龄 （二）个别牙预后的判断根据 1、探诊深度和附着水平 2、牙槽骨吸收程度和类型 l牙槽骨余留的量是预后的关键 l牙槽骨吸收的类型：垂直型比水平型的疗效及远 期效果好 l牙槽骨吸收的分布 3、牙松动度：大，效果差 是否急性炎症期？ 有无合创伤？ 能否甲板固定？ 4、牙的解剖形态 牙根形态、冠根比例、磨牙融合根、畸形 舌侧沟、釉突 第二节 牙周病的治疗计划 治疗最终目标：健康、稳定、功能良好的牙列 1、清除、控制菌斑及其它局部致病因子 2、消除炎症和不适症状 3、使牙周病理性破坏停止，促使修复和再生 4、恢复牙周组织的生理外形，以利菌斑控制 5、恢复功能 6、改善美观 l对牙周病明确诊断并作出预后判断后，应 制定治疗计划，以便按计划有次序地进行 系统的治疗。 l牙周炎有个体特异性和牙位特异性，牙周 治疗计划应有明确的针对性，应是多样化 、个性化的。 一、牙周炎治疗的总体目标 控制菌斑，消除炎症 恢复牙周组织生理形态 恢复牙周组织的功能 维持长期疗效，防止复发 l控制菌斑，消除炎症 菌斑是牙周病的始动因子， 被去除，还会不断地在牙面重新形成 必须重视菌斑的控制，每天持之以恒地彻 底清除菌斑 l恢复牙周组织生理形态 1、牙龈和骨组织：通过一系列治疗，炎症 控制后行牙周手术来纠正 l2、牙齿及邻接关系 充填龋洞，纠正悬突，恢复边缘嵴及邻面 接触点，以消除食物嵌塞 l恢复牙周组织的功能 1、修复缺失牙 2、调整咬合关系 3、纠正不良咬合习惯 l维持长期疗效，防止复发 定期复查、复治 二、治 疗 程 序 牙周治疗应有明确的针对性 多样化、个性化 注重长期疗效 注重整体牙列的稳定和功能美观的保持 尊重患者的知情选择权 治疗程序（4个阶段） （一）基础治疗 （二）牙周手术治疗 （三）修复治疗阶段：建立口腔正常功能， 牙周手术后23个月开始 （四）牙周支持治疗：维护期 治疗程序的4个阶段 第一阶段：基础治疗 教育并指导患者自我控制菌斑的方法 施行洁治术、根面平整术 消除菌斑滞留因素及其他局部刺