急性冠脉综合征治疗新进展课件

青海大学附属医院 严鹏仲 急性冠脉综合征的治疗进展 急性冠脉综合征 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndromes,ACS）:是由于不稳定斑块 的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致心肌缺血的一组进展性疾病谱。 未阻 塞的 管腔 血栓 团块 ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处GP IIb/IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 动脉管壁 血小板 破裂的斑块 。征。 ACS分类 稳定型 心绞痛 不稳定型 心绞痛 非Q波心梗Q波心梗 STEMIUA/NSTEMI动脉粥样硬化血栓形成 新术语 旧术语 斑块破裂 NSTE-ACSSTE-ACS 急性冠脉综合征的临床分型 急性冠脉综合征 （ACS） NSTEACS(UACD) STEACS CK-MB正常高限2倍 CK-MB正常高限2倍 CTnT(CtnI) 0.1vg/l CTnT(CtnI) 0.1vg/l NSTEMI UA STEMI ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血 管 腔 血管完全闭 塞 心电图 心肌酶谱 CK MB 或肌钙蛋白 诊断 ST段抬高心梗 预后严重性 猝死 血管未完全闭 塞 肌钙蛋白升高或不升高 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 进展为ST段抬高心梗 ACS病理基础与临床 早期AS病变 进展的斑块 纤维性病变 斑块破裂 血栓形成 血管未闭塞 血管闭塞 无症状 UA AMI 心源性猝死 致AS因素 致血栓因素 急性冠脉综合征早期死亡的风险最高 危险分层- STEACS 增加死亡危险的因素： 高龄（70岁） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死、CAG、PCI 左心衰竭 低血压 心房纤颤 EF40% 合并机械并发症 合并右室梗死 危险分层- NSTEACS 危险度分类 心绞痛类型 缺血持续时间 左心功能不良 发作时ST CTnT/CtnI 低危组 初发劳力型 20min 有 1mm 0.1vg/l 梗死后心绞痛 NSTEMI 硝酸甘油效果差或无效 近2月有心绞痛发作，48小时内发作1次静息心绞痛 Courtesy A Gitt 0123456789101112131415 ACS后的时间（月） 生存率 NSTEMI STEMI 虽然STEMI的院内死亡率较高 但NSTEMI长期危险与STEMI相当 STEMI与NSTEMI比较的 1 年累积死亡率 治疗目的： 防止死亡 减少梗死面积或发生危险 预防再梗死和其它并发症 急性冠脉综合症病人的院内治疗 ACS患者主要治疗手段 p抗缺血治疗：硝酸甘油, Beta受体阻滞剂 p抗栓治疗：抗血小板、抗凝（氯吡格雷、阿司匹林、 GPba受体 拮抗剂、肝素、低分子肝素） p再灌注治疗：血管重建（PCI，CABG）溶栓（链激酶、尿激酶、rtPA ） p控制危险因素：调脂治疗；降压治疗；降糖治疗 临床上约45-70%病人采用非介入性的单纯药物治疗 STEACS的治疗 目标：尽早、充分、持续开通梗塞冠脉，挽救频死心肌，保存心功能，降 低死亡率。 方法：静脉溶栓、直接PCI、急诊CABG、辅助药物治疗 溶栓治疗 GISSI、 ISIS-2、ISAM等临床试验已证实，对STEMI溶栓治疗后病死率较 安慰组降低25%-47%，目前在我国绝大多数医院仍为STEMI的首选治疗。 溶栓治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不 再是溶栓治疗的禁忌证。 溶栓治疗 适应证拓宽：经典适应征为持续性胸痛30min、 12h溶栓仍有效。因病人的生理年龄比历发年龄更为重要，因此年龄已不 再是溶栓治疗的禁忌证。 急性心梗后溶栓治疗开始时间的早晚与疗效的大小 密切相关 心梗后开始溶栓的时间间隔 （小时） 03691215182124 0 20 40 60 80 每治疗一千个病人的死 亡减少人数 溶栓治疗 溶栓治疗的相对禁忌症： 6个月内有一过性脑缺血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压大于180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡 溶栓治疗 常用溶栓药物： 药物 剂量 用法 90min开通率 UK 150-200万U 30minVD 55-64% SK 150-200万U 60minVD 31-55% rt-PA 首剂15mg IV 50 mg 30minVD 82-87% 35 mg 60 minVD 溶栓治疗 新型溶栓药物； rPA-重组纤溶酶原激活剂 TNK-Tpa- TNK组织型纤溶酶原激活剂 RSaK-重组葡激酶 特点：高纤维选蛋白择性，半衰期长，出血副作用少，可静脉冲击量给予 。 溶栓治疗的局限性: 疗效随开始用药时间的延长而降低 适应症范围窄,仅1/3的病人适合溶栓 IRA开通率低,仅50%达到TIMI3级血流 再闭塞和复发缺血事件高 死亡率较高 PCI治疗AMI 下述情况应首选直接PTCA： 1、有溶栓禁忌证 2、对升压药无反应的心源性休克 3、高危患者（ST段抬高伴有下列一项或以上者：年龄75岁、OMI史、 首次SBP100mmHg和HR100/min、就诊时心功能Killip级、前 壁STEMI） 4、导管室设备及手术人员技术条件好,有熟练掌握常规 PTCA技术的基础, 并能在 60-90min内开始PTCA。 、直接 PTCA（休克）除外应在发病12h内进行，超过12h若症状持续存 在也可进行，无心肌缺血证据则不应在急性期（天内）行PTCA PCI治疗AMI 优点: IRA开通率95%,其中达TIMI3级血流者90% 死亡率低(30天死亡率90% 静脉硝酸甘油 受体阻滞剂（口服或静脉 ） 口服受体阻滞剂 静脉注射吗啡（出现疼痛、焦虑和肺充血） IABP（持续心肌缺血或血流动力学障碍时） ACEI（高血压、左心功能降低） ACEI 抗血小板治疗阿司匹林 机制：抑制TXA2受体激活血小板途径 效果：显著降低死亡和心肌梗死50-72% 用法：初始服用300mg/天，长期服用75-150 mg/天 阿司匹林可以降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率 4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53 Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111. Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048. Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186 ECS NSTEACS guideline 2007. 增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率 Odds reduction. Treatment effect P12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷5天。 氯吡格雷和阿司匹林的抗血小板作用具有良好的 协同性 氯吡格雷在STEMI病人中的疗效 在阿司匹林基础上加用每天75 mg的氯吡格雷，可显著降低住院期 间各类严重血管事件的发生，每治疗一千个病人可减少约10个事件 的发生 在阿司匹林基础上加用氯吡格雷，并不显著增加严重出血的危险 性，在合用溶栓剂及高龄病人中也如此 对一百万名病人治疗二周，预期可减少5000例死亡和 5000例严重 非致死性事件的发生 氯吡格雷加阿司匹林对STEMI病人的功效 (CLARITY & COMMIT共涉及 50,000 病人) 显著改善梗塞动脉的开通率显著改善梗塞动脉的开通率 显著降低院内死亡和缺血性事件的发生显著降低院内死亡和缺血性事件的发生 行行PCIPCI前使用联合抗血小板药预处理可前使用联合抗血小板药预处理可 显著降低显著降低缺血性事件的发生缺血性事件的发生 并不显著增加严重出血的发生并不显著增加严重出血的发生 GPba受体拮抗剂 机理：阻断血小板聚集的最终通路。 阿昔单抗（Abciximab）单克隆抗体，血浆半衰期1.0min，生物半衰期数 天。应用：静脉输注12-24小时。 整合素（Eptifibantide）：肽化合物，半衰期1.5小时，输注20-72小时。 替罗非班（Tirofiban）：非肽类化合物，半衰期1.5小时，输注36-96小时 。 目前主张用于PCI，术前开始应用，术后用12-96小时。阿昔单抗增加出血 ，减少血小板。 未行PCI的ACS，益处不确切，不推荐使用。 对UA/NSTEMI患者的抗血小板治疗原则 可能为或明确UA/NSTEMI的诊断 阿司匹林（A）或 氯吡格雷（如阿司匹林不耐受） （A） 选择处理策略 介入治疗策略 抗凝治疗 血管造影前 至少用下列一种（A）或两种药（a，B）都用： 氯吡格雷，静注GPba受体抑制剂 以下情况更倾向于氯吡格雷和GPba受体抑制剂合用 血管造影延期进行，高危患者，早期反复发作缺血不适者 诊断性血管造影 药物保守治疗策略 持续ASA治疗（IA） 服用氯吡格雷至少1个月（IA），最好持续1年（IB） 对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理 抗凝治疗： 1、 肝素 机制：抗凝血酶凝血酶复合物，具有抗Xa和a活性作用。 临床实验结果：降低死亡和MI发生率，降低相对危险度23%。 用法：5000Uiv，7001000U/hVD，APTT正常的1.52.5倍。 2、 低分子肝素 机制：抑制Xa强于a（Xa/a2:14:1） 特点：半衰期长，皮下注射生物利用度好，与血浆蛋白结合力低，根据体 重调整剂量无需监测凝血指标，血小板减少和出血并发症也少。 抗凝治疗： 重要的试验：FRAXIS FRIC ESSENCE TIMIb 结论、 1. 对NSTEACS在预防死亡、MI、再发心绞痛方面疗效等于或优于普通 肝素。 2.应用方便，不需监测凝血指标，可皮下注射。 3.用药57天，延长给药无额外受益且出血率增加。 何种低分子肝素为优尚无定论。 调脂治疗： 他丁类药物的调脂作用： 改善内皮细胞功能 抑制平滑肌细胞及巨噬细胞的增殖 减少斑块处的炎症反应 结果：稳定斑块 调脂治疗： 临床试验： LIPID：UA亚组，普伐他丁降低总死亡率26% PTT：普伐他丁早期应用降低致死性心梗、再发心绞痛、住院死亡率分别 为14%、32%、14% LCAD：发病6天开始用药，612月造影，管腔直径增加 PAIS、LAMIL、MIRACL等试验：ACS早期甚至诊断数小时后用他丁类 药物，显著降低随访期心血管事件。 调脂治疗： 常用药物及推荐剂量 ACS患者越早应用他丁类药物越好 洛伐他丁：1080mg/d、普伐他丁1080mg/d、辛伐他丁1080mg/d、 伐他丁1080mg/d、 阿拖伐他丁1080mg/d、 ACEI ACEI可减轻炎症反应和促进纤溶平衡 抗生素 有证据表明一半以上人类AS斑块内具有衣原体存在， 衣原体的产物（热休克蛋白和内毒素等）可促进血管 壁的炎症反应并激活巨噬细胞致AS作用.正在进行的大 规模临床试验将对抗生素能否防止ACS做出回答。 生活方式 增加运动可增高产物、提高HDL水平和胰岛素的敏 感性、减轻炎症反应。饮食方式的改变如增加不饱和 脂肪酸的摄入，可通过改变前列腺素产物和或激活 核受体,进而起到抗炎的作用。 NSTEACS冠脉造影的表现： 无严重狭窄：1020% 单支狭窄：3035% 多支病变：4050% 左主干狭窄：410% 其他：微血管功能障碍 NSTEACS冠脉造影指征； 充分药物治疗后仍有缺血症状发作 临床表现危重（心衰、心律失常） 无创检查高危（EF3-12 h 3 h 直接进 入导管室 溶拴 立即 (2.5h) 或 早期 (48h) 冠脉造 影 药物治疗 (MT) 直接 PCI 失败 成功 PCICABGMT 非