小儿肺炎的诊治权永萍精要课件

小儿肺炎的综合诊治 八冶医院 权永萍 2009年10月 概 述 肺炎 是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水 油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。 主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸 困难和肺部固定的中细湿罗音。 l肺炎是威胁我国儿童健康和生命的四大（肺炎、 贫血、佝偻病、腹泻）常见病之一。多见于婴幼 儿，年四季均可发病，而以冬春季节气候变化 时发病率高。 l发展中国家小儿肺炎病原细菌多于病毒。 目前无统一的分类标准 l病理分类 l 大叶性肺炎 l 支气管肺炎（小叶性肺炎） l 间质性肺炎 l 毛细支气管炎 l以支气管肺炎最为多见，占肺炎住院 93.7%。以支气管肺炎为重点内容。 l病因分类 l病毒性 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感、副流感、 麻疹、巨细胞等； l细菌性 肺炎球菌、链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、绿 脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等； l支原体 肺炎支原体； l衣原体 沙眼衣原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体； l原虫性 卡氏肺囊虫；免疫缺陷者为易感人群； l真菌性 白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、 毛霉菌 等.多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者； l非感染病因 如吸入性、坠积性、过敏性。 l病程分类 l急性 病程1月 l迁延性 病程13个月 l慢性 病程3月 l病情分类 l轻症:病情轻，除呼吸系统外，其他系统轻微受累，无 明显全身中毒症状。 l重症:1、病情重,全身中毒症状明显。2、除呼吸系统严 重受累外,其他系统亦明显受累包括急性心衰、心肌炎 、急性呼衰、中毒性脑病、败血症、中毒性肠麻痹、明 显的水电解质平衡紊乱、 脓胸、脓气胸、张力性气胸 、 肺脓肿。3、小儿肺炎伴发于下列疾病者:先天性心脏 病合并严重心血管功能不全者，2度以上营养不良者， 严重佝偻病，免疫功能缺陷。 l临床表现典型与否: l典型肺炎 链球菌、金葡菌、肺炎杆菌、 大肠杆菌等； l非典型肺炎 支原体、衣原体、军团菌、 病毒性肺炎等。 l发生肺炎的地区 l社区获得性(CAP)指无明显免疫抑制的 患儿在院外或住院48小时内发生的肺炎。 l院内获得性(HAP)指住院48小时后发生 的肺炎。病原学远较CAP复杂，混合感染可 能性大，分泌物培养同时血培养。 临床按病原体（病因）分类有助于指 导治疗，或按病理分类。 支气管肺炎 l病因： l 病原体多为细菌和病毒。 l细菌以肺炎球菌最为多见，金葡菌、溶血性链球 菌、流感杆菌、大肠杆菌、肺炎杆菌等； l病毒以呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、 副流感病毒等； l在病毒感染的基础上常易继发细菌感染,即混合 性感染。 支气管肺炎病理 l 主要变化是由于支气管、 肺泡炎症引起通 气和换气障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，引起 呼吸功能不全、酸碱失衡，循环系统、神经系统 、消化系统改变 。 临床表现 主要症状 发热:不规则发热、弛张热、稽留热； 新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正 常。 咳嗽:早期刺激性干咳、极期咳嗽减轻、 恢复期咳 嗽痰多湿咳； 气促:多在发热、咳嗽后出现，50、40、30次/分； 紫绀常与呼吸困难同时存在。 全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安、 轻度 腹泻或呕吐。 体 征 呼吸增快：4080次/分,可见鼻翼扇动和三凹 征 发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症可 无发绀。 肺部罗音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、 减低以后可闻及较固定的中细湿罗音，以背 部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更 明显，肺部叩诊多正常。 辅助检查 l外周血检查： l 细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并 有核左移，胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白 细胞大多正常或偏低，淋巴细胞增高或出现变异 淋巴细胞。 lC反应蛋白 细菌感染时升高。 l 病原学检查 l细菌培养和涂片 采取气管吸取物、肺泡灌洗液 、胸水、脓液和血标本作细菌培养，同时进行药 物敏感试验是明确细菌性致病菌最标准的方法。 作涂片染色镜检，进行初筛试验。 l病毒学检查 病毒学分离、血清学试验 。 l肺炎支原体(MP) 冷凝集试验 1:64有参考价 值 特异性诊断:包括MP分离培养或特异性IgM 和IgG抗体测定。 l衣原体 细胞培养、直接免疫荧光、酶联免疫吸 附试验、 PCR技术等。 X线检查 l 早期肺纹理增强 、透光度减低，以后两 肺下野、中内带出现大小不等的点状或小 片絮状影，或融合成片状影。 诊 断 l临床表现 发热 、咳嗽 、气促 、呼吸困难 l体征 肺部闻及固定的中小水泡音 lX线 有肺炎改变。 l注意：仅靠临床症状不能确诊；考虑肺炎均应做 X射线检查；胸透不能作为诊断凭据；病毒、支 原体、衣原体肺炎多无肺实变等异常体征，需要 胸片确定；临床符合肺炎而无肺浸润应按照肺炎 治疗，可做CT。 鉴别诊断 l 急性支气管炎 l 支气管异物 l 支气管哮喘 l 肺结核 治 疗 l原则 控制炎症 改善通气功能 对症治疗 防止和治疗并发症 一般治疗及护理 l环境 室内空气流通、 温度1820度、 湿度60%； l饮食 供给充足水分，营养丰富易消化，重症进 食困难者给予肠道外营养； l体位 经常变换体位，减少肺部淤血，促使炎症 吸收； l隔离 注意隔离，防止交叉感染； l液量 重症者总液量每天6080ml/kg，用10%葡萄 糖与生理盐水按3:1或4:1配制，缓慢静脉滴入， 有脱水者按肺炎脱水方案补液，注意水和电解质 的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱。 抗感染 l抗生素 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感 染者使用； 原则 在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽 分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药敏试 验，指导治疗。结果出来前，根据经验选用敏感 药物，选用的药物在肺组织中有较高浓度，重症 者联合静脉用药。 l根据不同病原选择抗生素 l肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄 青霉素,青霉素过敏时选红霉素类. l金葡菌:甲氧西林敏感首选苯唑西林钠或氯唑西 林钠,耐药时选用万古霉素或联用利福平. l流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒 巴坦) l大肠杆菌和肺炎杆菌:首选头孢曲松或头孢噻肟 l绿脓杆菌肺炎:首选替卡西林克拉维酸钾 l肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类如红霉素 、 罗红霉素、 阿奇霉素 抗生素用药时间 l 一般应持续用至体温正常和主要呼吸道 症状明显改善后37天。疗程视不同病原 、病情程度及有无菌血症存在而异。支原 体、衣原体、军团菌肺炎至少使用抗菌药 物3周或更长，葡萄球菌肺炎在体温正常 后23周，平均28天；肺炎球菌肺炎7-10 天；流感杆菌肺炎14天；大肠杆菌肺炎14- 21天；铜绿假单胞杆菌肺炎21-28天；真菌 性肺炎需1-2月。 抗生素经验使用 l小儿肺炎多数由病毒引起，但不能排除细菌、 支原体、衣原体引起，故均应给予抗生素； l小儿肺炎病原学诊断水平、诊断方法极受限制 ，痰涂片找菌和痰培养标本采集有困难； l培养及药敏需要3-5天； l经验性用药的依据是小儿肺炎病原学的构成谱 ； l应根据病情、年龄、胸片、流行病学、地区经 济、耐药性选择抗生素； l只能是原则性的。 合理使用抗生素及评估 l抗生素选择、给药途径及剂量； l注意不良反应及毒副作用； l大环内酯类、内酰胺类是最佳经验用药首选。 l氨基苷类6岁以下禁用，6岁以上慎用； l喹诺酮类在年长儿重症肺炎慎用，短期、小量（10毫 克/公斤）是相当安全的； l48小时评估，72小时症状无改善或加重视为无效；应 重新评估诊断或换药； lWBC、CRP变化滞后；胸片病灶吸收更需要时日。 抗病毒 l病毒唑:可滴鼻、雾化吸入、 肌注和静脉 点滴，剂量1015mg/(kg.d)，5-7天，可抑制 多种RNA和DNA病毒。 l 干扰素：20-100万IU，肌注 6天为一 疗程。 l中药制剂穿琥宁、莪术油效果好； l神经氨酸酶抑制剂奥司他韦。 对症治疗 l氧疗： l指征 有缺氧表现如烦躁、口周发绀、测定 血氧饱和度低于90%。 方法 多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧 气流量为0.51L/min，氧浓度不超过40%； 新生儿或婴幼儿可用面罩，氧流量 24L/min，氧浓度为50%60%。 l气道管理 l保持呼吸道通畅，改善通气：及时清除鼻痂鼻腔 分泌物和吸痰。 l湿化气道，利于痰液排出：雾化吸入- -生理盐水 5%碳酸氢钠 、a-糜蛋白酶、 地塞米松。 l气管插管：分泌物积于下呼吸道，经湿化和雾化 不能排除，呼吸衰竭加重时应用利于清除痰液。 l机械通气：严重病例可短期使用。 l 接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体 位、拍背，保持气道湿度和通畅。 l对症处理： l发热 物理降温如35%酒精擦浴、冷敷、冰袋； 药物： 扑热息痛、复方锌布颗粒、 退热栓等。 l烦躁 给予氯丙嗪、异丙嗪各0.51mg/kg/次，肌 注或苯巴比妥钠5mg/kg/次，肌注；安定 0.3mg/kg/次静脉或肌注，无效时20分钟可重复； 10%水合氯醛0.5ml/kg加等量生理盐水保留灌肠 。 l腹胀 生理盐水灌肠、 肛管排气、 新斯的明 0.030.04mg/kg/次肌注；低钾血症者补充钾盐； 中毒性肠麻痹时禁食、胃肠减压、使用酚妥拉明 0.30.5mg/kg/次加5%葡萄糖20ml静脉滴注。 l止咳化痰 氨溴索、复方甘草合剂、氯化铵、鲜 竹沥液、 念慈枇杷膏、急支糖浆等（沐舒坦） l平喘 氨茶碱 4-6mg/kg/d，其副作用恶心、呕吐 、烦躁不安、严重致死亡。 l沙丁胺醇压缩雾化。超声雾化。 l山莨菪碱 0.10.3-0.5mg/kg/次、 减少炎性渗出， 改善肺、脑微循环，促进罗音吸收。 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 l控制液体入量：不能口服，总60-80ml/kg/天； l注意补液速度：3-5ml/kg/小时。 l高热、呼吸过快、腹泻应考虑增加， l4：1或5：1液。 l纠正酸中毒、改善低钙、低钠。 l糖皮质激素的应用 l作用 减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善 血管通透性，改善微循环，减轻颅内压。 l指征 严重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒症状明 显；合并感染中毒性休克；合并中毒性脑病 、中毒性心肌炎；合并胸腔积液。 l用法 琥珀酸氢化可的松510mg/kg/d或地塞米 松0.10.3mg/kg/d静脉滴注，疗程35天。 支持治疗 l静脉丙球的应用 l作用 含健康人血清中所有的各种抗体，主要 为IgG，能增强机体对细菌、 病毒的抵抗力。 l指征 重症肺炎 l用法 400mg/kg/日，连用3天或1g/kg仅用1次。 l输血及血浆 l体弱、营养不良、贫血、病情重者；5ml/kg/次 ；必要时3-5天可重复。 毛细支气管炎 l病原体 ：呼吸道合胞病毒多见，腺病毒、副 流感病毒； l临床表现 ： l2岁以下多发，尤以6个月以内多见，起病急；热度不 超过38度，持续1-4天； l表现为刺激性干咳，阵发性喘憋 ，呼气性呼吸困难 ，伴鼻翼扇动，三凹征阳性； l易出现缺氧症状，表现为面色灰白，口周、口唇青紫 ，烦躁不安；小婴儿呛水、奶，吃奶困难；起病24h后 进入喘憋期，48h逐渐缓解，2-4天减轻，起病4-7天进恢 复期； l易出现呼衰、心衰及呼吸性酸中毒； l肺部叩诊呈过清音，呼气相延长，广泛呼气相 哮鸣音；喘憋缓解时可闻密集中小湿罗音。 极重的发作性喘憋时，可听不到呼吸音 、哮鸣音。 lX线表现 l小点片状薄阴影,支气管周围炎，网粒状影伴小 泡性肺气肿。 腺病毒肺炎 l病原体 ： l腺病毒(ADV)共49个血清型，最常见的为3、 7型。 l临床表现 l发热：可达39 以上，呈稽留热或弛张热，热程 长，轻者7-10天，重者可持续23周； l中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡 与烦躁交替，重者可出现昏迷、抽搐、中枢性呼衰 ；易合并心力衰竭； l呼吸道症状：咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，4-6 天出现轻重不等的呼吸困难和发绀，逐渐加重； l消化系统症状：腹泻、呕吐、消化道出血； l神经系统：因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发 作 。 l体格检查 l肺部罗音出现较迟，多于高热37天后出现湿 罗音，肺部病变融合时出现肺实变体征（浊音及 呼吸音减低）； l肝脾肿大，系网状内皮系统反应较强所致； l麻疹样皮疹； l可有心肌炎表现，脑膜刺激征等； lWBC正常或低，淋巴为主。 l咽试子病毒分离或血清抗体检查助于确诊。 lX线表现 l 肺部X线改变较肺部罗音出现早； l 大小不等的片状阴影或融合成大病灶 ，甚至一个大叶，左下多见。 l 病灶吸收慢，需数周或数月。 肺炎链球菌肺炎 l病原体 肺炎链球菌 l临床表现 l起病急，突发高热、胸痛、纳差、疲乏和烦躁 不安、呼吸急促、心率增快、鼻翼扇动、 三凹 征、口周青紫、可有铁锈色痰； l肺局部叩诊浊音，呼吸音减弱，语颤增强，听 诊呼吸音减低或管状呼吸音，消散期可闻及湿罗 音。 lX线表现 l呈节段性或大片炎症浸润阴影，密度均 匀，边界清楚。可有胸膜反应，起病34 周后X线阴影消失。 lWBC增高，中性为主，核左移；分泌物 培养阳性。 金葡菌肺炎 l病原体 金黄色葡萄球菌 l临床表现 l起病急、发展快、病情重， 多见于新生儿及 婴幼儿，1岁内占68%； l中毒症状重，高热(弛张热)，烦躁、苍白、呕 吐、腹胀等，甚至休克； l易并发肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大疱、纵隔 及皮下气肿； l皮疹、猩红热样或寻麻疹样； l伴有脓毒败血症时，其他部位可见化脓感染病 灶。 lX线表现 l早期临床症状重，X线仅表现肺纹理增粗或有 小片状浸润影； l病变发展快、 广，数小时内发展成多发性脓 肿，可有肺大疱形成； l病灶范围广泛，多为小片状浸润性阴影，持续 时间较长，反复迁延不愈； l并发脓胸、脓气胸。 支原体肺炎 l病原体 肺炎支原体 l临床表现 l全年均可发病，秋冬季多，发病年龄多在515 岁，婴幼儿少见； l呼吸道症状突出，阵发性刺激性咳嗽、痰少粘稠 、持续时间长（2-4周）；中度发热。 l肺部体征不明显，有时整个病程中可无阳性体征 。少数病例呼吸音减弱，（婴儿）有干湿性罗音， 一般在X线改变之后出现。 l肺外体征：鼻塞、咽充血、耳鼓膜充血 、颈淋巴结肿大、短暂皮疹。 l部分病人有肺外表现如脑膜脑炎、神经 根炎、心肌炎、心包炎、肾炎、血小板减 少、溶血性贫血及皮疹。多发生在呼吸道 症状出现后10天左右。 lWBC正常，中性稍高；血沉快；RBC冷凝 集阳性；血清特异性补体结合阳性（2周内 ）；痰培养分离肺炎支原体（需2-4周）。 lX线表现 l节段型：肺部病变呈大片均匀暗影； l间质型：两肺弥漫性网状结节样阴影或局限性 的纹理增多； l混合型：在间质病变的基础上合并小的斑片影 。 l面纱样、游走性，肺门改变 l体征轻微而胸片阴影显著是本病特征之一！ 衣原体肺炎 l病原体 沙眼衣原体、肺炎衣原体、 鹦鹉热衣原体 l临床表现 l Ct发病年龄14个月幼婴；Cpn发病5岁以上及成年人； l起病缓慢，多不发热或低热，一般状态好； l初可鼻塞、流涕，1/2患儿有结膜炎，1/2有鼓膜异常； l呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的阵发性 不连贯的咳嗽； l肺部偶可闻及干湿性罗音，甚至捻发音和哮鸣音； lWBC正常，少数嗜酸细胞增多，血清IgM、 IgG；直接涂片、病原分离、抗原检测助诊。 lX线表现 Ct广泛间质和肺泡浸润，过度充气； Cpn无特 异性，多见单侧下叶浸润，可并胸腔积液。 巨细胞病毒肺炎 l是一种疱疹病毒，DNA病毒； l先天：受感染的母亲，经过胎盘和宫内侵袭而传给 胎儿，出生时有黄疸、紫癜、肝脾肿大，发热、咳 嗽、气促、拒奶等； l后天：是通过呼吸道、尿、输血传染。 l新生儿及早产儿多见，多于生后4月内发病。 l新生儿巨细胞病毒肺炎可表现持续性呼吸迫。 l病死率80%90%下降到27%46%。 l病情重、发展快、病死率高 。更昔洛韦5 mg/kg。 其他肺炎 l真菌性肺炎 l卡氏肺囊虫肺炎：间质性浆细胞肺炎， 是少见的新生儿肺炎。预后差。 l过敏性肺炎：非哮喘性变应性肺炎。 l嗜酸细胞性肺炎；变态反应性综合征。 l类脂性肺炎：慢性肺间质增生性炎症。 重症肺炎 l以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿 是否出现累及其他系统相应的症状和体 征，目前认为肺炎患儿出现严重的通、 换气功能障碍或全身炎症反应时，即可 诊断为重症肺炎。重症肺炎诊断依据包 括：临床症状、胸片改变、病原学检查 及血气分析变化。 重症肺炎的发病率 l在世界范围内，每年有1.56亿肺炎患儿， 其中1.51亿在发展中国家。而我国每年肺 炎发病人数高达2100万人。在所有的肺 炎患儿中，有7%13%属于重症肺炎， 足以威胁患儿生命并需要住院治疗 。 重症肺炎的高危因素 l研究表明引起重症肺炎的高危因素有： 非母乳喂养、营养不良、空气污染、低 体重、未接种麻疹疫苗。同时，国内学 者指出：先天性或获得性免疫功能缺陷 、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾 病以及早产儿应视为重症肺炎的高危儿 。 重症肺炎临床诊断标准 l目前国内外对重症肺炎诊断标准不完全一致。 中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际 情况，制定的重度肺炎诊断标准为： l（1）婴幼儿：腋温38.5 ，RR70次/min（除 外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷， 鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒 食； l（2）年长儿：腋温38.5 ，RR50次/min（除 外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸 呻吟，有脱水征。 重症肺炎的内环境紊乱监测 l重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血 症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测 血气分析及电解质极为重要。重症肺炎患儿 由于其通气换气功能障碍，一方面由于二氧 化碳潴留，引起呼吸性酸中毒；另一方面由 于缺氧导致无氧酵解增加，酸性代谢产物增 多，堆积引起代谢性酸中毒。因而，重症肺 炎患儿血气分析一般为混合性酸中毒。在并 发心力衰竭的重症肺炎患儿，由于大量使用 利尿剂，使氢离子从肾脏丢失，可造成代谢 性碱中毒，所以需定期监测血气，根据其变 化来判断病情变化及预后。 重症肺炎炎症介质早期检测 l常用实验室指标有：外周血白细胞（ WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞 沉降率（ERS），但是其敏感性都不高 ，不具有早期诊断价值。早期反映重症 肺炎的新炎症介质血清降钙素原（PCT ）是细菌感染很好的标志物。PCT作为 炎性指标，其敏感度优于CRP，可以作 为反应炎症强弱的指标。 重症肺炎各系统损害 循环系统 心肌炎 (面色苍白、心音低钝、严重者 闻及奔马律）、心力衰竭(标准见后) 神经系统 脑水肿 (烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥 、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或 消失、呼吸节律不齐甚至呼吸停止) 消化系统 表现为食欲减退、呕吐、腹泻、中毒性 肠麻痹(严重腹胀、膈肌升高、肠鸣音消失、重 者呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便)。 血液系统 DIC时(血压下降、四肢凉、脉速而弱、 皮肤黏膜及胃肠道出血) 抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)(全身浮肿、 血钠 130mmol/l，血渗透压 270mOsm/l，尿钠 20mmol/l ，尿渗透克分子浓度高于血渗透克 分子浓度。血清抗利尿激素分泌增高，若ADH不 增高，可能为稀释性低钠血症。 l低钠血症是重症肺炎常见并发症，其可能原 因有：严重的低氧血症与二氧化碳潴留使肾 小动脉痉挛，引起水钠潴留；缺氧时抗利尿 激素分泌增加，使水潴留大于钠潴留；缺氧 使细胞膜通透性改变，钠泵功能障碍，使钠 离子由细胞外进入细胞内，造成血钠下降； 摄入减少、呕吐腹泻使钠丢失增多；利尿剂 使钠离子排除增加。除低钠血症外，还有低 钾血症、低钙血症、低磷血症。在临床工作 中，除了抗感染治疗外，也应纠正电解质紊 乱，特别是低钠血症。 重症肺炎的治疗 l抗感染治疗 l l 抗感染治疗是治疗重症肺炎，防 止并发症发生的基础。 肺炎合并心衰诊断标准 l*心率突然增快160180次/分（140、120次/分）以上。 l不能用体温升高及呼吸困难缺氧来解释者。 l*呼吸困难突然加重，呼吸明显增快，超过60次/分（幼 儿50次/分、儿童40次/分）； l*突然烦躁不安、面色苍白、呛咳、发绀、呼吸困难， 通过吸氧、应用镇静剂不能缓解； l心音低钝或出现奔马律、*心脏扩大； l肝脏迅速增大超过1.52cm； l严重或急剧进展可有浮肿、尿少。 如果心率超过200次/分，即使不具备其他条 件，也应及时应用强心剂。 肺炎合并心衰的处理 l吸氧 前庭鼻导管法，持续给氧，氧流量 0.51L/min(重症烦躁不安者用面罩，氧流量24 L/min) l镇静 冬眠灵加异丙嗪各1mg/kg/次肌内注射；