感染性心内膜炎课件_19

感染性心内膜炎 Infective Endocarditis 武汉大学人民医院心内科 概述 概念 微生物感染 赘生物形成 受累部位 瓣膜 间隔缺损部位 腱索 心壁内膜 分类 急性（数天） 亚急性（数周至数月 ） 自体瓣膜 人工瓣膜 静脉药瘾者 Outlines Conception Infection of microbes , ecphyma formation Sites involved Valves, septal defects, chorda tendineae Categorizations Acute, subacute Allovalves, prosthetic valve 病因 细菌感染为主 急性 金黄色葡萄球菌 亚急性 草绿色链球菌 菌谱复杂 真菌 衣原体少见 静脉药物滥用者 金黄色葡萄球菌 50% 人工瓣膜 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 Etiology Bacterial infection Acute : Staphylococcus aureus Subacute: Streptococcus viridans and others Rarely caused by eumycete or chlamydia infection Intravenous drug abusers: half were caused by staphylococcus aureus Prosthetic valve patients: Staphylococcus aureus, Gram-Negative bacillus 发病机制 血流动力学因素 亚急性多见于器质性 心脏病 o 赘生物位于血流从高 压腔到低压腔形成湍 流和射流的下游 高速射流冲击心脏或 大血管内膜处并致损 伤 感染性心内膜炎内面观赘生物 MR时二尖瓣心房面 AR时主动脉瓣心室面 Pathogenesy Abnormal haemodynamics Organic heart disease High speed afflux 发病机制 典型的非细菌性血栓性心内膜炎 非细菌性血栓性心内膜炎 非细菌性血栓 性心内膜炎 内皮受损 高凝状态 赘生物很少超 过0.5cm Pathogenesy 典型的非细菌性血栓性心内膜炎 非细菌性血栓性心内膜炎 Non-bacterial embolic endocarditis Endothelial damage Hypercoagulabal e state Ecphyma38C 血管表现 免疫学反应 细菌学依据 超声心动图提示 2 1+3 5 诊断 DUKE诊断标准 Major criteria Positive hemoculture twice Endocardium damage Echocardiogram: ecphyma valve damage newly valvular regurgitation Minor criteria Heart disease history or intravenous drug abuse Temperature38C Angio-manifestation Immune reaction Bacterial infection Hint from Echocardiogram 2 1+3 5 治疗 抗生素的治疗 用药原则：早期、充分、静脉用药、 根据药敏试验选用药物 病原体不明 急性 金黄色葡萄球菌 亚急性 链球菌 已知病原体 针对用药 方案 青霉素 半合成青霉素 +氨基糖甙 类 Treatment Antibiotic treatment Medication principles：early、sufficient、 intravenous、basis on susceptibility test Unclear pathogen: Acute-Staphylococcus aureus Subacute- streptococcus Clear pathogen: direct medication Scheme: penicilin , semisynthetic penicillin +aminoglycosides 治疗 并发症的治疗 外科治疗 赘生物的摘除 10mm 瓣环脓肿 反复复发 血培养持续阳性 瓣膜严重反流致心力衰竭 真菌性心内膜炎 Treatment Complications Surgical therapy excrescent extration,10mm valve ring abscess relapse repeatedly, persistent positive hemoculture valvular regurgitation induced heart failure fungal endocarditis 预防 保持良好的口腔卫生 预防性应用抗生素 患者的危险分层 高危患者 人工瓣膜 既往IE病史 发绀性先心 心脏手术伴血流动力学异常 中危患者 二脱伴反流 老年人退行性心脏病 低危或无危险患者 二脱无反流 房缺 原有心 脏手术 Prevention Keep oral health Antibiotics Risk levels High risk: prosthetic valve, IE history, cyanosis congenital heart disease, heart surgery with abnormal hemodynamics Moderate risk: mitral prolapse with contraflow, retrogression heart disease Low risk : mitral prolapse with no contraflow, ASD 预防 手术操作的分类 会引起牙龈或粘膜出血的口腔操作 扁桃体摘除术 胃肠道手术 胆囊手术 尿道手术 阴道子宫切除术 Prevention Careful operation procedure Stomato-operation Tonsils extration Gastrointestinal operation Operation on gallbladder Operation on urethra Colpohysterectomy 预后 未治疗的患者 急性 4周 亚急性 超过6月 近期及远期预后 心力衰竭 肾功能衰竭 栓塞 革兰氏阴性杆菌和真菌 心肌脓肿 Prognosis Untreated patients Acute 4 weeks Subacute more than 6 months Near and long-term prognosis Heart failure, renal failure, embolism Gram-Negative bacillus and eumycete:myocardialabscess 心包疾病 PERICARDIAL DISEASE 概 述 心包的正常功能 心脏在胸腔内的固定 减少心脏与周围组织的摩擦 阻止炎症和肿瘤向心脏播散 限制心脏的急性扩张 Outline Pericardial function Heart fixation Reduce friction between heart and periphery tissue Prevent heart disseminateion of inflammation and tumor Constraint heart acute dilatation 心包炎（pericarditis） 最常见的心包病变 全身疾病表现之一 由邻近组织病变蔓 延而来 分期 急性期 6周以内 亚急性期 6周至6月 慢性期 6月以上 心包炎（pericarditis） Most frequently happened Manifestation of general disease Spread from tissue in vicinity Stages Acute Less than 6 weeks Subacute 6 weeks to 6 months Chronic More than 6 months 急性心包炎 （acute pericarditis ） 心包脏层和壁层急性炎症 以胸痛、心包摩擦音和心电图改变为特 征的综合征 可同时合并心肌炎和心内膜炎 急性心包炎 （acute pericarditis ） Acute inflammation of epicardial and parietal layer of pericardium A syndrome with chest pain, pericardial friction rub and ECG changes Combined with myocarditis and endocarditis 病 因 感染性心包炎 非感染性心包炎 自体免疫性或过敏性 急性非特异性、肿瘤性 、急性心肌梗死性、尿 毒症性、放射损伤性、 邻近器官引起 过敏性、风湿性疾病、 药物性、创伤性 结核性、细菌性、病毒 性、真菌性、其他 Etiology Infectious pericarditis Non-infectious pericarditis Autoimmunity and hyper- sensibility acute non-specificity, tumor, AMI, uremia, radiation injury Hypersensibility, rheumatism, medicine, traumatic occlusion Tuberculosis, bacterium, virus, eumycete and others 病 理 急性纤维蛋白性心包炎（干性） 渗出性心包炎（湿性） 纤维蛋白、白细胞和内皮细胞 液体明显增多 浆液纤维蛋白性 浆液血性 出血性 化脓性渗液 Pathology Acute fibrinous pericarditis Pericarditis with effusion Fibrin, leucocyte and endotheliocyte Fluid Fibrin serosity Blood serosity Hemorrhagic Maturate 病 理 纤维素性心包炎形态 纤维蛋白的沉积物 淡红色 线状 黄色渗出液 见于尿毒症、急性心肌梗塞 、急性风湿性心脏炎 Pathology Fibrinous pericarditis Fibrin sedimentum salmon pink linear Yellow effusion In uremia, AMI, acute rheumatic carditis patients 病 理 浆液性心包炎形态 未见纤维蛋白渗出物 黄色渗出液 炎性细胞 液体中 心脏表面 以积液为主，少数情况下可引起 心包填塞 Pathology Pericarditis with effusion No fibrin effusion Yellow effusion Inflammation cells effusion heart Pericardial tamponade 病 理 粘连性心包炎 从心外膜表面直到心包可见 细小的纤维素性渗出物的沉 积物，这是纤维素性心包炎 的典型表现 Pathology Adhesive pericarditis Cellulose effusion can be found from epicardium to pericardium, it is typical fibrinous pericarditis 病 理 急性纤维素性心包炎 心包膜表面粗糙，干燥，由 此产生心包摩擦音 见于尿毒症、急性心肌梗死 、急性风湿性心脏炎 Pathology Acute fibrinous pericarditis The surface of cardiac pericardium is crude and dry, pericardial friction rub can be heard Pericardial friction rub In uremia, AMI, acute rheumatic carditis patients 病 理 出血性心包炎 出血性心包炎的心脏外观呈 红色，表面粗糙 大多由转移性肿瘤和结核引 起，结核还可引起肉芽肿性 心包炎从而导致心包钙化， 最终发展成缩窄性心包炎 Pathology Hemorrhagic pericarditis Red and rough Mainly caused by tumor and tuberculosis, granuloma can be induced by tuberculosis， constrictive pericarditis can be developed at last 病 理 化脓性心包炎 可见黄色渗出物积于心包腔 的低处 Pathology Pyopericarditis Yellow effusion accumulate at the low place of cavitas pericardialis 病理生理 心包积液 心包腔压力上升 心搏出量减少 舒张期充盈减少 动脉血压下降 静脉压增高 收缩力增强 心率增快 代偿 Pathophysiology Hydropericardium Cavitas pericardialis pressure Cardiac output Diastolic filling Arterial blood pressure Increased venous pulse pressure, faster heart rate Compensation 临床表现：症状 全身症状 与病因相关 心前区疼痛 纤维蛋白性阶段主要 症状 疼痛剧烈 与体位有关 心包积液压迫症状 呼吸困难 咳嗽 声音嘶哑 吞咽困难 心脏压塞 严重呼吸困难 急性循环衰竭和休克 Clinical manifestation:symptom General symptom Related with primary disease l Precordialgia Main symptom in fibrious stage Severe pain Related with body position Oppression symptoms dyspnea cough hoarse voice dysphagia Cardiac tamponade Severe dyspnea Acute circulatory failure and shock 临床表现：体征 心包摩擦音 搔刮样，粗糙，高频，与心音无关 胸骨左缘第三、四肋间最明显 深吸气、坐位前倾时增强 积液量增多时，减弱或消失 急性纤维蛋白性心包炎的典型体征 临床表现：体征 心包积液体征 心尖搏动减弱或消失 心浊音界向两侧扩大 ，心音低而遥远 心包叩击音（ pericardial knock） Ewart征 心包填塞体征 心动过速 颈静脉怒张 Kussmaul征 奇脉 体循环淤血 Clinical manifestation：physical sign Sign of hydropericardium Apex beat attenuated or disappeared Enlarged cardiac dullness, low heart sound Pericardial knock Ewart sign Sign of pericardial tamponade Cardiac tachycardia Jugular varicosity Kussmaul sign Paradoxical pulse Congestion of systemic circulation 实验室检查 生化检查 无特异性 感染性心包炎常有 白细胞计数 中性粒细胞明显升高、血沉加快 X线检查 心影呈水滴状或烧瓶状 透视下心脏搏动减弱或消失 肺部无明显充血而心影显著增大 有助于肺结核或肿瘤性心包炎的诊断 Laboratory examination Biochemistry Non-specificity Increase lencocyte, neutrophil count and ESR X-ray Dropwise or flask-like heart shadow Heart beat attenuated or disappeared Enlarged heart shadow Helpful in the diagnosis of pulmonary tuberculosis and neoplastie pericarditis X-ray 心电图 ST段呈弓背向下抬高伴T波动态改变 肢导联QRS波群低电压 P、QRS、T波电交替 P-R段压低 心律失常 窦性心动过速 房早、房速、房扑或房颤、房室传导阻滞 ECG ST elevation and dynamic T wave alteration Low-voltage QRS P、QRS、T wave electrical alternations P-R depression Cardiac arrhythmia Sinus tachycardia Atrial premature beat, atrial tarchycardia, flutter or fibrillation ECG 超声心动图 特异性诊断价值 心脏外周均匀存在液性暗区 心脏压塞的超声表现 舒张期右房和右室游离壁塌陷 吸气时右室内径增大 左心室内径缩小和室间隔左移 定量，心包厚度 Echocardiogram Specific diagnosis Fluidity areas opaca in heart periphery Cardiac tamponade Right atrial and ventricular free wall collapse Right ventricle inner diameter increase in inhale Quantization: thickness of pericardium Echocardiogram FibiousEffusion 实验室检查 CT或磁共振显像 心包厚度和心包积液 量及分布情况 帮助分辨积液性质 心包活检 用于病因诊断 心包穿刺 心包液体的性质 生化检查 生物学检查 病理学检查 心脏压塞或治疗需要 在超声定位指导下进 行 Laboratory examination CT,MRI Thickness of pericardium, quantity and distribution of hydropericardium Quality of hydroperi- cardium Pericardial biopsy For etiological diagnosis Paracentesis pericardii Quality of hydropericardium biochemistry biology test pathology test Treatment of cardiac tamponade 诊 断 病因学诊断 心包炎诊断 心包炎伴渗液 心包炎可能 病史、心包穿刺、影像学和活检 X线检查、心电图、超声心动图 同时伴有呼吸困难、心动过速 体循环淤血和心脏增大的体征 胸痛 心包摩擦音 Diagnosis Etiological diagnosis Diagnosis Effusion Pericarditis History、paracentesis pericardii、 Imageology and biopsy X-ray、ECG、ECHO Accompanied with dyspnea, tachycardia, congestion of systemic circulation and cardiac enlargement Thoracalgia, pericardial rub 非特异性心包炎：主要特点 上呼吸道感染前驱症状 持续发热 胸痛剧烈 心包摩擦音明显 血培养阴性 心包积液量较少 Nonspecific pericarditis Upper respiratory infection Persistent fever Severe chest pain Pericardial rub Negative hemoculture Little hydropericardium 结核性心包炎 ：主要特点 常伴原发性结核病灶 低热 心包摩擦音少有 心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞 比例高，可找到结核杆菌 Tuberculous pericarditis Accompanied with primary tuberculosis Low-grade fever Rare pericardial rub Hydropericardium multiplicity，upright， large proportion lymphocyte, bacillus tuberculosis can be found 肿瘤性心包炎 ：主要特点 转移性肿瘤多见 胸痛不明显 心包摩擦音少见 心包积液常大量，多为血性，淋巴细胞 比例高，可见异型细胞 Neoplastie pericarditis Metastatic tumor Slight thoracalgia Rare pericardial rub Hydropericardium multiplicity, upright, large proportion lymphocyte, allotype cells can be found 化脓性心包炎 ：主要特点 原发感染病灶和败血症 高热 胸痛不明显 心包摩擦音少 白细胞计数明显增高 心包积液较多，脓性，主要为中性粒细 胞，可找到化脓性细菌 Purulent pericarditis Primary infection Hyperpyrexia Slight thoracalgia Rare pericardial rub Increased leucocytes count Hydropericardium multiplicity, purulence, large proportion neutrophil, bacterium can be found 风湿性心包炎 ：主要特点 全心炎的一部分，伴风湿热其他表现 不规则轻中度发热 常有胸痛 心包摩擦音常有 心包积液量少，多呈草绿色，主要为中 性粒细胞 Rheumatic pericarditis Part of pancarditis, accompanied with the other manifestation of rheumatic fever Irregular moderate fever Thoracalgia Pericardial rub Few, prasinous hydropericardium, large proportion neutrophil. 心脏损伤后综合征 ：主要特点 手术或心肌梗死等心脏损伤病史 常有发热 常有胸痛 心包积液较少，草黄色或血性，淋巴细 胞较多 可复发 Heart injury syndrome History of operation ,myocardial infarction or heart injury Fever Thoracalgia Few prasinous or upright hydropericardium Relapse 鉴别诊断 胸痛为主要症状 急性心肌梗死 患者年龄较大 无上呼吸道感染史 心电图有异常Q波、ST 段呈弓背向上抬高和T波 倒置并呈动态演变 血清心肌标志物或心肌 酶学指标升高 疼痛主要在上腹部 急腹症 病史、体格检查 以呼吸困难、心界扩大为 主要表现 心肌病、先心病等 体征、X线检查、心电图和 超声心动图 Differential diagnosis Thoracalgia AMI Old patients No history of upper respiratory infection ECG: Q wave, ST elevation ,T wave depression and dynamic alteration Myocardium marker and cardiac creatase Pain in epigast Acute abdomen History, medical examination Dyspnea Cardiomyopathy, congenital heart disease Sign, X-ray, ECG, ECHO 结核性心包炎 早期、足量、联合抗 结核药物治疗 化脓性心包炎 足量有效的抗生素 心包穿刺排脓 心包腔内注入抗生素 非特异性心包炎和心脏损 伤综合征 无特异性治疗 应用肾上腺皮质类固醇 考虑秋水仙碱12mg/天 风湿性心包炎 加强抗风湿治疗 肾上腺皮质类固醇反应 较好 治 疗 病因治疗 缓解心脏压塞 对症治疗 结核性心包炎 早期、足量、联合抗结 核药物治疗 化脓性心包炎 足量有效的抗生素 心包穿刺排脓 心包腔内注入抗生素 Nonspecific pericarditis and heart injury syndrome No specific treatment Adrenal cortical steroid Rheumatic pericarditis Anti-rheumatism treatment adrenal cortical steroid Treatment Etilogical treatment Cardiac tamponade relief Symptomatic treatment 治 疗 心包穿刺 超声定位指导 X线透视下进行 心包切开引流术 化脓性心包炎 心包切除术 非特异性心包炎有 反复发作者 穿刺点 左侧第五肋间心浊音 界内侧约12厘米处 病人取坐位 胸骨剑突与左肋缘相 交处 病人取半坐位 迷走性低血压反应 阿托品 病因治疗 缓解心脏压塞 对症治疗 Treatment Paracentesis Ultrasound locatization X-ray Pericardium incision and drainage purulent pericarditis Pericardectomy Nonspecific pericarditis recurrent attacks Paracentesis Fifth rib Ensiform process of sternum intersect with left costal border Seated leaning-forward position Hypotension response -atropine Etilogical treatment Cardiac tamponade relief Symptomatic treatment 治 疗 住院观察 卧床休息至发热及 胸痛症状消失 水肿者 给予利尿剂 加强支持治疗 胸痛剧烈者 非甾体类抗炎药物 阿斯匹林600mg，每 34小时1次 消炎痛25mg50mg， 每6小时一次 吗啡或左侧星状神经节 封闭 病因治疗 缓解心脏压塞 对症治疗 治 疗 Hospitalization Complete bed rest until the disappearance of fever and thoracalgia Edema patients Diuretic Supportive treatment Severe thoracalgia non-steroid anti- inflammatory drug (NSAID): Aspirin Indomethacin Morphine Left ganglion stellare blockage Etilogical treatment Cardiac tamponade relief Symptomatic treatment 预 后 取决于病因 结核性或化脓性心包炎 经过及时有效的治疗痊愈 缩窄性心包炎 非特异性心包炎患者易复发 并发于急性心肌梗死、恶性肿瘤或结缔 组织病者预后较差 Prognosis Depends on etiological factor Tuberculous and purulent pericarditis: healing after promptly treatment Constrictive pericarditis Nonspecific pericarditis usually relapse Patients accompanied with AMI, malignant tumor or connective tissue disease may have bad prognosis 缩窄性心包炎 病因: 结核最常见 临床表现：症状 心包积液压迫症状 呼吸困难 咳嗽 声音嘶哑 吞咽困难 心脏压塞 严重呼吸困难 急性循环衰竭和休克 Clinical manifestation:symptom Oppression symptoms dyspnea cough hoarse voice dysphagia Cardiac tamponade Severe dyspnea Acute circulatory failure and shock 诊断与鉴别诊断 诊断并不困难 需要与限制性心肌病鉴别 治疗 手术治疗 CASE 1 Name: Wang Age: 42 years Sex: male Chief complaint: Chest pain and fever for 1 day Present history: He had consistent severe chest pain one day before without any cause, the pain aggravated during cough and deep breath, radiating to left shoulder, accompanied with fever、palpitation、dyspnea、sweating and coldness in the skin. He felt fatigue after slight movement. Den