脑血管病的定位定性诊断治疗课件

脑血管病的定位、定性、 诊断和治疗 艾克拜尔 脑叶的定位： 一、额叶： 额叶外侧面：1.额极病变以精神症状为主，2.中 央前回病变刺激性病变可导致对侧上下肢或面部 的抽搐或继发性全身性癫痫发作；破坏性病变多 引起单瘫。3.额上回后部病变：可产生双侧上肢 强握和摸索反射。4.额中回后部病变：刺激性病 变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向 病灶侧凝视；5.优势侧额下回后部病变：运动性 失语。 二、顶叶： 顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失语和失用 症等。 1.中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现 为病灶对侧肢体复合性感觉障碍。 2.顶下小叶（缘上叶和角回）病变：（1）体象障 碍（2）古茨曼综合症：计算不能，手指失认、左 右辨别不能、书写不能，有时伴有失读。（3）失 用症 三、颞叶： 颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活 动障碍。 1.优势半球颞上回后部损害。 2.优势半球颞中回后部损害称之为命名性失语。 3.颞叶沟回损害称为沟回发作。 4.海马损害可发生癫痫。 5.优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变可出现精 神症状。 四、枕叶： 枕叶损害主要引起视觉障碍。 1.视觉中枢病变：刺激性病变可出现闪光、暗影 、色彩等幻视现象。 2.优势侧纹状区周围病变：视觉失认。 3.顶枕颞交界区病变：可出现视物变形。 内囊 1.完全性内囊损害：偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲 ，三偏综合征。 2.部分性内囊损害：不同部位和程度的损害可出 现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调， 一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的12个或更 多症状。 基底神经节： 基底节病变主要产生运动异常（动作增多或减少 ）和肌张力改变（增高或降低）。 1.新纹状体病变：可出现肌张力减低运动过多综 合征。 2.旧纹状体及黑质病变：可出现肌张力增高运 动减少综合征。 脑干： 脑干病变大都出现交叉性瘫痪。 一、延髓 1.延髓上段的背外侧区病变：可出现延髓背外侧 综合征主要表现为：（1）眩晕、恶心、呕吐及眼 颤；（2）病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪；（3）病灶 侧共济失调； （4）Horner综合征； （5）交叉 性感觉障碍，即同侧面部痛温觉缺失，对侧偏身 痛、温觉减退或丧失。 2.延髓中腹侧损害：可出现延髓内侧综合征。主 要表现为： （1）病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩， （2）对侧肢体中枢性瘫痪。（3）对侧上下肢触 觉、位置觉、振动觉减退或丧失。 二、脑桥： 1.脑桥腹外侧部损害：可出现脑桥腹外侧综合征 。 2.脑桥腹内侧部损害：可出现脑桥腹内侧综合征 ，又称福维尔综合征，主要表现为：（1）病灶侧 眼球不能外展及周围性面神经麻痹；（2）两眼向 病灶侧凝视（脑桥侧视中枢及内侧纵束损害；（3 ）对侧中枢性面瘫（锥体束损害）。 3.脑桥背外侧部损害：可出现脑桥被盖下部综合 征。 4.双侧脑桥基底部病变：可出现闭锁综合征。 三、中脑： 1.一侧中脑大脑脚脚底损害：可出现大脑脚 综合征。 2.中脑被盖腹内侧部损害：可出现红核综合 征。 四、小脑 小脑病变最主要的症状为共济失调。 1.小脑吲部损害：出现躯干共济失调 2.小脑半球损害：一侧小脑半球病变时表现为 同侧肢体共济失调。 脑血管病高危因素 脑血管疾病的高危因素： 1.高血压 2.心脏病 3.糖尿病 4. TIA和脑卒中史 5.吸烟和酗酒 6.高脂血症可增加血液粘稠度，加速脑动脉硬化 7.其它脑卒中危险因素 脑血管解剖 来源于颈内动脉和椎动脉，以顶枕沟为界，大脑半 球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支供应，大脑半球 后1/3及部分间脑，脑干和小脑由椎基底动脉供应 颈内动脉大脑半球前2/3和部分间脑由颈内动脉分支 供应，行程中可分4个段，颈部，岩部，海绵窦部 ，虹吸部，主要分支有：A:眼动脉：海绵窦处发出 眼动脉供应眼部，B:麦络膜前动脉;由颈内动脉分出 供应外侧膝状体，内囊后肢的后下部，大脑脚底中 1/3及苍白球等结构，C：后交通动脉：与大脑后动 脉吻合，是颈内动脉和椎基底动脉的吻合支， 脑血管解剖 D:大脑前动脉：由颈内动脉发出皮质分布于顶枕 沟以前的半球内侧面，额叶底面一部分，额顶两 叶上外侧面的上部，中央支供应尾状核，豆状核 前部和内囊前支。E：大脑中动脉：为经内动脉 的直接延续，皮质支供应大脑半球上外侧面的大 部分和岛叶，中央支（豆文动脉）供应尾状核， 豆状核，内囊膝和后肢的前部， 脑血管解剖 椎动脉：起自锁骨下动脉，两椎动脉经枕骨大孔 入颅后合成基底动脉，供应大脑半球后1/3及部分 间脑、脑干和小脑。主要分支有： 1.椎动脉的主要分支：小脑下后动脉，为椎动脉 的最大分支，供应小脑底面后部和延髓后外侧部 ，该动脉行程弯曲易发生血栓，引起交叉性感觉 障碍和小脑共济失调。 2.基底动脉的主要分支：（1）小脑下前动脉：从 基底动脉起始段发出，供应小脑下面的前部；（2 ）迷路动脉（内听动脉）：发自基底动脉或小脑 下前动脉，供应内耳迷路；（3）脑桥动脉：为细 小分支，供应脑桥基底部；（4）小脑上动脉：发 自基底动脉末端，供应小脑上部；（5）大脑后动 脉：为基底动脉的中末支，皮质支供应颞叶内侧 面和底面及枕叶，中央支供应丘脑、内外侧膝状 体、下丘脑和底丘脑等。 第一节 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA ） 一、定义： 指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺 失或视网膜功能异常，临床症状一般持续1020 分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时， 不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学（CT、 MRI）检查无责任病灶。 二、临床表现： 1、一般特点：发病突然，历时短暂，最长时间不 超过24小时，局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复 完全，不遗留后遗症状，反复发作，每次发作表 现基本相似。 2、颈内动脉系统TIA：可出现缺血对侧肢体的单 瘫、轻偏瘫、面瘫、舌瘫，可伴有偏身感觉障碍 和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失 用，非优势半球受损可出现定向障碍。 3、椎-基底动脉系统TIA：最常见表现是眩晕、平 衡障碍、眼球运动异常和复视。还有几种特殊临 床表现（1）跌倒发作；（2）短暂性全面遗忘症 ；（3）双眼视力障碍发作。 三、鉴别诊断： 1.癫痫的部分性发作 2.梅尼埃病 3.心脏疾病：阿-斯综合征。 4.其他：颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿 、闹内寄生虫等。 四、治疗： 1.病因治疗： 2.预防性药物治疗（1）抗血小板凝集：阿 司匹林降低13%缺血事件；氯吡格雷再降 低8.7%；奥扎格雷。（2）抗凝药物。（3 ）其他：对有高纤蛋白原血症的TIA患者可 选用降纤酶治疗。 3.TIA的外科治疗。 抗血小板聚集治疗专家共识 阿司匹林。剂量100-300mg,预防事件的疗效13% ，增加剂量并不能增加疗效会增加出现风险 氯吡格雷：剂量75mg每日，抗血小板疗效优于阿 司匹林，氯吡格雷再降低8.7%脑血管事件 抗血小板治疗药物获益，相应风险及费用进行个 体化治疗。 既往有动脉粥样硬化缺血性卒中，TIA，脑梗塞病 史患者优先考虑用氯吡格雷， 抗血小板聚集治疗专家共识 伴有不稳定性心绞痛，冠状动脉支架置入 者可给予氯吡格雷和阿司匹林联用，阿司 匹林150mg,氯吡格雷75mg持续用9-12月， 脑动脉支架置入患者阿司匹林和氯吡格雷 联用，阿司匹林150mg,氯吡格雷75mg联用 一月后改为单用氯吡格雷75mg 9-12月 抗凝治疗 目前尚无有力临床试验证据支持抗凝治疗作为缺 血性卒中常规治疗，但是临床上伴有房颤，频繁 TIA，脑血栓急性期考虑应用，主要包括肝素，低 分子肝素和华法林。 心源性栓塞性TIA伴发房颤和冠心病患者应选择口 服抗凝药，治疗目标为国际标准比值（INR）2- 2.5 频繁TIA，脑血栓急性期考虑用皮下注射低分子肝 素5-7d，中间2次化验凝血， 脑动脉支架置入术术后常规用3-5d低分子肝素皮 下注射。 第二节 脑血栓 脑血栓形成时脑梗死最常见的类型，约占 脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管 壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉官 腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起闹局部血 流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧 性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征 。 一、病因及发病机制： 1.脑动脉硬化 2.动脉炎 3.其他少见原因包括：血液系统疾病、血小 板增多症、脑淀粉样血管病、烟雾病。 二、病理及病理生理： 脑缺血性病变的病理分期：1.超早期（16 小时）；2.急性期（624小时）；3.坏死期 （2448小时）；4.软化期（3日3周）。 三、临床表现： 1.一般特点： 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病， 部分病例有TIA前驱症状如：肢体麻木、无力等， 局灶性体征多在发病后10余小时或12日达到高 峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。当发 生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，出现意识障 碍，甚至危及生命。 2.不同脑血管闭塞的表现： （1）颈内动脉系统闭塞的表现：症状性闭塞可出现 单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明或Horner征。 远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏 瘫、偏身感觉障碍或同向性偏盲等，优势半球受 累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。 （2）大脑中动脉闭塞的表现： A.主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫 、偏身感觉障碍、偏盲，伴头、眼向病灶侧凝视 优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受 累出现体象障碍。 B.皮质支闭塞：a.上部分闭塞：导致病灶对侧面 部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢 轻，而且足部不受累，头、眼向病灶侧凝视程度 轻，伴Broca失语和体象障碍。b.下部分闭塞：较 少单独出现。 C.深穿支闭塞：最常见的时纹状体内囊梗死，表 现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障 碍，可伴对侧同向性偏盲。 （3）大脑前动脉闭塞的表现： A.分出前交通动脉前主干闭塞：可因对侧动脉 的侧枝循环代偿不出现症状，但当双侧动脉起源 于同一大脑前动脉主干时，就会造成双侧大脑半 球的前、内侧梗死，导致截瘫、二便失禁、意志 丧失、运动性失语综合征和额叶人格改变等。 B.分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞：导致 对侧的足和下肢的感觉运动障碍，而上肢和肩部 的瘫痪轻，面部和手部不受累。 C.皮质支闭塞：导致对侧中枢性下肢瘫，可伴感 觉障碍；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射及 精神症状。 D.深穿支闭塞：导致对侧中枢性面舌瘫、上肢近 端轻瘫。 3）大脑后动脉闭塞的表现：主干闭塞症状取决于侧 枝循环。 A.单侧皮质支闭塞：引起对侧同向性偏盲，上部 视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累。 优势半球受累可出现失读、命名性失语、失认等 。 B.双侧皮质支闭塞：可导致完全型皮质盲。 C.大脑后动脉起始段的脚间支闭塞：可引起中脑 中央和下丘脑综合征，旁正中动脉综合征，主要 表现是动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合 征；同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤即 Claude综合征同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运 动和震颤，即Benedikt综合征（病变位于中脑被 盖部，动眼神经、红核和结合臂）。 D.大脑后动脉深穿支闭塞：丘脑穿通动脉闭塞产 生红核丘脑综合征，表现为病灶侧舞蹈样不自主 运动、意向性震颤、小脑共济失调和对侧偏身感 觉障碍。 E.椎-基底动脉系统闭塞的表现：基底动脉或双侧 椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起 脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失 调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥 病变出现针孔样瞳孔。a.闭锁综合征；b.脑桥腹 外侧综合征；c.脑桥腹内侧综合征；d.基底动脉尖 综合征：比赛后可导致眼球运动障碍及瞳孔异常 、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏 盲或皮致盲；e.延髓背外侧综合征。 辅助检查 血液检查;血常规，血流变，血生化，凝血 CT MRI CTA 脑血管造影 颈部超声 TCD 心电图 诊断 缺血性卒中的初部诊断。 缺血性卒中的病理生理诊断。 血管损伤部位和原因。 卒中严重程度判定。 卒中发病机制的识别。 卒中危险因素评估。 卒中患者相关因素。 病情评估 认知功能障碍的评估。 抑郁或焦虑的评估 脑梗死 脑出血 多为60岁以上 安静或睡眠中 十余小时或12天症状达 高峰 意识障碍:无或较轻 神经体征:多为非均等性偏 瘫（大脑中动脉主干或皮 质支） CT检查:脑实质内低密度 病灶 脑脊液:无色透明 多为60岁以下 动态起病（活动或情绪激 动） 十分钟至数小时症状到高 峰 多见且较重 多为均等性偏瘫（基底节 区 脑实质高密度病灶 可有血性 治疗