乳腺癌综合治疗概论课件

乳腺癌综合治疗概论 上海长海医院肿瘤科 王雅杰 乳腺癌是女性中常见的恶性肿瘤 ，全球每年约有120万名妇女患乳腺 癌，50万人死于乳腺癌。我国虽属乳 腺癌低发地区，但随着生活水平的提 高和家庭人口的简单化，近几年有明 显上升的趋势。 乳腺癌特点 可通过普查早期发现，钼靶X可使1020 的早期病人得以诊断和治疗。不仅提 高治愈率，也较少了医疗费用，同时提 高了病人的生存质量。 75的病人可接受保乳治疗。3cm的肿 瘤可首选保乳治疗。3cm的中、晚期病 人，远处转移率高，是影响生存的主要 因素。因此，全身性化疗或激素治疗应 尽早开始，以控制微小转移灶。根据肿 瘤对治疗的反应，再决定行保乳还是根 治性手术。 乳腺癌特点 属于高转移性肿瘤。即使原发肿瘤只有 2cm，如分化程度为IIIII级、腋窝淋巴 结3个以上阳性，其远处转移率可高达45 。因此，要明确病人的危险系数，以 合理制定治疗方案。 美国NSABPP01随机临床研究已证实三 苯氧胺可明显降低高危妇女乳腺癌的发 生率。 患有一侧乳腺癌的妇女，对侧乳腺的发 生率每年约增加1，三苯氧胺可降低对 侧乳腺的发生率 乳腺癌病因学 初潮年龄 绝经年龄 周期间隔 初产年龄 哺乳 遗传 增生性乳腺良性疾病 饮食 肥胖 乳腺癌患者易感基因 BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%,(5%) 与25%乳腺癌患者联锁 女性BRCA1突变携带者: 87%终身危险度: 20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁 乳腺癌的治疗 乳腺癌是一种以局部表现为主的 全身系统性疾病 受体内多种因素的影响 其治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一 步改善治疗效果 目前的对策目前的对策 合理使用综合治疗方法合理使用综合治疗方法 在保证现有治疗效果前提下尽可能在保证现有治疗效果前提下尽可能 减少创伤减少创伤 尽可能实施个体化方案尽可能实施个体化方案 创造生理、心理双重康复的条件创造生理、心理双重康复的条件 治疗方案制定依据 预后因素分析 治疗手段的适应证和限制 治疗经济学 预后因素与治疗选择 腋窝淋巴结： 43的乳腺癌位于外上象限，腋窝淋巴 结受侵的部位、转移的数目，是评估病 人预后的主要指标。 原发灶大小：原发灶大小可以影响淋巴 结转移率。 原发癌大小、淋巴结转移与5年生存率 5cm 淋巴结转移 例数 生存率 例数 生存率 例数 生存率 全组 328 93.6 982 78.0 475 55.1 （-） 226 96.7 510 89.3 185 74.3 （+）13 39 84.9 222 78.4 117 51.5 （+）46 5 80.0 6 77.8 62 44.8 （+）7 6 77.6 113 50.9 114 34.9 上海医科大学肿瘤医院资料（中华外科杂志1991 ） 组织学分级组织学分级 （Bioom-Richardson RBS 1957） 腺管形成：腺管形成： 1 1(75%)(75%)、 2 2 (10(1075)75)、 3 3 (3)(3)分分 3 35 5分分 I I级级 6 67 7分分 IIII级级 8 89 9分分 级级 分析了分析了14091409例病人，例病人，I I、级的级的5 5年存活率分别为年存活率分别为7575 、4747和和3232。 激素受体 雌激素受体（ER）：一种能与雌激素结 合的蛋白质，两者结合成复合体后转向 核内，引起基因的转录，刺激DNA合成 新的蛋白质，使细胞增殖，其中，包括 孕激素受体（PR）的合成。 激素受体阳性病人的细胞分化程度较好 ，无病生存率和总生存率都较激素受体 阴性病人长。 Her-2/neu基因 一种转化基因，该基因的扩增或过度表达与 乳腺癌的发生、生物学行为及预后有一定关 系。 有淋巴结转移组病人，无论是单因素还是多 因素分析都显示：Her-/neu基因扩增与预后 有关。 无淋巴结转移组病人，Her-/neu基因扩增与 预后的关系还未定论，尚需进一步观察。 肿瘤浸润肿瘤浸润 浸润成分比例与淋巴结转移相关浸润成分比例与淋巴结转移相关 除髓样癌外，间质炎症反应明显者淋除髓样癌外，间质炎症反应明显者淋 巴结转移率高。巴结转移率高。 浸润性乳腺癌间质血管成分越丰富，浸润性乳腺癌间质血管成分越丰富， 其淋巴结转移机会越多。其淋巴结转移机会越多。 皮肤及乳头侵犯者，淋巴结转移率高。皮肤及乳头侵犯者，淋巴结转移率高。 淋巴管及血管瘤栓者，复发率高，远淋巴管及血管瘤栓者，复发率高，远 处转移机会多。处转移机会多。 制定治疗方案所需组织学资料制定治疗方案所需组织学资料 组织学类型组织学类型 分级分级 有否血管、淋巴管侵犯有否血管、淋巴管侵犯 非浸润癌的比例非浸润癌的比例 每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵每组淋巴结清除及阳性数包膜是否受侵 激素受体情况激素受体情况 4种主要治疗手段的适应证和限制 治疗手段 主要适应证 主要限制或失败原因 手术治疗 局限性肿瘤 1.局部扩散 2.潜在的远处转移 放射治疗 区域性肿瘤 1.剂量限制性毒性 2.放射抵抗(原发和继发) 3.潜在的远处转移 化学治疗 晚期或转移性 1.缺乏理想的选择性 肿瘤 2.全身性毒性 3.屏障限制 4.抗药性 生物治疗 残留肿瘤 1.肿瘤负荷不能过大 2.免疫抗拒 手术策略手术策略 原位癌：局部切除或定位活检 早期： 保乳手术 进展期：根治性手术 或新辅助化疗 肿瘤明显缩小后保乳 晚期： 保守性治疗 乳腺癌根治术乳腺癌根治术 适应证： 进展期包括大部分、期乳腺癌 禁忌证： 有远处转移 有重大疾病不能耐受手术 一般情况太差 改良根治术改良根治术 多年大量临床资料证明其疗效与 根治术无统计学差异 术后并发症和外观都优于根治术 目前有取代标准根治术的趋势 胸肌受侵犯者不适合行改良根治 乳腺区域切除乳腺区域切除腋窝淋巴结清除术腋窝淋巴结清除术 （保乳治疗）（保乳治疗） 适应证： T50，ER有效率60岁，ER，无生命危险的病人首选副 作用小的内分泌治疗。I线内分泌药治疗 无效后改用IIIV线药物治疗。大多数病 人最终会对内分泌治疗失败，届时就该 改用化疗。 非转移性乳腺癌全身辅助治疗原则 美国癌症研究所（NCI）推荐： N R 绝经前 6周期化疗 三苯氧胺 N R 绝经前 6周期化疗 N R 绝经前 T 2cm 观察 2cm 6周期化疗