心房扑动的房室传导课件

心房扑动的房室传导 心房扑动的房室传导 心房扑动时，扑动波的房室传导状态是心 房扑动患者心室率快慢和心室节律规整与 否的主要决定因素。 （1）FR间期固定：心房扑动的房室传导比例 固定时，FR间期固定，FR间期一般较窦性心 律的PR间期长，正常值为0.260.45 s。 （2）FR间期不固定：心房扑动的房室传导比 例不固定时，FR间期可不固定，但也可固 定。FR间期不固定的常见原因为： 心房扑动的FR间期 隐匿传导：房室交界区发生不同程度的隐匿性传导或因 迷走神经张力变化，导致FR间期长短不一，常出现心房扑 动的FR间期F波被跨越； 文氏型房室传导：FR间期逐渐延长直至QRS波群脱漏， RR间期呈“渐短突长”规律（图1）； 图1 心房扑动伴文氏型房室传导心电图 房室分离：心房扑动时，因干扰或阻滞 而造成房室分离，心电图表现为FR间期长 短不一，RR间期规则，QRS波群的形态及 频率因心室激动起源不同而异，常见于心 房扑动与阵发性交界性心动过速，或室性 心动过速或心室起搏心律并存时（图2）。 注：患者，男，67岁。因度房室传导阻滞植入DDD起搏器，心室 电极植入右室高位间隔部。心电图显示：基础心律为心房扑动，FR 间期不等，起搏器自动转换为单腔起搏工作模式 图2 心房扑动并单腔心室起搏方式心电图 心房扑动的房室传导比例 心房扑动的房室传导比例多为偶数。未经 治疗的心房扑动，2 : 1房室传导最常见。以 往认为，排除药物影响，超过4 : 1的房室传 导考虑存在房室传导阻滞，但恢复窦性心 律后显示房室传导功能正常，因存在房室 结隐匿性传导，诊断心房扑动伴房室传导 阻滞应该慎重。 1:1房室传导的心房扑动 （1）常见临床情况 旁道快速前传：心房扑动合并预激综合征时 ，可出现1:1房室传导； 房室结加速传导：房室结不应期短、房室结 加速传导时可出现1:1房室传导，如交感神经 兴奋、甲状腺功能亢进等时发生； F波频率缓慢：抗心律失常药物（如类） 转复心房扑动时可出现F波频率减慢，当FF周 期大于房室结生理性有效不应期时，F波将保 持1:1下传激动心室，反而使心室率加速。 1:1房室传导的心房扑动 （2）特点 一般房室结不应期长于心房，过快的房性激动 大多不能全部下传心室，因此1:1房室传导的心房 扑动临床少见； 1:1房室传导的心房扑动多见于严重心脏病者， 儿童多于成人； QRS波群可正常，可合并室内差异传导或显示 预激图形； 1:1房室传导的心房扑动因心室率快、节律规整 ，而且F波常隐藏而不能显现，故易误诊为室上性 心动过速或室性心动过速。 1:1房室传导的心房扑动 （3）诊断线索 节律匀齐、心室率过快、症状明显： F波频率一般240430次/min，在心房 扑动1:1房室传导时，节律匀齐，心室率 一般较其他的心动过速快，且易出现血 流动力学紊乱表现（尤其是心房扑动经 旁道前传时）； 心室率与F波的频率一致：心房扑动的房 室传导比例自发性转变而使F波显现时，F 波频率（FF间期）与原来的心室率（RR间 期）一致，提示原来的心动过速为心房扑 动1:1房室传导（图3）； 图3 1:1房室传导的心房扑动心电图 注：患者，男，39岁。因“阵发性心慌、头晕、黑矇”入院，曾有心房颤动发 作史。心慌时心电图（A图）显示：窄QRS波群心动过速，节律规整，RR间 期240 ms，心室率快达250 次/min，极易误诊为阵发性室上速。心慌终止 后心电图（B图）显示：心房扑动，房室传导比例2:1，心室率减慢为125 次 /min，FF间期240 ms，恰好与心慌时RR间期相等，并有频发的室性期前收 缩。心慌时心电图诊断为心房扑动1:1房室传导。4 d后，EnSite标测证实心 房扑动，并于右心房峡部射频消融治疗成功 具有房性心律失常的发生因素：患者有 明确的心房病变，或在病程中曾有心房颤 动、心房扑动发作，提示具备房性心律失 常的发生因素，出现频率快速、节律规整 的心动过速时，心房扑动的可能性较大。 2:1房室传导的心房扑动 （1）2:1房室传导的心房扑动临床最常见 ，多见于房室传导功能正常而未经抗心律 失常药物治疗的心房扑动。 （2）心室率较快，约150 次/min。 （3）具有“六相同”特点：F波形态、F波振 幅、FF间距、房室传导比例、FR间期、RR 间期均相同。 （4）紧靠QRS波群前的F波不一定能下传。 Pick认为心房扑动时由于隐匿传导使房室传导 时间延长，推测2:1下传的心房扑动，FR间期 正常0.260.45 s，故紧靠QRS波群前的F波难 以下传，而更靠前的F波却可以下传。 （5）F波常掩盖或重叠于QRS波群或T波中， 不易被识别，易误诊为窦性心动过速或室上性 心动过速，F波重叠于QRS波群终末部，使之 酷似右束支传导阻滞。此时，若在2个QRS波 群正中间看到心房波，可应用Bix法则，提示 QRS波群内可能隐藏一个心房波。 心房扑动伴房室交替性文氏周期 （1）A型房室交替性文氏周期：上层2:1阻 滞，下层文氏阻滞，连续出现3个F波受阻 ，表现为2:1心房扑动的基础上出现FR间期 逐渐延长直至QRS波群漏搏，连续出现3个F 波受阻（图4）。 图4 心房扑动并A型交替性文氏周期心电图 （2）B型房室交替性文氏周期：上层文氏 阻滞，下层2:1阻滞，连续出现2个F波受阻 ，表现为2:1心房扑动基础上出现FR间期逐 渐延长直至QRS波漏搏，连续出现2个F波受 阻。 心房扑动合并房室传导阻滞 （1）心房扑动合并度房室传导阻滞：理 论上，心房扑动时存在度房室传导阻滞 ，但因F波频率快，在房室交界区发生隐匿 性传导，可使房室传导时间明显延长，正 常情况下FR间期可达0.260.45 s，但不能 诊断度房室传导阻滞。 （2）心房扑动合并度房室传导阻滞：心 房扑动时，隐匿传导造成房室交界区干扰 或房室结病变引起病理性不应期延长，两 者均可使F波下传受阻，因此，心房扑动并 度房室传导阻滞的诊断标准仍存争议。 一般认为，房室传导比例5:1或出现逸搏 时，考虑存在度或度以上房室传导阻 滞。 （3）心房扑动合并度房室传导阻滞：心 房扑动合并度房室传导阻滞时，RR间期 慢而规则，心室率45 次/min，FR间期长 短不一，QRS波群形态因逸搏起源点不同而 各异（图5）。 图5 心房扑动伴度房室传导阻滞心电图 注：患者，男，73岁。胸闷憋气20年，加重1个月入院。临