小儿泌尿系统疾病课件

小儿泌尿系统疾病 四川大学华西第二医院儿科 成都天使儿童医院 肖侠明 XIAO Xiaming Pediatric urology, nephrology The structures of urinary system are the kidneys, ureters, urinary bladder and the urethra. There are three major functions of kidney -excretion, maintenance of water balance and regulation of the acid-base balance. 第一节 肾病综合征 (nephrotic syndrome) 儿童泌尿系统疾病以肾病综合征为最常见。 凡有三高一低，即大量蛋白尿(massive proteinuria,尿定性2次，+，+，24小时尿定 量50mg/kg；或40mg/m2.h)， 低蛋白血症(5.7mmol/L或220mg/dl, TG,LDLP,VLDLP inc.) 以及水肿(marked pitting edema,可重anasarca ，可轻,due to plasma permeability dec, blood volume dec. sodium 隔日顿服 (q.o.d)4 wks， 或逐渐每2周减泼尼松5mg，用隔日疗 法，总疗程不少于612个月 7. recurrences 48周尿蛋白阴转:为敏感。 如治疗8周蛋白尿仍不阴转或复发再治无效， 表明激素不敏感。 有时还有激素依赖(SD)或耐药(resistant)， 或者治疗后频繁复发(FR,HLA-DR9)，半年 2次或者一年3次，称为难治性 (intractable)肾病综合征，占10%20%，此 时宜作肾活检。 有时非特异性上呼吸道感染(URI-RSV)可促 发肾病频繁复发。 冲击疗法pulse therapy 复发系指尿蛋白阳性(+)，或定量 4mg/m2.h及1微球蛋白(micro-globulin) 增高。复发病例可用甲泼尼龙(甲强龙 ,methyl prednisolone,)20 mg/(kg. d)， (40mg1.5g/amp.)静注36次，PRN(或地塞 米松dexamethasone,2 mg/kg. d，静滴36 次)，冲击疗法. 8.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 除第1代的卡托普利(captopril 25mg，2/d)以外， 更推荐用第二代的依那普利(enalapril, 10mg，2/d) 或苯那普利(benazepril 5mg,2/d)， 福辛普利(fosinopril,10mg/d) 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受 体1拮抗剂(ARB)等,能降血压以外，还可降低肾小 球高灌流，有效减少蛋白尿、延缓肾功能衰竭的进 展, 改善肾功。 RAS阻断剂(包括ACEI和ARB)为慢性心衰治疗的主 要基石,应长期维持治疗,以降低死亡和住院的危险 。 9. Other immuno-suppressants 如仍无效可加用第二种免疫抑制剂， 首选环磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) 10 12mg/(kg. d)静滴2d， then 每2周一次，48周。 或22.5 mg/(kg. d)口服812 wks。 次选6-巯基嘌呤(6-MP，2 mg/(kg. d), 或苯丁酸氮芥(chloambucil,0.2 mg/(kg. d)， 3个月一疗程。 10. Newer drugs 必要时再用环孢素A (cyclosporin A,CsA) 6 mg/(kg.d)共8周，以后减至3 mg/(kg. d), 数周。 无效最后用新型免疫抑制剂酶酚酸酯(麦考酚 酯，mycophenolate mofetil, MMF)，它能 选择性抑制乌嘌呤核苷酸，抑制T、B淋巴细 胞增生，常用1020 mg/(kg.d)。 12g/d,bid,3M. 此外，为激活免疫(immunomodulator)可加 用左旋咪唑(Levomisole)2.5 mg/kg，隔日 一次共24周。 11. anti-coagulation, coagulants 有的难治性肾病合并有高凝状态，此时 血浆纤维蛋白原浓度6g/L，抗凝血酶 浓度1mg/L，这 样宜用尿激酶(urokinase，36万U/d) 静滴， 肝素(heparin 1 mg/(kg. d)或 低分子量肝素LMWH(依诺肝素 enoxaparin 5000U/次，静滴。 12. diuretics 对顽固性(refractory)水肿者常选呋 塞米(速尿，furosemide 1 mg/(kg. 次)加入低分子右旋糖酐 (dextran)250ml中静滴，每日23 次。 13. albumin 血浆白蛋白过低者宜用人体白蛋白 (human albumin 1g/(kg.次),静滴。 仍尿少者用利尿合剂(低分子右旋糖酐 25ml/(kg.次)，加酚妥拉明 phentolamine 10mg/次，多巴胺 dopamine 20mg,静滴)。 如水肿伴腹泻时更应注意水、电解质及 酸碱平衡，防止死于循环衰竭。 14. Bone disorder 长期用皮质激素治疗必然发生负氮、钙、钾 平衡，需注意补充维生素D(每日400U即 10mg)和钙剂(如calcium carbonate,纳米钙 、迪巧钙、钙尔奇-D、巨能钙等)， 以防骨质疏松(osteoporosis)和身材矮小 (short status)。 有长期高血脂症(hyperlipidemia)时，宜口服 降血脂药，例如3-羟-甲基戊二酰辅酶(HMG- coA)还原酶抑制剂 (statins) 糖皮质激素疗法 (glucocortic hormone therapy) 一、肾上腺皮质激素的生理、药理作用及适 应证 由肾上腺皮质束状带分泌的氢可的松 (cortisol,PTC-8:00 120620nmol/L,PT- 16:00 85460 nmol/L)和可的松(cortisone) ，受垂体前叶促皮质素（ adrenocorticotrophic hormone, ACTH, 578ng/L）的调节器控。 糖皮质激素生理功能 非常广泛、复杂，能升高血糖，抑制蛋白质 合成，促使脂肪分布异常，形成向心性肥胖 ；促进肾小管保钠、排钾、排钙; 剌激红细胞和血小板的生成，减少淋巴-单核 细胞及嗜酸性粒细胞，抑制免疫活性细胞; 促进房室传导；增加胃蛋白酶和盐酸的分泌 而食欲增加，对抗生长激素、胰岛素、甲状 腺素及性腺的功能，对中枢神经有兴奋作用 ，带来欣快感等。 大剂量肾上腺皮质激素 (adrenocorticosteroid)的药理作用 ，有 非特异性抗炎（抑制炎性介质作用 ）、抗毒作用、抗过敏作用、抗休 克作用、抑制免疫以及退热作用等 。 各类GC的特点 长效GC对HPA轴作用强且持久，但抗炎活性 强，因此适用于短期治疗及其他GC反应不佳 或无效的患者； 短效GC几乎无HPA抑制作用，但抗炎活性弱 且类盐皮质激素作用大； 中效GC如甲泼尼龙起效迅速抗炎活性强，且 对HPA轴抑制作用相对弱，长期服用安全性 高。因此广泛用于各系统重型疾病。 1. 神经系统疾病应用 细菌性化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、结核性 脑膜炎、各种病毒性脑膜炎、中毒性菌痢、败血症 、中毒性脑病、脑水肿、颅高压、脱髓鞘脑病、急 性播散性脑脊髓炎、Reye综合征、脑血管炎伴偏瘫 综合征、急性小脑共济失调综合征、感染性神经根 神经炎(格林-巴利综合征,GBS)、横断性脊髓炎、多 发性硬化、视神经萎缩、婴儿痉挛、面神经瘫及重 症肌无力等以及神经系统疾病合并重型肺炎、肺水 肿、急性肺损伤(acute lung injury,ALI)、呼吸窘 迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS) 。 2. 风湿性疾病应用 风湿热、 风湿性心肌炎、类风湿性 关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑 狼疮、皮肌炎、多发性肌炎、硬皮 症、多发性大动脉炎、结节性多动 脉炎、白塞病(Behcet病) 等。 3. 重型肺炎应用等 肾病综合征, 造血系统肿瘤,血小板 减少性紫癜,粒细胞减少症,溶血危象 ,肾上腺皮质功能低下或危象,高敏综 合征,过敏性休克, 重型皮炎,湿疹, 剥脱性皮炎,S-J综合征,荨麻疹等。 糖皮质激素禁忌证 (contraindications)： 肾上腺皮质功能亢进（绝对禁忌） 、水痘、结核病、真菌感染、糖尿 病、溃疡病、高血压等（相对禁忌 ）。 糖皮质激素不良反应的防治 GC作用广泛，但副作用有时非常严重，甚至为 致死性。因此临床医师重视用药规范化,应严格 掌握适应证与禁忌证，根据疾病种类、治疗目 的、病情程度等选择合适的药物种类、剂量、 给药途径及疗程，注意以下几点： 初始剂量足量； 长期用药后撤药及停药应逐渐减量； 长期应用时以合适的最小剂量维持； 及时处理反跳现象； 密切监测不良反应。 首先防止激素滥用 激素退热，避免交叉感染；其次 在长疗程之前，作胸片排除肺结核，查尿糖 、血糖排除糖尿病，问病史、体检排除溃疡 病。同时饮食上宜高蛋白、低盐，防止发胖 ，并补充氯化钾、钙剂，监测身高、血压及 骨质疏松。一旦遇感染，要加强抗感染治疗 。长期口服糖皮质激素时，停药要慢，必要 时停药前后静滴ACTH 2550U,1d2d，以 防自身肾上腺皮质功能衰竭。 用药期间患水痘，要迅速将皮质激素减量， 静注丙种球蛋白以防发生重型水痘。 服激素引起的库兴样综合征(Cushinoid syndrome)，如肥胖(obesity)、多汗 (perspiration)、长毛(hirsutism)、手掌和面 部多血(polyemia)，皮肤紫纹(skin purple striae)以及溃疡出血(ulcer hemorrhage)， 大多于停药后逐渐消退。 糖皮质激素疗法的剂量与疗程 1.大剂量短疗程和冲击疗法(pulse therapy): 适合于各种重型感染，常用氢化可的松（ hydrocortisone succinate,10mg/(kg d),静滴 3d7d。或用甲泼尼龙（methyl prednisolone natrium succinate,甲强龙）, (美卓乐片4mg/T),0.04g,0.5g/支,（220mg /(kg.d)，静滴3d7d。 中枢神经系统感染、疾病，常用地塞米松 (dexamethasone Na phosphate)，更有利于 减轻脑水肿和降低颅内高压。一般用o.5 1mg/(kg d),静滴。短疗程可突然停药。 2.中疗程: 约2周4周，常用于结核性脑膜炎、急性播 散性脑脊髓炎、脑血管炎伴偏瘫综合征、急 性小脑共济失调综合征、感染性神经根神经 炎(格林-巴利综合征)、横断性脊髓炎、面神 经瘫、剥脱性皮炎、S-J综合征等。 常用泼尼松（prednisone acetate,12mg /(kg d)。婴儿痉挛用ACTH 25U50U,静滴 10d14d;泼尼松口服4周。 3.长疗程: 约12周。适合于多发性硬化, 风湿热, 风湿性 心肌炎, 风湿性疾病,肾病综合征, 造血系统肿 瘤等。 常用泼尼松2mg/(kg d),(一般40mg/d),3周 4周；10mg，3/d，2周；10mg，2/d，2周 ；5mg，3/d，2周；5mg，2/d，2周； 5mg/d，1/d，1周，共12周。 病情稳定后，可将2日量隔日（alterative day）清晨顿服。 第二节 急性肾小球肾炎 Acute glomerulonephritis,AGN 急性呼吸道感染(ARI)广泛应用青霉素后， 链球菌感染后急性肾小球肾炎(PSGN)大为减 少。患急性肾炎有下行性浮肿(edema)、高 血压(hypertension)及血尿(hematuria)， 只要卧床休息，低盐饮食，大多23周以内， 水肿消退，血压下降，肉眼血尿消失，但镜 下尿异常可持续3个月。 1. pathogenesis of AGN Preceding suppurative tonsillitis, scarlet fever,pyoderma infections caused by group A- beta streptococci nephritogenic strains (M-protein endostreptocin hypoNa,Ca,Cl,BUN.Cr inc. metabolic acidosis)。 若治疗23周后，病情无好转，且水肿加重，血压 增高，尿异常更明显，肾功如BUN、肌酐增加，则 提示急进性肾炎(acute progressive nephritis )，此时 如作肾活检多有新月体形成 crescent formation 乙型肝炎病毒相关肾炎 Hepatitis B virus associated glomerulonephritis (HBV-GN) 小儿乙型肝炎病毒(HBV)感染者,部分发生肝炎,且此 种肝炎临床表现多样。HBV-S基因有变异。 部分发生乙型肝炎病毒相关肾炎,临床表现不一，预 后较差些。 Anti-HBs.c.e Ag-Ab positive, renal tissue section HBV-AG,HBA-DNA + 病理呈膜性肾病,在肾小球有HBsAg沉积,HBV均为 adw血清型。to confirm diagnosis 3. Tx of acute nephritis rest at bed 23wks ,low-salt(60mg/Kg/d). Protein(0.51g/Kg.d) therapy penicillin IM, for 1014 day furosemide or hydrochlorothiazede (1mg/Kg.d)diuretic therapy anti-hypertensive agents : reserpine, nifedipine, captopril, nitroprusside sodium:10mg/100ml,Ivdrip. 急性肾脏损害(急性肾衰竭 Acute renal failure) 急性肾脏损害(acute kidney injury,AKI; 5-levels:renal risk, injury, failure, loss,ESKD)。 患者有少尿,无尿。尿量(urine volume)反映 重要脏器、肾脏的灌注量，尿量正常为12 ml/(Kg.hr)，若5mmol/L时，在葡萄糖液中加胰岛素 (4g糖加1单位)；加葡萄糖酸钙以对抗钾； 口服20%甘露醇5ml/kg、次致泻而增加钾的 排泄。 血磷4mmol/L时，口服氢氧化铝凝胶以减少 磷的吸收 Polyuric phase (2) 多尿期(2000ml/d)输液 按全日尿量等量输液，或减少1/3液 量。注意钠、氯平衡，防止低钾血 症。 尿量过多时可输入血管加压素 vasopressin,5U,以控制尿崩现象。 5. Chronic nephritis 待肾炎持续或反复发作超过1年，且有肾功能 损害时，归为慢性肾炎。 个别病例开始诊断即为慢性肾炎而无急性肾 炎病史，应予注意。 此时肾脏呈小白肾特征，活检有硬化性肾炎 改变，预后差，常需间歇性腹膜透析 intermittent peritoneal dialysis或血液透析 blood dialysis (blood purification)， 最后甚至需要作肾移植renal transplantation。 我院一例14岁发病，曾3次作肾移植，于26 岁时病故。 6. 慢性肾衰(CRF) CRF进展中常伴大量蛋白尿、高脂血症、肾小球硬 化及间质纤维化. 目前全世界约110万CRF患者接受透析治疗,并以每 年7%的速度增加。在儿科因为CRF常呈隐匿性,表 现为非特异的生长缓慢、贫血,易漏诊、误诊;病程 长、费用昂贵,而且目前相当多的小儿尚无社会医疗 保障,不能坚持治疗;医疗资源不足。CRF占小儿泌 尿系住院患儿的4%。导致CRF的原发病以慢性肾炎 、NS为主,先天/遗传性肾病占25%。在肾功级及 ESRD中,仅20%接受过透析治疗, 仅30例接受了肾 移植(5%)。 慢性肾脏病(CKD) 目前,全球共有5亿人(1/10)患有不同 程度的慢性肾脏病(CKD),end stage renal disease(ESRD) 大约有150万人依赖透析延续生命, 等待肾移植。 由于CKD增加肾衰和卒中的危险,所 以估计在2015年将有3600万人早逝 。 World Kidney Day（世界肾脏日 ）2006.3.9 IFKF Activities - World Kidney Day 2006 - Thursday March 9 2006 Early Detection and Prevention of Chronic Kidney Disease 主题为“肾脏病早期诊断和预防” 慢性肾脏病的定义