系统性红斑狼疮血管炎课件

系统性红斑狼疮血管炎 专题讲座 深圳市第四人民医院香蜜湖风湿病医院 广东医学院风湿病研究所 叶志中 Date1 Date2 引 言 系统性红斑狼疮常表现为一种慢性 、免疫介导性、多系统炎性过程， 血管损害是其中一种比较常见的临 床表现。 SLE的血管损害可以累及全身各种大小的血管 Date3 SLE血管损害类型： SLE本身的一种炎症表现 动脉粥样硬化 白细胞或血小板聚集引起的血栓形成 （可伴有或不伴有抗磷脂抗体）以及炎症 混合型 Date4 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE血管炎发生率 作者 SLE例数 SLE血管炎频率 Ansari 50 30% Dvenkard 540 36% （1997年） （其中 82%出现无脏器损害的皮肤血管炎 5%出现脏器和皮肤血管同时累及 66%出现多发性单神经炎 依次是指趾坏死、 下肢血管炎、 肠系膜血管炎、 冠状动脉血管炎） Date5 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Dreekard报道SLE血管炎特点 （与无血管炎的患者相比） 男性更多，交叉乘积比（odds ratio）是2.2。 起病年龄更早（平均年龄是26岁）。 病程更长。 血管炎伴发的临床表现是雷诺现象、抗磷脂综 合征、神经精神性狼疮、心肌炎、浆膜炎和淋 巴细胞减少症。 Date6 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE血管损伤主要由IC在血管壁沉积介导的，从 而导致补体活化引起的炎性级联（cascade）性反 应。 SLE血管炎尸检标本证明 有IgG补体成分和 纤维蛋白沉积 IC介导性过程 SLE血管炎发病机理 分三个阶段： 1.免疫复合物形成 2.免疫复合物沉积 3.免疫复合物引起炎症反应 Date7 某一特定SLE患者的血管炎可能通过一定的机 理如细胞-细胞相互作用而影响不同的器官或系 统。 体外试验显示，CD40与内皮细胞相互作用可 引起B淋巴细胞活化，并使粘附分子表达增强 。 细胞因子“预加工”和内皮细胞的自身抗体刺激 在血管内皮活化过程中也可发挥一定的作用。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date8 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE血管炎发病机理 SLE血管炎的最终共同途径是，内皮细胞活化以 及补体裂解产物生成而使黏附分子表达增强；补 体裂解产物可促使炎性细胞聚集和游移。 无论血管炎是否有临床表现，血管内皮活化均似 乎是SLE的特征。 Moreland等曾在大量活动性SLE患者中发现抗V 和V1型胶原的抗体。这一发现提示正在发生的 血管内皮损害。 Date9 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 在皮肤血管炎和亚急性皮肤狼疮同抗SSA抗体二 者之间存在着十分确切的相关关系。 有学者报道了皮肤血管炎可与抗Smith抗体和抗 dsDNA抗体合并存在。 肾血管病（伴有或不伴有血管炎）常与抗dsDNA 抗体并存。 多中心研究300例SLE发现，IgA型的抗dsDNA抗 体阳性的患者容易伴发临床性血管炎。 Date10 抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）作为血管炎 的血清学标示物已受到了广泛的研究。它与 SLE血管炎的关系依然存在争议。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 ANCA引起血管炎的示意图： 先是抗体产生、沉积，最后引起炎症反应 Date11 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE皮肤血管炎 临床表现 多种多样： 血管炎性皮肤损害（出血点、隆起性 红斑、无痒性或瘀血性疼痛性蕁麻疹 、 结节、大泡、片状出血、溃疡和网 状青斑等）、雷诺现象、甲周红斑、 狼疮性冻疮和毛细血管扩张等。 Date12 狼疮皮肤血管炎：可触及的紫癜样皮损Date13 SLE的手部皮肤血管炎 Date14 SLE血管炎引起的肢端局灶性梗死 Date15 SLE伴发的双足皮肤血管炎 Date16 SLE伴发的上肢皮肤血管炎 Date17 SLE伴发的下肢网状青斑 Date18 SLE伴发的双手雷诺现象 Date19 SLE蕁麻疹损害 SLE的活动性指标 进展型SLE的顿挫型表现 常伴有低补体血症和肾脏病变 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date20 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE皮肤血管炎 诊断 皮肤活检（白细胞碎裂性最常见，也 有N、L或单核细胞浸 润 ） 鉴别诊断 假血管炎（如粥样硬化性疾病、 血栓形成） 终末期肾脏病变继发性甲状旁腺机 能亢进症皮肤钙沉积 血管炎样的 皮肤改变。 Date21 白细胞碎裂性血管炎 外观表现 显微镜下可见血管壁周围大量炎性细胞浸润 Date22 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 治疗 轻型：羟氯喹。 氨苯砜（100-200mg/A连用数周才出 现疗效。副作用为溶贫，粒细胞和 神经病变，注意G6PT）。 反应停，病例要严加选择。 中/重型：激素过渡（bridge）。 MTX。 CTX、MMF 严重的难治者。 Date23 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 肺 弥散性肺泡出血（DAH） 诊断与 约占2%SLE患者有DAH临床表现。 鉴别诊断 典型病例是伴有肾炎、年轻妇女、 病程5年。 损害原因：血管内IC沉积及继发的 补体活化。 可出现联合性损害及“微血管炎”、 毛细血管、小动脉等皆可受累。 Date24 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 弥散性肺泡出血（DAH） 诊断与 可呈隐匿性发病。 鉴别诊断 多以爆发性呼吸困难起病。 DAH患者中出现咯血的时间不超过 病程之半。 发热、低氧血症、胸部X线照片有 斑片状浸润以及红细胞压积下降时， 应想到DAH的可能性。 Date25 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 弥散性肺泡出血（DAH） 诊断与 红细胞压积下降乃是鉴别DAH同急性狼疮 鉴别诊断 性肺炎的重要特征。 单次呼吸一氧化碳弥散测定值增高可进一 步提示DAH诊断。 支气管肺泡灌洗发现血性液体可强有力的 支持DAH的诊断。 Date26 弥散性肺泡出血（DAH） 组织学损害毛细血管炎所致：血管内IC沉积 及继发的补体活化是损害的原因。 然而，在肺活检标本中，IC沉积并非总能见到 。本病可出现联合性损害及“微血管炎”；此时 ，毛细血管、小动脉和小型肌动脉皆可受到连 累。有人认为，这种损害乃是SLE的独特病征 。 Date27 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 弥散性肺泡出血（DAH） 预后 伴有DAH的SLE患者死亡率依然 很高，通常大于50%。尽早采用 积极的治疗可有效的降低这类患 者的死亡率。 存活的DAH患者再发生DAH的 危险性很高。 Date28 DAH的胸部平片：可见双肺弥散性点状浸润阴影 Date29 CT可见双肺弥散性浸润阴影，呈磨玻璃样改变 Date30 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 弥散性肺泡出血（DAH） 治疗 甲强龙冲击 CTX（单用甲强龙冲击和合用 CTX的疗效缺乏有安慰 剂对照的循证医学资料） 血浆置换 CTX 长期接受免疫抑制剂治疗的SLE患者 中，可并发感染性肺炎，应采用相应 抗感染治疗。 Date31 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 肺动脉高压 SLE肺动脉高压亦与血管炎相关，有人在SLE合 并肺动脉高压患者尸检中，发现肺部小血管有不 同程度的慢性病变：包括小动脉、 肌性动脉 小静脉的慢性炎症。 不过，也有资料表明，肺血管炎并不多见，因此 认为血管炎并不一定是引起肺A高压的主要原因 。 Date32 SLE血管炎也可波及上呼吸道， 不过这种情况十分罕见。 据Boumpas等1995年报道，患者也可发生 喉溃疡以及喉、气管和大支气管明显的 坏死性血管炎。 Date33 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 心脏和周围血管 心包炎 是系统性红斑狼疮最常见的心脏损害， 见于约60%尸检病例。 心包小血管内免疫复合物沉积是本病的根本原因 。 心包渗液量不定，但心包填塞罕见。 极少发生缩窄性心包炎。 Date34 SLE引起心包炎及心包积液示意图 Date35 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 心包炎 治疗 轻型：非甾体抗炎药。 重症：中等剂量糖皮质激素。 难治性：积水仙硷 每日1mg。 耐糖皮质 激素性：硫唑嘌呤或环磷酰胺，IVIg。 Date36 冠状A病变 狼疮冠状动脉病变引起的心肌梗塞并不多见， 但已成为SLE的主要死亡原因之一。 多见于年轻患者，有的甚至发生于儿童和青少年。 冠状A疾病最常由粥样硬化引起。 SLE患者出现心血管粥样硬化疾病（ASCVD）的 危险因素增多，如高血压、高脂血症和肾功能不全 。 糖皮质激素治疗和IC在冠状动脉内膜的沉积对SLE 患者提前发生ASCVD有重要作用。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date37 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 冠状A炎 冠状动脉炎罕见，并存的粥样硬化可加速其发生 。 冠状动脉炎与粥样硬化引起的损害根据冠状动脉 造影所见很难加以区别。 冠脉造影时见到的动脉瘤性扩张和病变的急速进 展则支持血管炎的诊断。 如果其他器官和其他系统也发现有血管炎，那么 冠状动脉炎诊断的可能性更大。 Date38 心肌炎 不常引起重要的临床症状， 可呈隐匿性发病。 少见严重患者可导致发生充血性心力衰竭 。 尸检发病率占SLE50%。 活检显示血管内IC沉积， 并伴有炎性改变。 治疗：中等至大剂量激素。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date39 瓣膜病 最常见类型是疣性（libman-Sacks） 心内膜炎，易侵犯二尖瓣。 发病率：18%68%的SLE患者， 其中严重者占2%。 组织学检查：可见伴有血管炎的瓣膜炎 以及继发的类纤维蛋白坏死。 治疗：严重者考虑瓣膜置换。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date40 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 表现 SLE患者大血管炎与大动脉炎无法区别。 SLE血管炎与大动脉炎二者间没有共同的 病理学和血清学特征，提示重叠型病例 代表了某一患者偶尔同时发生了两种不 同的自身免疫性疾病。 两侧肢体的脉搏和血压不对称（无脉或 弱脉）、肢体缺血、指趾坏疽以及中枢 神经系统大血管病变。 大血管炎 Date41 大血管炎 诊断 依赖动脉造影显示的病变血管出现多个狭 窄区而加以确定，可伴有或不伴有动脉瘤 性扩张。 有些患者血清中可出现抗磷脂抗体， 同时在尸检标本中可发现血栓形成 和血管炎并存。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date42 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE患者大血管炎可以累及多个部位 Date43 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 SLE患者大血管炎动脉造影可见血管狭窄 Date44 大血管炎 治疗 大多数：强的松1mg/kg/日， 硫唑嘌呤可使激素用量减少。 少数：需加用CTX或MMF。 基础用药：华法令-血管内皮损伤和血栓形成 。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date45 主动脉夹层动脉瘤 罕见，中青年，病程较长，长期服用激素，大 多数伴有高血压。 多因性：SLE相关的血管炎（导致主动脉中膜 破坏）、高血压、 动脉粥样硬化、 长期服用激素对结缔组织的抑制作用 。 尸检：可有弥漫性类纤维蛋白坏死性血管炎。 Date46 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 肾 脏 累及肾血管的血管炎可分为两种类型。 最常见的一种类型是毛细血管炎，是增殖型狼疮性肾炎（ WHO分类中的和型）最基本的血管损害。其形态学所见 与SLE相关性DAH相似，DAH和肾炎在SLE患者中并存，提 示该两种病变具有共同的发病机制。 较少见的是，类似于坏死性血管炎的损害也可累及肾脏的较大 动脉。 另一些病例, 无肉眼可见性血管炎（镜下血管病）的小血管炎 症是最根本的病理学损害。 治疗：激素 CTX（或MMF、来氟米特等） Date47 中枢神经系统疾病病因： 非炎性闭塞性血管病 自身抗体（抗神经元抗体）形成 无菌性脑膜炎 感染 血管炎 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date48 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 中枢神经系统血管炎 表现 神经精神狼疮患者中10%的病因是血管 炎。 这些血管炎具有多动脉炎型组织学改变 。 尽管大血管的血管炎罕见，但较小动脉 却可受累。 中枢神经系统血管炎的临床征象是非特 异性的，可包括头痛、发热、项强直、 木僵和昏迷。 Date49 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 中枢神经系统血管炎 表现 磁共振可清楚的显示小血管病， 无症状性脑室周围 白质改变。MRI动脉 造影术、CT和造影剂动脉造影术在检测 极少见的大血管的血管炎病例时十分有 用。最近有研究发现，正电子发射分光 检查技术可用于检测SLE血管炎的中枢神 经系统血流量减少。 治疗 甲强龙1mg/kg/日，分次给药，观察2-3天 甲强龙冲击量 CTX、IVIg 鞘内注射疗法 Date50 中枢神经系统血管炎引起的血管闭塞， 导致局部脑组织坏死，正常脑组织结构破坏 。 Date51 MRI可见广泛的皮层和白质的损害 Date52 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 横断性脊髓炎 表现 血管闭塞引起的节段性脊髓损害所致；血 管闭塞的原因既可为血栓形成，也可为血 管炎。 与抗磷脂抗体有明显相关性。 患者可出现瘫痪，传导束性感觉障碍并常 可并发尿道括约肌 功能紊乱。 Date53 横断性脊髓炎 诊断 核磁共振显示受累脊髓节段的脊髓内 径增大以及T1和T2加权信号增强。 治疗 大剂量甲基强的松龙和环磷酰胺。 鞘内注射疗法。 据报道，有些横断性脊髓炎患者必须 连续用药数月才可出现疗效，所以不 应过早放弃治疗。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date54 周围神经病变 病因 神经周围血管 非特异性轴索变性 的坏死性血管炎 伴髓鞘脱鞘 治疗 强的松 免疫抑制剂 IVIg 诊断 神经传导速度测定以及神经活检 （通常为腓神经） 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 10%SLE可出现周围神经病，通常累及感觉运动神经 。 Date55 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 眼 部 临床 伴有干燥综合征的SLE患者可出现巩膜炎。 10%或更多的SLE患者可发生视网膜血管 的炎症，只能靠荧光素血管造影检查才能 发现。 治疗 激素视网膜血管炎。 抗凝剂抗磷脂抗体引起的缺血性视网 膜病。 预防监测 定期眼科检查。 Date56 伴有干燥综合征的SLE患者可出现巩膜炎 Date57 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 胃肠道 肠系膜血管炎 临床 SLE患者若出现急腹症时， 应想到肠系膜血管炎的可能性。 黏膜溃疡。 小肠、结肠水肿和梗阻。 出血性回肠炎。 腹水及出血等症状。 Date58 肠系膜血管炎 鉴别 在SLE患者急腹症的鉴别诊断中，也要考虑 腹膜炎、胰腺炎、腹腔脓肿和内脏穿孔的 可能性。 餐后腹痛、呕吐、发热、大便潜血阳性或 明显黑便提示腹痛的原因是肠系膜血管供 血不足。 肠系膜血管供血不足的原因究竟是血管炎 还是抗磷脂抗体伴发的凝血紊乱则很难加 以区分。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date59 系统性红斑狼疮血管系统性红斑狼疮血管炎炎 肠系膜血管炎 预后 死亡率可高达80%。 诊断 动脉造影检查是诊断本病的金标准。 据Ko等1997年报道，15例SLE肠系膜血管炎患 者中11例通过CT检查得以确定诊断。特征性 所见是肠壁增厚、节段性肠管扩张、肠系膜 血管充血、肠系膜脂肪密度降低以及临近缺 血肠壁区域中出现栅栏样血管（palisading vessels）等改变。 治疗 静脉给大剂量甲基强的松龙 CTX。 Date60 SLE肠系膜血管炎 腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿 ， 肠袢 扩张伴肠系膜血管强化等间接征象 Date61 泌尿生殖系统血管炎 1%-5%的SLE患者可出现狼疮性膀胱炎 （间质性膀胱炎，IC） IC可引起尿路梗阻，造成双侧输尿管扩张和双肾积液 。 Kim等报道了19例SLE合并肾盂积水病例， 其中89%为狼疮性膀胱炎， 患者有严重胃肠道症状，包括恶心、呕吐、吸 收不良性腹泻、腹水等，其中合并假性肠梗阻最 多。 系统性红斑狼疮血管炎系统性红斑狼疮血管炎 Date62 泌尿生殖系统血管炎 病理表现为膀胱血管炎。 Feriozzi等1997年报道过1例SLE患者同 时存在肾炎和活检证实的子宫血管炎。 Trip等19