超敏crp儿科疾病应用体会课件

超敏C反应蛋白儿科应用体会 1 什么是 CRP？ CRP(C-ReaCRP(C-Reac ctive tive protein)protein)于于19301930年首次发年首次发 现，是一种能与肺炎球现，是一种能与肺炎球 菌菌C C多糖体反应形成复多糖体反应形成复 合物的急性时相反应蛋合物的急性时相反应蛋 白白 多由白细胞介素多由白细胞介素-6-6（IL-IL- 6 6）等炎性分子刺激肝）等炎性分子刺激肝 脏细胞合成脏细胞合成 2 正常健康人的正常健康人的CRPCRP值非常低，值非常低，9 90 0%的正常人的正常人CRPCRP 1.0mg/L 1.0mg/L 在炎症或急性组织损伤后，在炎症或急性组织损伤后，CRPCRP的合成则在的合成则在4 46 6小时内小时内 迅速增加，迅速增加，12-2412-24小时达高峰，峰值可为正常值的小时达高峰，峰值可为正常值的100100 10001000倍，经积极合理治疗后，倍，经积极合理治疗后，3 37 7天迅速降至正常天迅速降至正常 CRP的水平变化特点 3 CRP与hsCRP 相同点相同点 ： CRPCRP和和hsCRPhsCRP在化学本质上无区别，是同一种物质，在化学本质上无区别，是同一种物质， 只是检测方法的下只是检测方法的下 限不同限不同 不同点不同点 ： CRPCRP主要用于儿童或成人的细菌主要用于儿童或成人的细菌/ /病毒感染、各种炎症病毒感染、各种炎症 过程、组织坏死与组织损伤过程、组织坏死与组织损伤( (如外科手术后如外科手术后) ) 及其恢复及其恢复 期的筛检、监测、病情评估与药物疗效判断期的筛检、监测、病情评估与药物疗效判断 hsCRPhsCRP主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展主要用于诊断和预测心血管事件的发生、发展 ； 新生儿新生儿的细菌的细菌/ /病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测病毒感染、各种炎症过程的筛查、监测 、评估与药物疗效判断、评估与药物疗效判断 4 问 题 l如何判断细菌感染和病毒感染？ l如何确定该病人是否需要使用抗菌素？ l如何确定病人抗菌素停用与否？ l如何判断血象中的白细胞和中性粒细胞 升高是感染所致还是反应性升高？ lCRP与WBC、N的关系是否明白？ 5 6 全程C-反应应蛋白的临临床应应用建议议表： 项目名称检测结 果临床应用建议 超 敏 CR P 心 血 管 疾 病 1.0 mg/L心血管疾病危险性评估为低危险性。 1.0-3.0mg/L 心血管疾病危险性评估为中度危险性，建议给 予抗炎治疗。 间隔2周后再次检测 一次，取平均值作为观 察的基础。 3.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给 予抗炎与抗栓同时治疗。 新生儿2.0mg/L提示新生儿感染。 常 规 C R P 儿 童 10mg/L病程大于6-12小时，可基本排除细菌感染或细菌已被清除。 10-25mg/L 提示病毒感染； 在抗生素治疗时 CRP应降至此水平以下； 如病程尚短，不能排除病毒感染，应数小时后再复查 25mg/L细菌感染。 成 人 1025mg/L 提示病毒感染； 在抗生素治疗时 CRP应降至此水平以下； 如病程尚短，不能排除病毒感染，应数小时后再复查 2550mg/L提示细菌或病毒感染。 50100mg/L 通常是细菌感染； 病毒感染不多见。 100mg/L提示细菌感染，病毒感染基本可排除。 CRP 是鉴别诊鉴别诊断病毒或细细菌感染的基本工具 即使是反应应低下、常规检查规检查正常的患者，CRP亦随感染加重而升高，感染控制后下降， 一周内可恢复正常 7 CRP的临床应用 1. 1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标 建议：血常规建议：血常规+CRP-+CRP-列入列入常规检测项目常规检测项目8 CRP的临床应用 诊断与鉴别诊断细菌或病毒感染 辅助诊断新生儿期感染性疾病 观察抗生素应用疗效 感染性炎症和非感染性炎症的鉴别 非感染性炎症指自身免疫性疾病 观察自身免疫性疾病的治疗效果 9 成人和儿童CRP的参考值范围甚宽 CRP检测的个体化 CRP 的高低与疾病炎症反应程度关系密 切 当有炎症存在时CRP 会明显升高 血浆CRP 的浓度没有昼夜波动， 可在一天中的任何时间测定 CRP的临床应用 10 病例：病毒性脑炎 儿科加5床冯梓锴，5岁，男。 因发热、头痛5天于30/6入院，诊断： 病毒性脑炎，脑脊液检查：潘氏（-） ，糖氯正常，无纤维膜形成，血象： WBC7.98109/L，中性粒66.9%，淋 巴20.2，超敏C: 5，C-反应旦白： 22.7mg/L，使用利巴韦林、阿昔洛韦 、干扰素等，未使用抗菌素。8/7起病 情明显好转。 11 常用感染指标WBC、ESR、CRP的比较 WBC(白细胞计数）ESR（血沉）新项目CRP（C-反应蛋白） 感染时 反 应 速 度 升高较慢、治 疗有效后降低 缓慢 2-3天可见 升高，至少2 -3周恢复正 常 变化快速，几个小时可见升 高，平均8小时CRP增加一倍 ，治愈后，很快降致正常 影响因 素 易受年龄、日 间变化、妊娠 与分娩、药物 治疗因素的影 响 易受温度、 贫血、血沉 管位置、异 常免疫球蛋 白或复合物 、药物等影 响 不受生理、免疫状态、药物治疗 等影响 鉴别诊 断 不易鉴别细 菌 和病毒感染 不易鉴别细 菌和病毒感 染 能鉴别细 菌和病毒感染 相关疾 病 的 活 动 性 其数量的变化 不能反应疾病 的活性 无相关性 CRP量的变化与疾病的活动性相 关 12 病例：腿外伤肿痛 骨外科50床，严洪池，59岁，男。 因胸背部，双小腿外伤肿痛、畸形，右 小腿渗液9天于16/5入院。 WBC N L 超敏C CRP 血象：1/7 4.62 52.8 32.9 4.1 5 9.3 入院后一直用抗菌素：五水头孢唑啉钠、 克霉霉素。2/7还在使用哌拉西林他唑巴坦 ，但病情记录患者情况恢复良好，仅坚持 伤口换药即可，CRP不支持抗菌素使用。 13 CRP的临床应用 2. 2. 监控病情变化及术后感染监控病情变化及术后感染 当手术后伴有细菌感染 ，高值CRP会持续存在 。连续定量地检测CRP 比只在某一个时间点测 定更有意义 期望值： 术后23天： 250350mg/l 术后57天：5 138 术前口腹克林霉素分散片，3/7手术发现肾 内积脓，即用头孢唑啉钠，血象不支持感 染,但CRP提示感染存在。 15 16 CRP与新生儿期感染性疾病关系 新生儿的免疫系统尚不成熟 新生儿败血症在活产婴中的发生率为0.1%-0.8% 新生儿期感染性疾病缺乏特异性表现 新生儿，尤其是早产儿常常不会象年长儿那样 出现发热、白细胞升高等支持感染的指标 病原菌的分离、培养需要时间较长，并且阳性 率低 新生儿败血症的早期诊断受到限制 17 CRP与新生儿期感染性疾病 新生儿CRP是胎儿期自身产生的 分娩使CRP应激性升高，生后3天内测CRP无特异 性 大多数细菌感染新生儿，CRP在一定时期内均有升 高 CRP是诊断新生儿败血症的一种手段 CRP的升高亦可出现于非细菌感染的情况下， 如胎粪吸入、呼吸窘迫综合征等 18 病毒感染时CRP变化 极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外,这些病毒 感染时CRP明显升高 病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触 发CRP的产生 手足口病时， CRP较基线水平升高，神经源性 肺水肿阶段，CRP并明显升高，这表明手足口 病时，机体应激炎症反应过程剧烈 19 肺炎时CRP变化 细菌性肺炎，CRP 大幅度增高，可200 mg/ L CRP高，有发热以及呼吸道症状，应立即给予抗生素 治疗 病毒性肺炎，CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升 高 抗生素治疗后，CRP降低明显 连续测定CRP 更有价值，病毒性肺炎，CRP逐渐升高 ， 提示合并细菌感染 连续监测CRP ，水平逐渐下降, 是治疗效果满意， 药物敏感的指标 支原体肺炎，CRP可以增高，当30mg/ L 20 CRP与川崎病 对怀疑川崎病的患儿，若CRP正常则不支持诊 断 免疫球蛋白治疗后，CRP可迅速下降 CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林减量指标 血沉降至正常范围，是阿司匹林停药指标 21 病历资料-川崎病 日期CRPWBC血小板血沉温度 06-20 176.9 2.01万41.6万11039.0 06-21 89.4 36.7 06-23 32.8 36.4 06-25 9.0 36.4 06-282.3 12036.6 07-01 0.8 1.09万 68.2万36.5 男孩，3岁，持续发热4天，温度达39，球结膜充血 、指（趾）端肿胀，给予丙种球蛋白治疗。 22 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程，CRP 异常增高 如川崎病、 Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼 疮 CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性 CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标 CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉 可用于监测疾病的发展和观察疗效 23 CRP与自身免疫性疾病 非感染性炎症过程，CRP 异常增高 如川崎病、 Still病（类风湿性关节炎）、系统性红斑狼 疮 CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性 CRP是观察某些炎性反应活动、抗炎治疗的理想指标 CRP值与疾病活动严重程度的相关性优于血沉 可用于监测疾病的发展和观察疗效 24 CRP与类风湿性关节炎 CRP 可高于200 mg/ L CRP水平与临床症状、活动性、严重程度及治 疗效果密切相关 监测CRP的变化有助于判断药物的疗效 CRP持续显著升高与关节进行性破坏相关 CRP 下降不象细菌感染那样迅速, 要数周的时 间 25 7. 7. 尿路感染尿路感染 CRP CRP 浓度大于浓度大于100100 140mg/ L140mg/ L提示存提示存 在细菌性肾盂肾炎在细菌性肾盂肾炎 无症状膀 胱炎 有症状膀 胱炎 无症状肾盂 肾炎 有症状肾盂 肾炎 CRP的临床应用 建议：建议：CRPCRP到泌尿外科推广到泌尿外科推广 26 27 病例资料-全身炎症反应综合征 女孩，1.5岁，持续发热6天，温度波动39-40， 无其他任何症状、体征，治疗：头孢地嗪、热毒宁 日期CRPWBC血沉温度 06-28 200 3.32万20 39.0 肝功能正常 06-30 67.7 36.9 胸片未见异常 07-02 7.0 1.1万 36.6 07-05 2.3 36.7 28 病例资料-脓毒症 日期CRPWBC血沉温度 肝功能正常 胸片未见异常 腹部B超 未见异常 左右冠状动脉 内径分别宽约 1.8mm、 2.0mm 感染性骨髓象 05-21 200 5.6万 38.9 05-23 116.6 38.0 05-2530.6 05-27 14.0 0.83万38.1 05-297.137.4 05-31 2.3 37.3 因麦收，回家 29 病例资料-肺炎、胸腔积液 女孩，4岁，咳嗽、发热数日，当地胸片显示：左肺下野炎症 ，左侧胸腔积液。而转二院儿科。 2009.05.09-05.22 头孢吡肟 2009.05.10-05.16 阿奇霉素 日期CRPWBC温度血沉 05-0920038.4 未测 05-10 175.8 0.79 万37.0 05-14 10.6 36.4 05-19 1.636.4 30 病例资料-难治性化脑 男孩，8个月，发热、呕吐数日 当地医院诊断为化脑，给予头孢曲松治疗 一周后，脑脊液无明显好转 改为美罗培南，治疗一周，脑脊液基本正常 美罗培南继续治疗一周，脑脊液白细胞上升 改为氯霉素，治疗一周，脑脊液基本正常 氯霉素继续治疗一周，脑脊液白细胞上升 遂，转二院儿科 治疗：1.氨苄青霉素+舒巴坦，200mg/kg/日， q8h 2.头孢曲松 50mg，鞘内注射，隔日一 次 31 日期CRPWBC单核多核糖蛋白 6-22 49.7 40090% 10% 1.4 0.49 6-25 43.9130 90% 10% 1.6 0.33 6-27 9.7 30 60% 40% 2.0 0.17 6-29 10.8 12 40% 60% 1.7 0.31 7-01 4.2 60 95% 5% 1.9 0.29 7-06 11.1 62 45% 55% 2.6 1.11 7-08 22.0 拉氧头孢150mg；青霉素40U，q8h 7-12 1.8 60 60% 40% 2.200.30 7-14 0.5 8 -2.2 0.18 病例资料-难治性化脑 32 反映机体疾病状况的三个指标 白细胞 血沉 C反应蛋白 33 白细胞 临床中最常用、最基本的检查项目 判断感染、疗效观察的依据 血常规中白细胞和分类 临床医生初步判断是否细菌感染的依 据 34 白细胞升高，或中性粒细胞增高，提示细菌感染 化脓性感染时，白细胞总数升高 中性粒细胞分类，可大于75% 慢性炎症时白细胞总数正常或轻度升高 而单核细胞明显升高 白细胞正常或偏低，淋巴细胞分类增加 常作为病毒感染依据 白细胞变化的总体概念 35 成人白细胞正常值范围4千-1万 新生儿白细胞高于1万 婴儿期白细胞维持在1万左右 8岁以后接近成人 小儿白细胞数量和分类是变化的 小儿白细胞总数超过1万也并非罕见 白细胞参考范围较窄 在所谓的“正常范围”时，不易动态观察 除非血液系统异常，一般不会出现白细胞数倍增高 类白血病反应 白细胞的儿科特点 36 白细胞分类计数已经借助于白细胞分析仪 仪器分类结果有时难以可信 需要做血涂片瑞氏染色，人工分类，发现幼稚细 胞 白细胞计数与分类 37 血沉的总体概念 血沉-红细胞沉降率 指在一定条件下红细胞的沉降速度 与红细胞数量、表面积、直径、血红蛋白量以及各种 蛋白比例等有关 任何影响红细胞在血浆中悬浮稳定性的疾病都可血沉 增快 感染、组织损伤、坏死、疾病活动、进展、恶化 高球蛋白血症、高胆固醇血症（如肾病） 风湿热及结核活动期、大范围组织损伤及手术创伤 38 C 反应蛋白 (C-reactive protein,CRP) CRP由肝脏合成 能与肺炎双球菌C-多糖体反应，而得名 急性时相反应极灵敏的指标 是非特异性免疫机制的一部分。 组织结构和功能的恢复，迅速（6-10天）恢复正 常 39 CRP的生理作用 机体防御系统中的一员 能结合细菌、真菌等体内的多糖物质 通过激活补体经典途径，激活补体，杀死病 原体 促进细胞间粘附和吞噬细胞反应，溶解靶细 胞 40 实验方法和仪器的进步 CRP检测实现： 定量化、简便化、微量化、快速化 CRP与急性感染、组织损伤等之间的关系受到关 注 CRP应用价值远远超过传统的血常规和血沉 CRP检测 41 小型全血CRP 测定仪 宽量程，特别是检测到1mg/L以下的商品试剂盒， 能够满足连续监测的需要，可明确区分正常人，病 毒感染以及细菌感染等。 操作简单、方便，结果立等可取 采取末梢血，痛苦小，患者易接受 临床医学与检验学的融合- 建立儿科床边实验室：CRP、血糖、血气等 病人入院即可检查：微量血，血糖、CRP CRP检测 42 病毒感染时CRP变化 当病毒感染时, 完整的机体细胞膜上缺乏暴露 的磷脂蛋白质 不能触发CRP的产生，CRP血清浓度变化不大 大多数病毒感染的患者，CRP2-4mg/L 43 病毒感染时CRP变化 l 极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒例外,这些病毒 感染时CRP明显升高 l 病毒感染症状严重，广泛地破坏正常组织可触 发CRP的产生 l 手足口病时， CRP较基线水平升高，神经源性 肺水肿阶段，CRP并无明显升高，这表明手足 口病时，机体应激炎症反应过程并不剧烈 44 脑膜炎时CRP变化 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎，治疗前CRP 含 量明显升高 100mg/L时具有细菌感染诊断价值 结脑CRP在20-60 mg/L 细菌性、结核性脑膜炎经积极治疗后，CRP在 几天内迅速下降，脑脊液蛋白、糖的变化滞后 于CRP 病毒性脑（膜）炎CRP 含量相对处于正常范围 45 肺炎时CRP变化 细菌性肺炎，CRP 大幅度增高，可200 mg/ L CRP高，有发热以及呼吸道症状，应立即给予抗生素 治疗 病毒性肺炎，CRP 水平低，但腺病毒肺炎，可CRP升 高 抗生素治疗后，CRP降低不明显 连续测定CRP 更有价值，病毒性肺炎，CRP逐渐升高 ， 提示合并细菌感染 连续监测CRP ，