儿科学精品教学（广西医科大学）新生儿黄疸钟丹妮课件

钟丹妮简介 教授，医学博士，硕士研究生导师，新生儿病区主任 中华医学会全国儿科学分会新生儿学组成员，广西围产 医学会副主任委员 ，中国医师协会新生儿专业委员会 神经学组委员， 中国新生儿科杂志中华妇幼临床医学杂志中 国当代儿科杂志编委 曾获全国儿科大会优秀论文一等奖、广西优秀硕士学位 论文指导教师 正主持国家自然科学基金和广西自然科学基金，已发表 论文近40篇，培养毕业硕士研究生19人。 新 生 儿 黄 疸 Neonatal Jaundice 授课对象：七年制临床医学 广西医科大学儿科学教研室 钟丹妮 目的要求 熟悉新生儿胆红素代谢特点 掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别； 掌握新生儿溶血病临床表现及诊断 熟悉胆红素脑病的高危因素及临床表现 掌握新生儿高胆红素血症的治疗 黄疸黄疸: : 由于血清中胆红素（由于血清中胆红素（bilirubinbilirubin) )水平水平 升高致使皮肤、粘膜出现的黄染现升高致使皮肤、粘膜出现的黄染现 象象 新生儿黄疸新生儿黄疸是最常见症状之一，严是最常见症状之一，严 重者可致胆红素脑病重者可致胆红素脑病 新生儿黄疸是新生儿期一种常见现象 发生率 : 80% 老百姓的经验：10个毛毛8个黄 未结合胆红素unconjugated bilirubin （脂溶性，可透过生物膜，神经毒性） 血清总胆红素 Serum total bilirubin (STB) 结合胆红素conjugated bilirubin （水溶性,无毒性） 黄疸检查方法 肉眼检查法 轻度：头面部 6 mg/dl 胸腹部 810mg/dl 中度： 大小腿 1012mg/dl 重度： 手足心 1214mg/dl 15mg/dl 经皮胆红素测定仪 Transcutaneous jaundice meter 微量血清胆红素仪 血清胆红素测定 一、新生儿胆红素代谢特点 Metabolism of Billirubin in newborn UDPGT GD 胆红素代谢示意图 胆红素代谢 1、胆红素来源 2、胆红素肝脏内转化 摄取间胆(y,z) 间胆直胆 3、胆红素排泄 直胆粪、尿胆元 胆红素肠肝循环 UGT 细菌 1、胆红素的生成过多 新生儿8.5mg/kg.d 成人3.8mg/kg.d 过多的红细胞破坏 红细胞寿命短. (新生儿7080d,成人120d) 其他来源的胆红素生成较多 2. 血浆白蛋白联结胆红素的能力不足 3. 肝细胞处理胆红素的能力差 、肝细胞Y蛋白.Z蛋白对胆红素的摄取能力不足 Y.Z蛋白含量 摄取未结合胆红素功能 、肝细胞对胆红素结合能力不足 尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶 UDPGT uridyldiphosphoglucuronyl transferase 间接胆红素+葡萄糖醛酸 UDPGT 直接胆红素 4、肠肝循环特点 肠道细菌 直接胆红素 尿胆原粪胆原 -GD 排出体外 间接胆红素 重吸收入血 UDPGT GD 胆红素代谢示意图 新生儿胆红素代谢特点 二高三低 1、胆红素产生较多（RBC） 2、白蛋白联结胆红素差 3、肝脏对胆红素摄取能力差（Y、Z蛋白） 4、肝脏对胆红素结合（代谢）能力差（UGT活性 ） 5、肠肝循环增多（细菌 ,-GD） 结果是：间接胆红素 二、新生儿黄疸的分类 （重点掌握） 生理性黄疸 Physiological Jaundice 由新生儿影响红素代谢特点所决定 病理性黄疸 Pathological Jaundice 因病理因素干扰胆红素代谢所致 识别病理性黄疸是临床工作的重点 诊断要点 黄疸出现时间 黄疸高峰时间 黄疸程度（总胆红素 ） 黄疸持续时间 伴发症状 黄疸出现时间 生后23天 过早：生后24小时内 （黄疸高峰时间） 生后45天 黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心 总胆红素 足月儿日龄光疗干预标准） 过重： 日龄光疗干预标准 胆红素上升 5mg/dl/d 过快： 5mg/d1/d 黄疸持续时间 足月儿 2周 (57d) 过长： 2周、迁延或或退而复现 早产儿 4周 直接胆红素 2mg/dl 过高 2mg/dl 伴发症状 一般情况良好 有，必须及时正确处理 1.0mg/dl17.1umol/L 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5 以往的单个胆红素值诊断“生理性及病理性黄疸”观 点不恰当。生理性黄疸始终是排除性诊断 目前接受日龄或小时龄胆红素值 根据胎龄、日龄或小时龄、有无高危因素评估胆红 素值，决定是否需要治疗。 黄疸的高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓 毒血症、高热、低体温、低血糖、低蛋白血症等 胆红素脑病高危因素 （血脑屏障栏栅作用下降因素） 1）早产、低体重 2）早期新生儿，日龄7天 3）血清总胆红素足月儿20mg/dl 早产儿10 mg/dl 4）低蛋白血症 35周住院新生儿光疗指导方针 新生儿病理性黄疸： （非生理性）出现下列之一项 （1）黄疸出现过早： （2）黄疸程度过重： （3）黄疸进展过快： （4）黄疸持续时间过长： （5）黄疸退而复现： （6）血清结合胆红素过高： 黄疸出现时间 生后23天 过早：生后24小时内 （黄疸高峰时间） 生后45天 黄疸程度 轻中度，颜面躯干 中重度 、延及手心、足心 总胆红素 足月儿日龄光疗干预标准） 过重： 日龄光疗干预标准 胆红素上升 5mg/dl/d 过快： 5mg/d1/d 黄疸持续时间 足月儿 2周 (57d) 过长： 2周、迁延或或退而复现 早产儿 4周 直接胆红素 2mg/dl 过高 2mg/dl 伴发症状 一般情况良好 有，必须及时正确处理 1.0mg/dl17.1umol/L 生理性黄疸 4/5 病理性黄疸 1/5 医疗纠纷官司 男婴，足月生，体重3500g, 生后2天出现皮肤黄染，第3天加重， 医生给与治疗24小时 皮肤黄染明显消退， 血中胆红素下降 第4天出院。 4天后再次住院， 此时全身严重黄疸+神经症状和体征 经治疗黄疸消退 但遗留后遗症-脑瘫 需根据临床表现+辅助检查 病因诊断 临床疾病常为多因素所致多以某一原因为主 三、病理性黄疸的常见病因及特点 按 胆 红 素 代 谢 途 径 分 类 1、胆红素生成过多 红细胞增多症 RBC61012/L ,Hb220g/L,HcT65% 体内出血 头颅血肿，颅内出血等 同族免疫性溶血 血型不合溶血病(ABO/RH) 感染 败血症 肠肝循环增加 胎粪迟排，消化道畸形，肠道闭锁 母乳喂养 母乳相关性黄疸、母乳性黄疸 血红蛋白病 地中海贫血等 红细胞异常 G6PD缺乏症，RBC形态异常 2 、肝脏摄取和（或）结合胆红素功能低下 窒息缺氧、酸中毒、感染 UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar综合症 先天性UDPGT缺乏 Gilbert综合症 先天性非溶血性间胆增高症 Lucey-Driscoll综合症 家族性暂时性新生儿黄疸 药物 磺胺、水杨酸盐、VitK3等 其他 先天性甲低，脑垂体功能低下 先天愚型等 3、胆红素排泄障碍 新生儿肝炎 TORCH感染 先天性代谢缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺陷症，半乳 糖血症，果糖不耐受症等 Dubin-Johnson综合症 先天性非溶血性直胆增高症 胆管阻塞 先天性肝内或肝外胆管阻塞， 胆汁粘稠综合征 1.以未结合胆红素升高为主的黄疸 1)溶血性疾病：新生儿溶血病, G6PD缺陷症, 球形红细胞增多症 2)葡萄糖醛酸转移酶活性低下: 缺氧和感染 (UDPGT活性受抑制), Crigler-Najjar综合症 ,型(UDPGT缺乏), Gilbert综合症 3)母乳性黄疸: 早发.晚发 4)其他: 血管外溶血( 头颅血肿，颅内出血),败血症. 2.以结合胆红素升高为主的黄疸 1.新生儿肝炎 2. 胆汁淤积综合征 3.胆道疾病：先天性胆管闭锁，胆总管囊肿 4.先天性代谢性疾病 定义：母婴血型不符同族免疫性溶血 新 生 儿 溶 血 病 hemolytic disease of newborn 胎儿RBC（含有由父亲遗传而母亲没有的血型抗原） 妊娠中晚期 分 娩 经胎盘进入母体(初次致敏)刺激母体产生相应抗体IgM 进入胎儿循环，与胎儿红细胞上相对应的抗原结合 红细胞在单核-吞噬细胞系统遭破坏 溶血 发病机制 IgG 再次致敏 Rh溶血病发病 示意图 ABO溶血病 Rh溶血病 常见血型配对 母O/儿A或B 母Rh(-)/儿Rh(+) 1/5发病 1/20发病 临床特点 较Rh溶血病轻 重 第一胎可发病 90第二胎发病 我国多见 国外多见 血型抗体 以抗A或抗B常见 以抗D常见 尚可见抗C或抗E Rh溶血病 临床表现：急性免疫性溶血 急性心衰 黄疸贫血 肝脾肿大 低蛋白血症 胎儿水肿 （Hb99dBnHL 重度高胆红素血症 生后第8天 TSB29.4mg/dl 苍白球T1W1对称性 稍高信号 无胆红素脑病临床 表现 溶血病诊断 1.黄疸：出现早、进展快、进行性加重 2.母子血型不符 3.改良Coombs和抗体释放试验 (free antibody test)一项阳性者 胆红素脑病的诊断 主要依据： 高胆红素血症 + 神经系统临床表现， 头颅MRI和脑干听觉诱发电位（辅助诊断） 溶血病治疗（重点掌握） （新生儿高胆红素血症治疗） 原则：尽快降低血清胆红素 避免重症高胆红素血症及胆红素脑病 光照疗法（ Phototherapy） 简便、经济、安全、有效 光 疗 箱 光疗毯 fiber-optic blanket 原 理： 光照（425475蓝光） 间接胆红素 4Z，15E胆红素和 光红素异构体 从胆汁及尿液中排出体外 无需肝脏代谢，降低血中间接胆红素 不能抑制溶血，停光疗后黄疸有所反跳 异构化 光疗适应症 1、根据胎龄、日龄、高危因素、总胆红素 水平，对照干预方案，达到光疗标准 2、换血前后均需光疗 35周住院新生儿光疗指导方针 副作用： 轻而少 换血疗法（Exchange transfusion） 原理：用双倍于新生儿个体的血量进行交换输血 (1) 换出约60%的胆红素及抗体 (2) 换出约85%的致敏红细胞，抑制溶血 (3) 缓解或纠正贫血 换 血 适 应 症 1.根据胆红素水平达到换血标准（见干预方案） 2.确诊溶血病,宫内发生严重溶血（脐血总胆68mol/ L ,Hb120g/L，伴水肿,肝脾肿大,心衰者） 3.光疗失败者，或生后12h内胆红素上升0.7mg/dl.h 4.有胆红素脑病早期表现者 胎龄35周婴儿的换血方案 高危因素： 新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、 感染、高热、低体温、低蛋白血症、 低血糖等 血源的选择 ABO溶血病：O型浓缩红细胞+AB型血浆 或O型全血 或患儿同型全血 Rh溶血病：Rh血型同母亲, ABO血型同患儿 或O型全血 换血途径 经脐静脉插管 经外周动静脉同步换血 经外周动静脉同步换血治疗 药物治疗 静脉用免疫球蛋白（IVIG）: 白蛋白：增加与简胆的联结，预防胆红 素进入CNS 锡-卟啉类药物：抑制加氧酶 肝酶诱导剂：苯巴比妥钠 其他治疗 去除高危因素 低血糖 低体温 缺氧 贫血 水肿 心衰等 基因治疗 2、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷症 G-6PD缺乏症 是一种遗传性溶血性疾病，分布全世界 ，我国以两广、四川、福建多见。 本病是由于调控G-6-PD的基因突变所致 ，呈X连锁不完全显性遗传，男性发病高 于女性。 在高发地区由G-6-PD缺乏引起的新生儿 黄疸较多见。 诱因：感染、病理产、缺氧、服用熊 胆、川莲、珍珠粉或哺乳母亲服用氧化 性药物、均可诱发新生儿溶血，但也有 不少病例无诱因可查。 黄疸大多于生后24天达高峰，也可生 后24小时内出现，部分可迁延至34周， 黄疸轻重不一，重者可致胆红素脑病。 贫血大多数为轻中度，网织红细胞增 高不明显、血清总胆红素及间接胆红素 明显增高。 往往有阳性家族史 结合实验室G-6-PD酶活性降低有助于 确诊。 我院近年统计G-6-PD缺乏占新生儿黄疸 病因的第二位 新生儿黄疸发生胆红素脑病约1/2以上由 G-6-PD缺乏引起。 3. 新生儿败血症 细菌如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌引起的 败血症出现黄疸较常见。 表现为在生理性黄疸期间黄疸加重或 退而复现，严重者有胆红素脑病。 生后7天内的感染性黄疸血清胆红素以 间胆升高为主， 晚期新生儿则表现血清胆红素双向升 高。 出现黄疸的原因： 一方面是细菌毒素促进红细胞破坏， 一方面是细菌毒素抑制肝酶（UGT）活性。 临床表现除黄疸外常伴感染中毒症状如 不同程度的“五不”症状 ：不吃不哭不动体 温不升脸色不好。 常伴肝肿大。 往往见原发病灶：呼吸道、皮肤、脐部 等 血常规检查白细胞数升高以中性粒细胞 增高为主。 血培养阳性有助于诊断。 4.母乳性黄疸 母乳性黄疸的病因和发病机制还不完全明 确。 见于母乳喂养的足月儿。 分： 早发性、晚发性。 黄疸在生理性黄疸期（2d2w）出现，但不 随生理性黄疸的消失而消退，常与生理性 黄疸重叠且持续不退，甚至34月。 黄疸程度以轻度至中度为主，重度少见 ，血清胆红素达（1220mg/dl），以未 结合胆红素增高为主。 婴儿除黄疸外，无其他临床症状，一般 状况良好，生长发育正常。 黄疸于412周后下降，未发现引起黄疸 的其他病因。 诊断依据： 纯母乳喂养，生长发育好。除外其他 引起黄疸的因素。 试停母乳或改牛奶喂养48-72小时，胆 红素下降30%-50%。 按黄疸发生时间分类（临床常用） 早发性（7天）： 新生儿败血症，新生儿肝炎， 胆道闭锁，G6PD缺陷 临床诊断步骤（缺一不可） 1、详细询问病史及体格检查 根据黄疸出现时间，进展速度，高危因素及伴 随症状 2、血清总胆红素值，胆红素性质 3、黄疸病因相关辅助检查 鉴别生理性或病理性黄疸， 推测病理性黄疸的可能原因， 并判断黄疸严重程度 健康新生儿根据小时血清胆红素值绘制的发生高胆红素血症危险性的列线图 王小弟，男，3天。 因身黄眼黄2天，发热、纳差1天入院。 为G1P1，孕33周经阴道娩出。出生体重2000g，生后24 小时巩膜及颜面部皮肤黄染，生后第3天黄疸达手、足 心，体温38 ，吃奶减少 。大便黄色，小便深黄色。 胎膜早破24小时，产时发现羊水发臭。 入院查体：T37.9，嗜睡，全身皮肤重度黄染，达手 足心，躯干见数个小脓疱，肝脏肋下5cm，四肢肌张力 稍增高。入院后发现频繁抽搐发作，时呈角弓反张。 病例分析 实验室检查： 血常规：WBC4.0109/L，N 85%，L 15%， RBC3.60 1012 /L ，Hb112g/L， Ret 7% 血总胆红素360mol/L，间接胆红素346mol/L 脑脊液：细胞数0，糖、蛋白正常 血型：患儿B型,Rh（+）,母亲血型O型, Rh（+） 5、早产儿，重度黄疸，纳差，嗜睡、肌张力减低 诊断思路： 1、黄疸出现早，进展快，程度重 2、间胆、网织红细胞升高，贫血 3、母婴血型不符 4、胎膜早破，羊水臭，发热，皮肤脓疱，WBC、 中性粒细胞升高 病理性黄疸 溶血性疾病 ABO溶血病？ 感染？败血症？宫内或产时？ 神经系统病变：胆红素脑病？化脓性脑膜炎？ 6、脑脊液正常胆红素脑病 初步诊断 1、新生儿高胆红素血症 2、胆红素脑病 3、新生儿ABO溶血病？ 4、新生儿败血症？ 5. G-6-PD缺乏症？ 需要做哪些检查？ 病例分享 患儿，男，9天，因“反复皮肤黄染8天，加重及反 应差发热1天”入院。 为孕37+4周剖宫产出生，出生时羊水、胎盘、 脐带正常,无窒息史,阿氏评分正常,出生体重3210g 生后第2天出现皮肤黄染，初始为颜面部，逐渐波及 躯干及手足心，吃奶好，无少哭、少动，无发热， 抽搐、呕吐，无喂开口茶、黄连水、珍珠粉等,因黄 疸加重于生后3天（2013年10月12日19:45）在我科 住院。 母子血型为A型，父亲及哥哥有G-6-PD缺乏史 总胆红素308.8umolL,直接胆红素14.60mol/L,总 蛋白50.4g/L，白蛋白36.6g/L,予光疗、水化、肝 酶诱导等处理。皮肤黄染明显消退，复查总胆红素 205.20mol/L于2013-10-15出院（满6天）。 出院时因G-6-PD结果未回，给了一份G-6-PD缺 乏的告知书，结果回报后G-6-PD =0.0,电话告知家 属结果，并交代注意事项 患儿于2013-10-16由家属自行予喂养“中药”（ 黄连水）后出现皮肤黄染，初始为颜面部，未予 重视，皮肤逐渐黄染加重，波及躯干及手足心， 2013-10-17出现精神稍差、吃奶差、少动、发热 ，体温最高38，无抽搐、到当地医院就诊，具 体诊疗不详，病情无好转，于2013-10-18 13:30 第二次住院. 查体：T37.6，P156次/分，R48次/分，全身皮 肤重度黄染。四肢肌张力正常，原始反射存在。 入院后曾出现阵发性四肢强直、角弓反张表现， 持续约20秒。入院时肝功总胆红素733.40mol/L ，直接胆红素59.40mol/L，总蛋白