保胆取石术课件

保胆取石术 1、概述 胆囊结石在世界范围来讲都是一常见病、 多发病, 而西方国家此 病尤甚。关于胆囊结石的治疗方法和手段众多, 诸如碎石、 溶石、 排石和手术等。但主要的治疗方法仍是外科手术。胆囊切除术一直被 奉为治疗胆囊结石的 金标准。随着内镜、 腹腔镜等微创外科技术的 发展, 以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深 入, 保留胆囊取出结石 (即保胆取石 )的意识和理念日渐增强 2、胆囊真的需要切除吗？ 开腹胆囊切除术是由德国名医 Langenbuch于 1882年创立, 自此进入 了胆囊结石行胆囊切除的时代。支持胆囊结石胆囊切除术的理论基础,。 他提出胆囊切除不仅因为胆囊内含有结石, 而且还因为胆囊能生长结石, 故只能行胆囊切除方能根治 。自此百余年来人们视胆囊切除术为 金标 准 对所有患胆囊结石者一律切除胆囊, 而从不考虑胆囊的功能以及胆囊 切除后的危害。 腹腔镜胆囊切除术 自问世之日起, 即受到患者的广为接受和外科同 道的大力推崇, 仿佛一夜之间在全世界范围内铺天盖地盛行起来。相比于 OC, LC以其微创、 恢复快、 住院时间短, 且具美容效果等优势而大行其 道。胆囊切除就引起人们的关切, 尤其是腹腔镜技术最初开展的时期。 面对如此盛行的动辄就将胆囊切除的做法更加引起人们的关注和思 虑。所有胆囊结石都要切除胆囊吗 难道胆囊确无保留之必要吗诚然, 胆 囊切除术 既祛除了结石, 同时又根除了结石滋生的温床, 但胆囊切除是 要患者付出一定代价的, 有时是致命性的。就算患者能平稳渡过手术和术 后恢复, 可又有谁考虑过胆囊切除后的一系列病理生理变化, 以及因由这 些变化而引发的新的病态和征象。 关于胆囊结石患者胆囊的去留问题岂 是一家之言所能定论, 但有一点可以肯定: 胆囊绝不是可有可无之物, 保 胆取石理应有其一席之地,祛除病痛而又保留人体器官和功能理应成为我 们外科同仁所追求的最高境界。 3、哪些患者适合保留胆囊 1、关于胆囊功能 胆囊功能正常是施行保胆取石术的先决条件, 如撇开此而盲目追求保胆是绝不可取的! 2、关于无症状性结石和有症状性结石 胆囊结石的症状有无及程 度是患者的主观反应, 但最终要靠胆囊功能来评判和体现。 3、关于充满型胆囊结石充满型胆囊结石一般均有不同程度的胆 囊壁炎性改变, 且多数同时伴胆囊萎缩, 这类患者不建议保胆手 术。 4、关于儿童期胆囊结石儿童期胆囊结石的发生多与先天性代谢 性疾病、 血液疾病等因素有关, 与胆囊本身的因素关系不大。 除非急性发作, 不得已需切除胆囊; 否则, 应首选保胆手术。 5、关于高龄胆囊结石考虑到 OC和 LC对高龄患者可能带来的负面影 响, 在确保胆囊功能正常的前提下, 尽量采取更微创的手术方法, 如保 胆取石术, 否则, 则选用 LC。 6、关于妊娠合并胆囊结石 ,妊娠期间发生或发现胆囊结石, 如无症状或 症状轻微, 可不做外科干预。如出现明显症状并经对症处理后不见好 转者,则应手术治疗, 至于保胆抑或切胆要统筹考虑, 不可一味追求保 胆或切胆。 7、关于胆囊结石合并胆囊息肉近年来, 由于高分辨率超声的应用, 胆囊 息肉的检出率明显增加, 且胆囊结石合并胆囊息肉的比率也明显增 加。对于此类患者, 患者和医师都关心息肉性质、 息肉恶变或早期胆 囊癌等问题, 均主张切除胆囊。 8、关于胆囊结石并存腹部手术史 LC开展的初期, 有腹部手术史是禁 忌证, 那么发展今天已不再是禁忌, 而将其纳入适应证之中; 同样的, 有腹部手术史也更理应成为保胆手术的依据, 只因保胆手术比LC创伤 和并发症少, 更符合微创化。 9、关于患者保胆意向强烈的问题 ?患者保胆意向强烈, 拒绝行胆囊 切除术, 而胆囊功能确又未完全丧失者, 可考虑保胆手术; 另外, 对胆 囊结石继发胆总管结石, 胆总管内结石不多, 胆囊结石估计易取,且胆 囊功能正常者, 也可考虑联合十二指肠镜技术行保胆手术。 10、对那些合并高危因素, 患者不能接受胆囊切除者, 应考虑保胆手 术。 4、如何实施保胆取石术 （1）传统的保胆取石术 在纤维胆道镜问世并应用于胆道外科之前, 所谓 的保取石术, 是开腹将胆囊切开, 用取石钳盲目取石, 在取石过程中还可能将结石夹碎或损伤胆囊壁。因而, 这种手术方式很难取净结石, 易致结石残留, 并被误以 为是结石复发。张宝善教授称这种术式是 ? 盲人取石 , 犹如盲人摸象 。不过这种保胆取石术现已寿终正寝。 （2） 内镜微创保胆取石术 即在右肋缘下做一 2 3c m 的小切口, 提出胆囊 底至腹膜外并固定, 保护好胆囊底周围以免胆汁及冲洗 液渗漏至腹腔。切开胆囊底部, 吸出胆汁, 置入纤维胆 道镜, 在镜下直视观察胆囊壁情况及腔内结石情况, 用 取石网套取结石, 至完全取净结石, 同时可清晰查看胆 囊管开口及通畅情况。在确认无遗漏后, 撤镜并缝合胆 囊壁及腹壁切口, 而不放置胆囊造口管。正是由于胆道 镜的介入, 使传统的保胆取石术术后残石率降低至极 限, 甚至无结石残留。在取石的同时还可观察胆囊粘膜 的变化, 对同时存在的胆固醇性息肉等良性息肉可一并 去除, 故而深受患者的喜爱和接受。 （3）腹腔镜联合内镜保胆取石术 腹腔镜与胆道镜联合应用于保胆取石手术中, 真 可谓珠连璧合, 相得宜彰。利用腹腔镜下胆囊区域的清 晰显现和胆道镜取石的优势, 将保胆取石术之优势发挥 到极致。因为胆道镜所见仅是胆囊内壁和腔内状况, 而 胆囊外表及周围状况难以洞察, 尤其是胆囊管和胆总管 的情况是不可能观察到的, 这也易遗漏胆囊壁病变或胆 囊管内结石等。而腹腔镜下则可通览胆囊和肝外胆管全 貌, 避免保胆取石时的遗漏。近年来, 我们采用此双镜 联合技术已完成保胆取石、 保胆取息肉术数十例, 无 胆漏、 结石残留及术中、 术后并发症发生。从国内有 限的资料也可看出这一新型手术之优势。至于采用腹腔 内保胆取石还是腹腔外保胆取石, 要依结石数目、 大 小、 部位及术者经验而定。 5、 如何评判保胆取石术之效果 1、传统的保胆取石术术后 5 10年胆囊结石复发率 极 高, 为 30 % 50 % , 甚至有报道高达 70%; 2、 内镜微创保胆取石术术后胆囊结石复发率已降至极低。 结石复发率降至 1 . 99 % 2 . 95 % 。切除胆囊组的胆总管 结石明显高于未切除胆囊组。 3、腹腔镜联合胆道镜保胆取石术近期效果理想, 术后 2年内 随访结果显示, 胆囊结石复发率为 0 4 . 76%, 因双镜联合 手术开展时间尚短,且病例数少, 随访时间较短, 该方法的 远期疗效还有待进一步随访和评判。 4、