主动脉夹层外科治疗及围术期血压管理课件

主动脉夹层围术期血压管理 Perioperative Blood Pressure Management for Aortic Dissection 第二军医大学第二临床医学院 长征医院胸心外科 洪 江 明德至善 博学至臻 求技至精 育人至诚 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 What is Aortic Dissection ？ u各种原因导致主动脉内膜撕裂，血液进入主动 脉壁，分开其中层形成夹层血肿（dissecting hematoma） u既往称为主动脉夹层动脉瘤（ dissecting aneurysm ） u发病率10-29/10万 u未及时治疗者48小时死亡率高达80% Pathologic ClassificationPathologic Classification 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Pathologic Classification DeBakey 分型： u型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主 动脉，此型最多见； u型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者 ； u型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩 展至主动脉弓及升主动脉。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Pathologic Classification Stanford 分型 u型：近端夹层累及升主动脉或扩展到降主动脉，或 远端夹层逆向扩展累及主动脉弓和升主动脉者，内膜 破口多在升主动脉近端，故又称为近端型； u型：夹层开口于左锁骨下动脉开口以下且仅向远端 降主动脉扩展者。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Pathologic Classification 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 A型夹层改良分型 uA1型（窦部正常型） l窦管交界及近端正常，无主动脉瓣关闭不全 uA2型（根部轻度受累型） l主动脉窦部直径小于3.5cm，夹层累及右冠状动脉导致其开口处 内膜部分剥离或全部撕脱 ；有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致 轻中度主动脉瓣关闭不全 uA3型（根部重度受累型） l窦部直径大于5cm，或直径3.55cm但窦管交界结构破坏，有严 重主动脉瓣关闭不全 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 uC 型Complex Type（符合下列任意一项者） l 内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 l 弓部或其远端有动脉瘤形成 l 头臂动脉有夹层剥离 l 病因为马凡综合征 uS 型Simple Type l 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况 根据弓部病变情况分型 Clinical ManifestationClinical Manifestation 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Clinical Manifestation u疼痛：见于90的夹层患者 l突发：一开始即达高峰； l剧烈：烦躁不安，常规剂量的吗啡等镇痛剂不能完 全缓解疼痛； l持续：可持续数天； l移动：常从前胸近胸骨处开始，随着夹层的扩展疼 痛部位发生移动； l伴随症状：恶心、呕吐、冷汗。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Clinical Manifestation u休克及血压变化： l约1/3患者有面色苍白、冷汗、脉搏细速等休克的临 床表现，但血压并无明显降低； l约1/5近端夹层患者可出现低血压，可能与心包填塞 有关； l夹层累及头臂动脉可引起假性低血压； l夹层累及肾动脉可使舒张压显著增高（可达 130mmHg以上。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Clinical Manifestation u其他系统症状： l心血管系统：主动脉关闭不全、AMI、心包填塞、夹层破 入右房引起连续性杂音、上腔静脉综合征； l神经系统：晕厥；脑部或脊髓动脉受累或压迫血管神经引 起局部症状（脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合 征等）； l呼吸系统：胸腔积血、胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克； l消化系统：相应脏器坏死、腹痛、便血；压迫食管引起吞 咽困难；破入食管出现呕血； l泌尿系统：腰痛、血尿、严重高血压、急性肾衰等。 DiagnosisDiagnosis 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis u突发剧烈持续撕裂样胸痛，并向背部放射 u同时具备下述一种或几种表现 l突发主动脉关闭不全表现； l突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现； l主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉 搏动不对称、减弱或消失。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis u胸片 l主动脉阴影进行性增宽； u心脏彩超 l主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的 撕裂内膜； u CT或MRI造影 l真假腔； u 主动脉造影 l显示破口和真假腔。 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Diagnosis TreatmentTreatment 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 Medical Management u 镇痛、镇静 l吗啡、杜冷丁、止痛泵等 u 降压！ l尽快降至可耐受低限 l理想目标血压：10g/L） 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 u 呼吸道管理 l呼吸机辅助 l预防肺部感染 u 胃肠道管理 l 留置胃管 l 适量饮水，刺激肠功能恢复 l观察肠鸣音、腹壁张力、腹围 l及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡 围手术期处理 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 u 术后并发症的观察及处理 l出血 保持引流通畅 适当使用鱼精蛋白、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等 如有活动性出血，应紧急开胸止血 l脑部并发症 瞳孔、意识、肢体活动、肌力及病理征 l肾功能： 防止血容量不足引起的少尿、无尿 观察尿量、颜色，如有血红蛋白尿，应碱化尿液 查BUN、Cr，必要时透析 围手术期处理 明德至善 博学至臻 育人至诚 第二军医大学长征医院胸心外科 u 心功能不全 u 外周阻力降低 u 血容量不足 术后血压特点 u 应激 u 基础高血压 u 血管活性药物 明德至善