痛风的治疗体会课件

痛风症的治疗体会 第一环降尿酸 痛风是嘌呤代谢的终末产物尿酸钠从超饱和的细 胞外液沉积到关节，滑膜或其他组织和器官引起的 临床综合症。当前，不少临床医师只重视痛风的急 性期治疗，患者也同样认为，关节不痛了，就认为 好了；停止降尿酸。而忽视了降尿酸在痛风治疗中 的重要性。 降尿酸治疗痛风非常必要：痛风的生化基础是高尿 酸血症。持续高尿酸血症如不积极控制，一方面可 引起痛风关节炎急性发作和反复发作，约60%的痛 风急性发作者会经常再次发作，另一方面可引起尿 路结石和尿酸性肾病，出现尿路梗阻或肾功能不全 ，还可增加高血压和动脉粥样硬化的风险。 降尿酸 不管患者的性别、年龄如何，血尿酸达 6.8mg/dl（405umoL/L）时均将析出晶体， 故最佳血尿酸控制值为6.0mg/dl（ 357umoL/L）以下，（应当在300以下最好 ）。但对于已有大量痛风石的患者，为加速 痛风石的溶解，目标控制值可降至2-4mg/dl （119-238umoL/L）。 一，降尿酸是痛风治疗的重要环节： 持续高尿酸血症如不积极控制，除了可引起关节炎 急性和反复发作，另一方面可引起尿路结石（发生 率是血尿酸正常者的3倍）和尿酸性肾病，出现尿 路梗阻或肾功能不全。此外，尿酸在体内可转化为 促氧化剂，不仅刺激肾素-血管紧张素系统，还抑制 内皮一氧化氮的释放，导致肾血管和其他血管的收 缩，血压增高，出现动脉粥样硬化而发生冠心病和 脑血管病等，高尿酸血症已成为心脑血管疾病的独 立危险因素。因此控制血尿酸水平关系到痛风患者 的预后，是此类患者治疗的基石。 二、降尿酸治疗的时机： 降尿酸治疗的时机宜早不宜晚，待出现肉眼可见的痛风石、 慢性痛风性肾病或X线片上可见的关节破坏才开始降尿酸治 疗太晚，目前多数学者认为，作为开始降尿酸治疗时机的急 性关节炎发作频率应从以往的3次/年改为2次/年，且近几 年双能CT的临床应用已使发现微小痛风石的敏感性和特异 性大大提高，有利于及早把握降尿酸的治疗时机。无症状性 高尿酸血症并非完全不需要降尿酸治疗，对于有痛风家族史 、经饮食控制血尿酸仍714mol/L(12mg/dl)和（或）24h尿 尿酸1100mg(6.545mmol)仍需积极降尿酸。不过，关节炎 急性发作时不是开始加降尿酸药的时机，而是需待急性发作 完全控制后（多在终止发作后的3-6周）加用，以免发作期 延长，但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药再次急性发作时 ，则不再停用该降尿酸药。无明显间歇期的慢性痛风石性痛 风发作，则需在使用非甾类抗炎药和（或）秋水仙碱的同时 ，尽早加用降尿酸药。 降尿酸药 降尿酸药可分为促尿酸排泄、抑制尿酸合成 及促尿酸分解药三大类。 促尿酸排泄药包括苯溴马龙、丙磺舒和苯磺 唑酮等；目前本处只有苯溴马隆。 抑制尿酸合成药包括别嘌醇和非布索坦； 促进尿酸分解药包括拉布立酶和聚乙二醇尿 酸酶。这类是新药且市面上很少。 降尿酸药 对于60岁以下、肾功能正常或轻度损害、无 痛风石和肾结石、正常饮食下24小时尿尿酸 低于700mg(4.167mmol)的患者，应选择排尿 酸药。而对于有中等程度以上肾功损害、普 通饮食情况下24小时尿酸量大于800mg（ 4.76mmol）、或有痛风石的患者应选抑制合 成尿酸药或促进尿酸分解药。总体来说，疾 病早中期以选促尿酸排泄药为主，疾病中晚 期以选抑制尿酸合成或促进尿酸分解药为主 。 降尿酸药 在促尿酸排泄药中，丙磺舒的不良反应和药物相互作用较多 （且我们这里没有），且对肾功能要求更高，故临床上使用 要慎重，而苯溴马龙对肾功能的要求可放宽到肌酐清除率 25 ml/min，使用较安全。对于HLA-B58阳性、有慢性肾病 及用噻嗪类利尿剂的患者使用别嘌醇时，应警惕其可能出现 的超敏反应综合征，因死亡率达20。对于仅因出现皮疹而 不能耐受别嘌醇者可行脱敏疗法，或服别嘌醇的活性代谢产 物氧嘌醇或换用非布索坦。因无嘌呤样核心结构，主要适合 于别嘌呤过敏、不耐受或治疗失败者，其抑制尿酸生成强度 更高，每日80mg 或120mg的非布索坦能在2周内明显降低 血尿酸水平，近60%的患者能在3个月内达到目标值，对轻 中度肾功能不全者也安全有效。别嘌醇过敏是少数。 降尿酸药 因人体缺乏尿酸酶而不能把尿酸降解为溶解度很高 的尿囊素，故补充这种人工合成的尿酸酶可弥补这 种缺陷，具有较好的应用前景，如聚乙二醇尿酸酶 治疗伴痛风石的严重痛风患者6个月后，到第13周 和第25周则分别有20%和40%患者的痛风石完全消 失。但这类药最大的问题是抗原性较强，易过敏， 需静脉注射，故目前欧美尚未批准上市用于痛风的 降尿酸治疗，仅短期用于有大量痛风石的慢性难治 性痛风，以消耗尿酸池，之后换用其他降尿酸药长 期维持疗效。对于肾功能衰竭者，可用这类药物替 代别嘌醇或与别嘌醇联合应用。 降尿酸药 临床上，应提倡根据痛风患者所并发的疾病来选择“一箭双 雕”的药物。有高血压的痛风患者可选择氯沙坦（商品名： 科索压）；或氨氯地平，国内外研究已肯定了氯沙坦兼有降 尿酸和降压作用，且安全性良好，还能通过提高尿pH值，不 增加尿路结晶的形成。第三代钙离子拮抗剂氨氯地平也兼有 降尿酸和降压作用，能明显降低肾移植后用环孢素A诱发的 高尿酸血症的尿酸水平。伴高血脂症的痛风患者可选择非诺 贝特（商品名：力平之）、或阿托伐他汀（立普妥），两者 降血脂的同时也降尿酸，前者适于以甘油三酯增高为主者， 后者适于以胆固醇增高为主者。非诺贝特200mg/d治疗3周 或160mg/d治疗2个月后血尿酸可分别降低19%和23%。非 诺贝特还有一定的抗炎特性，降尿酸时较少诱发痛风的急性 发作。不过，以上这些具有“一箭双雕”药的降尿酸作用相对 较弱。对于顽固性高尿酸血症者经单一用药无效者，可联合 不同作用机制的药物治疗，如氯沙坦和非诺贝特与抑制尿酸 合成药，或促尿酸排泄药与抑制尿酸合成药联合等。 降尿酸药 降尿酸疗效越好，痛风的发作越频繁，尤其是治疗的头1年 内诱发发作的危险性明显增高。为预防发作，应采取如下方 法：（1）平稳降尿酸和防止尿酸剧烈波动：降尿酸药应从 小剂量开始逐渐增量，别嘌醇起始100mg/d，逐步增大，最 大量800mg/d。一旦用上降尿酸药后，如再次发作，则该降 尿酸药剂量维持不变或仅做微调。（2）同时应用非甾类抗 炎药或秋水仙碱：持续应用至少4-6周，甚至半年以上。不 过，尽管如此，仍有约70使用促尿酸分解药患者可出现痛 风关节炎的发作。（3）可选弱效降尿酸药如非诺贝特等： 因非诺贝特降尿酸时很少引起痛风的急性发作，故对于伴高 血脂的痛风患者来说，以服用非诺贝特开始更为合适。 降尿酸治疗时，还应强调非药物疗法包括饮食控制、禁酒和 多饮水等，并加用碱性药如碳酸氢钠或乙酰唑胺（后者适于 合并心功能不全者），停用能使血尿酸增高的利尿剂。尤其 是用排尿酸药者应大量饮水(饮水量2000ml/d)和并用碱性 药，碱性药的剂量应根据尿pH值来增减，使尿pH维持在6.2- 6.8。 新型降尿酸药（1）非布索坦 这是一种特异性黄嘌呤氧化酶抑制剂。与别嘌醇相 比，非布索坦阻止痛风发作的疗效及药物不良反应 的发生率相似，但抑制尿酸生成强度更高。研究显 示，非布索坦能在2周内明显降低尿酸水平，近60 的患者能在3个月内达到治疗目标，即血尿酸水 平降到6mg/dl。其使用方法为，每日1次，每次 80mg 或120mg口服。该药主要通过肝脏代谢，不 依赖肾排出，故不适合于肝功能损害者，而对轻中 度肾功能不全者安全有效。最常见的副作用是肝功 能异常、腹泻、头痛、恶心、呕吐、腹痛、头晕、 关节痛和肌肉骨胳症状。 （2）尿酸氧化酶： 主要有拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶两种，能分解尿 酸成为易于分泌排出的尿囊素，有效降低血尿酸水 平。人类因缺乏功能性尿酸酶而易发生痛风。拉布 立酶是一种重组的黄曲霉菌尿酸酶。据报道，10例 患者经拉布立酶0.20 mg/kg/月静注治疗6个月后， 平均血尿酸从治疗前的（612.6162.4）mmol/l降至 （341.2 91.8）mmol/l，且2例患者的痛风石缩小 。另有研究证实，拉布立酶可替代别嘌醇应用于肾 功能衰竭者。不过，拉布立酶的抗原性较强，长期 使用易致过敏，从而限制了长期应用。 聚乙二醇尿酸酶 聚乙二醇尿酸酶的抗原性较低，对聚乙二醇尿酸酶 进行的I期临床试验发现，每2-4周静脉注射1次，每 次4-12mg，能使患者的血尿酸控制在6mg/dl以下。 血尿酸水平降低速度快，静脉注射24-72h后即可降 至正常以下。不过有部分患者产生抗聚乙二醇-尿酸 酶的IgG抗体（多为IgG 2型和特异针对聚乙二醇） ，使得聚乙二醇尿酸酶清除加快，作用时间缩短， 短期内未见过敏反应。为期12周的期临床试验也 证实该药可明显而持续地降低血尿酸，目前正在进 行两项III期临床实验。 尿酸氧化酶制剂的不良反应 尿酸氧化酶制剂的主要不良反应是发热、贫血及过 敏等，长期使用的危险性和益处仍需进一步评价。 有人认为这类药可能适于短期用以快速降低尿酸贮 存池（诱导缓解期），而长期的维持治疗最好换为 其他降尿酸药。 以上传统和新型的降尿酸药物普遍易诱发痛风的发 作，尤其是后者诱发比率更高。如尽管预防性使用 秋水仙碱(0.6 mg，每日1-2次)或非甾类抗炎药，仍 分别有约70的拉布立酶使用者和80%（8/10）的 非布索坦使用者出现痛风发作，这种危险性至少在 开始治疗的头1年内是明显增高的，这也是临床医 生所要面对和解决的问题。 兼有治疗合并症的降尿酸药 氯沙坦和氨氯地平兼有降尿酸和降压药作用，对于 有高血压的痛风石痛风患者可考虑使用。由于其作 用较弱，常与其他降尿酸药联用。 非诺贝特兼有降尿酸和降血脂作用，对于同时有高 血脂的痛风石痛风患者可选择使用。据报道，经用 别嘌醇300-900 mg/d治疗3个月以上疗效不佳的10 例男性痛风石性痛风患者，加用非诺贝特200mg/d 治疗3周后，血尿酸较前明显降低（较前降低19% ，P=0.004)，尿酸清除率较前增高36%，胆固醇和 甘油三酯水平也有下降，不过停药3周后血尿酸又 有反弹。 非甾类抗炎药 非甾类抗炎药或激素是控制急性发作的一线药，选前者还是 后者主要根据患者所合并的疾病。任何非甾类抗炎药均有效 。吲哚美辛（消炎痛）是第一个应用于痛风治疗的非甾类抗 炎药，其他有效的药物包括双氯芬酸（扶他林）、美洛昔康 、洛索洛芬、萘普生和舒林酸等。使用越早，越能有效控制 症状，发作的头1-2天应予最大量，症状得到一定缓解后迅 速减至常规量，疗程4-10天。但对于无明显间歇期或正在使 用强力降尿酸药者，则需持续使用非甾类抗炎药或秋水仙碱 4-6周，甚至半年以上。老年人、肾功不全、心功不全、消 化道溃疡、肝功损害或用抗凝药者应慎用或禁用非甾类抗炎 药。有报道，依托考昔作为一种新型选择性环氧合酶2抑制 剂，治疗痛风的疗效与吲哚美辛相似，而胃肠道不良反应发 生率明显降低。 糖皮质激素 糖皮质激素可有效治疗痛风急性发作，尤其适于有 肝肾功能不全而无糖尿病的患者。如果仅有1-2个关 节受累，关节内注射长效激素如复方倍他米松或曲 安奈德既可有效缓解症状，也可将不良反应发生率 降至最低。注射前需排除关节内感染。对于多关节 受累者可肌注甲强龙1次80-120mg，也可口服泼尼 松0.5mg/kg 2-3天，之后每1-2天减少5mg，10-14 天渐减完。糖皮质激素不适于长期使用。促肾上腺 皮质激素（ACTH）曾也用于急性发作的治疗，一 般为40IU肌注，8小时后重复1次，疗效与一日3次 的50mg吲哚美辛相似。但因ACTH需重复注射，且 不能用于曾全身性使用过激素导致肾上腺轴受抑制 者，故目前基本上被全身性使用激素所替代。 控制急性发作 秋水仙碱是治疗发作的有效二线药，（急性发作时 与镇痛药同用，6小时可缓解痛苦）目前仅限于口 服治疗，最好在发作头24h内使用，常规量为0.6mg 口服，每日2-3次，根据肾功调整剂量：肌酐清除率 50 mL/min、35-50 mL/min和10-34 mL/min时， 其剂量分别为0.6 mg，每日2次、0.6mg，每日1次 及0.6 mg，每2-3天1次。肌酐清除率10 mL/min或 有严重肝损害者应禁止使用，以防产生骨髓抑制和 神经性肌病。老年人的剂量也应相应减少。最常见 的不良反应是恶心、呕吐和腹泻，发生率约80%。 另外中药四妙汤服下10小时左右缓解疼痛。 白介素应用 多数的难治性痛风石性痛风经上述药物能控 制痛风的急性发作，不过确有部分患者即使 使用包括鸦片样止痛药物也无法控制发作。 对于这部分患者可考虑使用生物制剂包括白 细胞介素-1制剂。应用白细胞介素-1受体阻 滞剂100 mg/d皮下注射3天后，所有患者的关 节症状得到快速缓解，未发现不良反应。 降尿酸的中草药 选用中药除了按辨证原则之外还参考现代中药药理研究的结 果选用。根据研究，山慈姑、秦皮、虎杖、萆薢灵仙土茯苓 等中药可增加尿酸的排泄，同时山慈姑也有类似秋水仙碱的 成分；五加皮含水杨酸醛具有抗热、镇痛、解热的作用，对 袪风湿，止痹痛有良好疗效；痛风患者有血尿酸升高、尿酸 排泄增多的特点，利用山慈姑、滑石等具有碱化尿液作用的 药物。另外，三妙汤、四妙散，石苇散、身痛逐瘀汤、知柏 八味汤、六味地黄汤、肾气丸等是常用的处方。若关节僵硬 、畸形，可加活血化瘀通络之药，如蜈蚣、乌梢蛇、穿山甲 、桃仁、红花、络石藤、宽筋藤、鸡血藤等。痛风结节溃破 加法半夏、猫爪草、穿破石、海藻、山慈菇等祛痰软坚，散 结通络之品。若单纯血尿酸高或处于静止期病人多表现为脾 肾不足，湿浊内盛，可用健脾补肾降浊之法治疗。同时，近 代中医对痛风的治疗，也使得疗效更加精准。 根治痛风 新陈代谢障碍或尿酸排泄阻碍才是痛风症的真正病 因。症现于四肢五官，病存于五脏六腑，是这个治 疗最基本的道理。对于想要根治好痛风这个毛病， 就先要充份了解人体内部器官正常机能运作的基本 原理，才能了解如何去预防、根治它。它的成因是 人体内部细胞死亡蛋白质代谢后的废物约占/， 而从外来饮食中动、植物蛋白质成份，则只占 /，共同构成体内总尿酸的来源。痛风就是一种 属于体内机能的新陈代谢即生化反应失调的疾 病。医生除了用药止痛，也往往会建议病人，不要 吃含蛋白质多的食物，如 肉类 、豆类、 内脏、 肉汤等食物，。 根治痛风 这样实际上反而忽略了体内细胞本身营养的需求，会导致由 细胞形成的器官，功能运作慢慢受到影响，结果会使体内的 尿酸更不易排出，或是尿酸排泄状况不理想，或尿酸生成过 多等病情恶化，使体内尿酸生成量在体内积聚，很容易超过 了饱和，以后病情永远不会痊愈，更会常常发作。痛风的病 人，跟肝脏解毒代谢功能有关，排泄则与肾脏 功 能有关，也和体内将尿酸转化成尿素的酵素量不 足有关，这是因为体内需要酵素来进行一些代谢生化作 用，因此从强化 肝、肾机能，补足转化酵素 着手，就可有效的消除病因，使你永远摆脱病痛，理论 虽简单，却需要病人彻底觉悟和理智的坚持信念，痛风症断 根不会比登天还难的。由于它是一种身体内部机能失调的毛 病，也只有用增强身体机能，补充足够营养来改善细胞功能 ，才能治本。 营养素 我们体内细胞需要的40种以上的营养素；人体是一 个繁复的有机体，我们体内无法制造的细胞必需营 养素共有40余种，然后透过这些摄取的营养素，在 肝脏等器官内合成一万种不同生化变化所需的 物质，来供给细胞维持正常功能使用，如一旦减少 了某种成份，便可能影向到几百种以上复合酵素物 质合成，虽不会马上致命，但身体中某些正常的机 能运作一定就会受到影响。所谓新陈代谢的毛病， 就是你的生理机能正常运作出了问题，痛风只是一 项而已。尿酸在体内排泄，除了 肝、肾器 官的功能要正常外，生化变化所需的营养素也要足 够配合，下面就来详细谈谈；各种要素如维他命 、营养素 等和尿酸的关系。 维他命功能 维他命：泛酸这是维他命群中的一种营养素 ，它有助于细胞核的形成，也是维持肾脏机能的营养素。也 可在人体肠内由有益的细菌合成。人体内部倘若泛酸含量充 足，则尿酸会充份利用，转化成尿素和氨，很快 就能随尿排出体外，不会变成尿酸盐结晶沉积在体内各处， 如你从食物里没能够充份补充到，或是生病吃药物，如抗 生素、消炎药来治病，那就会杀光了肠内的一切好 坏细菌尤其乳酸菌，双歧菌等。尿酸含量都会增高，容易形 成高尿酸体质病人，排尿会比一般人多倍，B群等水溶 性维他命也大量流失，尿酸在体内转化成尿素自然困难，药 物也会使肾功能受损，更会妨碍到尿酸排泄。破坏体内泛酸 的如，有食品加工添加物、咖啡因饮料、磺胺剂药物、安眠 药、女性荷尔蒙、酒精等，体内缺少泛酸，一定会引起高尿 酸。一般呈现痛风症状的病人，体内泛酸含量几乎没有。含 有丰富泛酸的食物有瘦肉、糙米、胚芽米、绿色叶子蔬菜、 坚果、鸡肉等。 维他命功能 除泛酸外，体内长期缺乏维他命如、 、或群中的营养素，也会无法将体内 尿酸充份转化成尿素。当中维他命尤其重要，人 体内部尿酸生成，维他命也扮演了一个重要的角 色，正常人平日内部组织都可将大部份尿酸转化成 尿素，现加工食物流行，我们每天已经很少常吃到 天然含量的食物，但是只要有一个月体内缺维他 命，其体内尿酸浓渡便会比平日高倍，马上补 充后，尿酸才慢慢减少，不会像止痛药那么快速 ，却是根本疗法。无知造成太多人高尿酸。很多痛 风病人立刻补充有关营养素后，体内尿酸就会慢慢 渐少，至多约周后就会恢复正常，体内机能恢复 ， 肠内细菌 的作用 我们在睡眠时，全身活动机能停止，身体内 部分泌尿酸量较少，这时体内尿酸会进入肠 内让肠内细菌利用，多少尿酸能被利用，要 视细菌多少而定，但是如果肠内细菌被抗生 素或消炎药杀死，血中尿酸量就不易下降， 所以平日要多喝奶酪等酵母菌产品，以促进 肠内有益消化的细菌滋生，协助处理体内尿 酸。 新陈代谢 血气（血液的黏稠度和血量）和废物清理：血气代表日常 制造的血量和血运行的速度人体每一个部位甚至每一个细 胞都不断地进行新陈代谢，会不停的排出代谢废物，包括胆 固醇、三酸甘油脂、血糖、尿酸等。当血气不足时血液粘 稠度增高时；代表日常制造的血量减少和血运行的速度减慢 ，人体就会选择比较不重要的机能，逐一减少血液的供应 来维持主要的功能，这时人体就会出现许多变化。例如当废 物清除系统的供血量被削减时，人体的表面就会愈来愈黑， 皮下的垃圾也愈来愈多，有些人表面上的斑点也愈来愈多， 有些人还会愈来愈胖（身上的垃圾愈来愈多）。削减肝脏的 供血，就会造成血液清洗的频率减少，血液愈来愈脏，牙龈 和嘴唇的颜色就慢慢的变黑了，肝里的血慢慢的减少，肝也 就慢慢的硬化了 新陈代谢 削减肾脏的供血，送进肾脏过滤的血液减少了，小便的颜色 就慢慢的愈来愈清愈淡，最终完全像水一样，就变成尿毒症 。多数尿毒症的病人，肾脏可能根本就没有问题，只不过血 液总量太少，没有足够的血液分配给肾脏使用而已。削减肺 脏的供血，人体脏器的供水系统发生障碍，脸色就愈来愈黑 ，而且愈来愈干而灰，人也愈来愈瘦。由于现代人改变了传 统的生活习惯以及不当的疾病处理方式，使得人体的血液供 应系统出现了问题，当脏器的能力减低，或人体患有疾病时 ，都会造成血气不足，（特别是血液粘稠度增高，使得血液 在毛细血管内循环障碍；粘稠的血液根不能进行循环交换； 血量愈少，更少能到达血管末端把愈少的尿酸废物带走；血 速度慢，每分钟体内愈少尿酸转化成尿素，而后造成脏器和 其相应的血液循环系统之间的互相影响。 新陈代谢 出了问题的脏器造成其相应的能力减低，血气更差 又进一步恶化脏器的病情，形成恶