在重症患者中的应用ppt课件

PiCCO 在重症患者中的应用 Pulse Contour Cardiac Output 什么是PiCCO ？ PICCO 是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的 缩写，即脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术。是 一种简便、微创、高效费比的，对重症病人主要血液动 力学和容量进行监护管理技术，同时可对心脏和肺循环 进行全面的评价。 什么是血流动力学 心脏克服血管阻力将有养分的血液 带给周身，再将代谢过的血液收纳 回心、肺进行养分的交换，之后再 运往全身的周而复始的行为。 包括：心脏泵的动力:心肌收缩力心肌收缩力 血液的容量:前负荷前负荷 心脏克服的血管阻力:后负荷后负荷 氧交换的场所:肺肺 PiCCOPiCCO测量参数测量参数 3次热稀释校准 经肺热稀释技术 injection t T 动脉脉搏轮廓分析技术 P t PiCCO 两种技术两部分参数 经热稀释方法得到的非连续性参数： 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 ： 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx 血液动力学和容量进行监护管理 同时对心脏和肺功能进行全面评价 基基 本本 原原 理理 Tb注射 t 经肺热稀释测量心输出量CO Tb = 血液温度 Ti = 注射液温度 Vi = 注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度相关 中心静脉注射指示剂后，PiCCO动脉导管尖端的热敏电阻测量温度的变化 分析热稀释曲线后，通过改进的Stewart-Hamilton公式计算得到单次的心输 出量(CO ） 参数参数 PiCCOPiCCO不仅是不仅是 心排量监测仪心排量监测仪 还是容量监护管理仪还是容量监护管理仪 GEDV PTV RAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDV EVLW EVLW ITTV PTV = 肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积 (DSt 容积) ITTV = 胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和(MTt 容积) GEDV= 全心舒张末期容积 ，舒张末期心脏四个腔容积之和 胸腔内相关容积的组成 注射 检测 全心舒张末期容积GEDV RAEDV PTV LAEDVLVEDVRVEDV 胸腔总热容积（ITTV） ITTV = CO * MTtTDa 肺内总热容积（PTV） PTV = CO * DStTDa 全心舒张末期容积 GEDV = ITTV PTV=CO *( MTtTDa- DStTDa) RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTV PTV MTtTDa：平均传输时间 DStTDa：指数下降时间 参数参数 胸腔内血容积 ITBV 胸腔内血容积（ITBV）是全心舒张末期容积（GEDV）+ 肺血管 内血液容积（PBV） ITBV = PBV + GEDV RVEDVLAEDVLVEDVPBVRAED ITBV = 1.25 x GEDV ITBVTD (ml) r = 0.96 GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000 临床价值 ? 参数参数 目前目前医学界医学界判断心判断心脏脏前负荷的前负荷的标准标准 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是 这是基于以下的假设 “ 压力 = 容量 ” 但这种假设並非完全正确 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 14 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷 中心静脉压和每搏输出量的关联 监测前负荷的验证 Kumar et al., Crit Care Med 2004;32: 691-699 15 肺动脉嵌压和每搏输出量的关联 Measuring Preload 灌注压压 CVP / PCWP反映前负负荷 监测前负荷的验证 GEDV 和每搏输出量有良好的关联性 Michard et al., Chest 2003;124(5):1900-1908 容量的前负荷参数GEDV / ITBV反映前负荷 监测前负荷的验证 治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008: 灌注压CVP / PCWP在评估扩容 治疗中已经被证实有局限性 . 使用 血流量或者容量参数指导容量管理或 许更有优势 这些技术已经能够在 ICU内实现 参 考 文 献 大量的实验和临床研究已证实,胸腔内血容积（ITBV）和全心舒 张末期容积（GEDV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性 优于常规使用的心脏充盈压力 CVP + PAOP ，而且也优于右心室 舒张末期容积。 血管外肺水 EVLW EVLW EVLW RAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTV EVLW ITBV ITTV RAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPBV 血管外肺水（EVLW）反映肺间质内含有的水量，通过ITTV与 ITBV之差得到 = PiCCO是可以对血管外肺水（ EVLW ）进行 量化监测的一种方法； 以及分辨肺水肿类型。 参数参数 PBV 肺血容量 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 PVPI *= PBV EVLW* 正常 升高 升高 PVPI* = PBV EVLW* 升高 升高 正常 PVPI* = PBV EVLW* 正常 正常 正常 PBV PBV PBV正常肺 EVLW 血管外肺水 肺血管通透性指数（PVPI）判断肺水肿的种类 参数参数 肺血管通透性指数 - PVPI 静水压肺水肿 渗透性肺水肿 ELWI 解决了如下问题: 肺血管通透性指数和临临床的关系 PVPI 解决了如下问题: 综综上可以对对有效治疗疗提供有价值值的帮助！ 肺水有多少? 为为什么会有这这些量的肺水? PiCCO的临床价值肺水监测 监测ELWI能够发现肺水10-15%的增加 X-ray只有在肺水100-300%增长时才能 甄别 PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02 血管外肺水（ EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、 住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线 。 ELWI = 7 ml/kg ELWI = 8 ml/kg ELWI = 14 ml/kg ELWI = 19 ml/kg Extravascular lung water index (ELWI) normal range: 3 7 ml/kg Pulmonary oedema Normal range PiCCO的临床价值监测肺水 在 81个重症 ICU病人中EVLW与死亡率的关系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139 EVLW与死亡率 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过70%时都伴随 EVLW的升高 利用 EVLW治疗病人 101位肺水肿病人随机分成肺动脉导管（PAC）组与血管外肺水组（EVLW）， 分别 依据PCWP和EVLW的测量结果进行治疗。 在EVLW组的病人在 ICU的时间和机械通气时间都显著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145: 990-998, 1992 22 天15 天9 天7 天 * 机械通气天数住ICU天数 n=101 EVLW组PAC组EVLW组PAC 组 Source ComparisonCorrelation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 983 X-ray score vs.EVLW*77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66 comparison non cardiac edemar = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57 (3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive EVLW和胸部X光片的对比 SVSVmax max SVSVmin min SVSVmean mean SVSVmax max SV SVmin min SVV =SVV = SVSVmean mean 每搏量变异 SVV 每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随 通气周期变化的情况。 对于没有心律失常的完全机械通气病人而言 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。 参数参数 左心室收缩力指数 dPmx t s P mm Hg dPmx = 动脉压力曲线上数值最大的dP/dt dPmx 反映了左心室压力增加的速度，是评估心肌收缩力的参数 参数参数 GEF = GEDV 4 x SV 心功能指数(CFI) 、全心射血分数(GEF) 全心射血分数 GEF GEF 参数参数 CFI = GEDVI CI 总的来说，CFI和GEF主要依赖于右心室和左心室的心肌收缩力，还受 右心室和左心室后负荷的影响。可以用来检测右心和左心室功能障碍 。 心功能指数 CFICFI ScvO2 判断组织组织 氧不足的指征 ScvO2 70-80 % Temperature (fever) Muscle work (tremor) Stress CO (Cardiac Output) Hb (Haemoglobine) SaO2 (Arterial Oxygen Saturation) O2 Delivery O2 Consumption ScvO2 中心静脉氧饱饱和度 通过标 准中心静脉导管放置 SvO2 (混合静脉氧饱和度)目前只能通过高创伤 性的右 心导管获得 ScvO2 和SvO2之间有良好的相关性 正常值范围:ScvO270-80% SvO265-75% 心 脏脏 做 功 CPI 心脏脏做功 (Index) 评估整个心脏的机能 Mean Arterial Pressure multiplied by Cardiac Index: CPI = MAP x CI 预测 心源性休克病人死亡率的最佳指数 主要参数正常值及临床应用主要参数正常值及临床应用 CI 3-5 L/min/m2 : CI低于2.50l/min/m2时可出现心衰，低于1.8l/min/m2并 伴有微循环障碍时为心源性休克； GEDI 680-800ml/ m2 : 小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重. ELWI 3-7ml/kg : 是否会发生或已经出现肺水肿. PVPI 1-3 : 提示肺水肿形成的原因. SVV20cmH2O 心衰？继续继续 升压压利尿？补补液？正性肌力药药物？ -PICCO MAP80 HR90 CVP20 CI GEDVI EVLWI 氧气7 SPO293 SV0245 Tt ? 多巴胺 去甲肾 入科时时： 1. 多巴胺(10ug/kg.min)及去甲肾肾 上腺素(1ug/kg.min)维维持MAP 80mmHg 2. CVP 20mmHg 3. 尿量0.5ml/kg.h 4. SvO2 45% 5. -PICCO MAP8080 HR9090 CVP2020 CI3.1 GEDVI720 EVLWI9 氧气77 SPO29393 SV024545 Tt ? 多巴胺 去甲肾 补液 少量多巴 酚丁胺 -PICCO 1. CI 3.1L/min.m2 正常低限 2. GEDVI 720ml/m2 正常 3. EVLWI 9ml/kg 正常 4. 少尿 SvO2 45% 循环较环较 差 5. 容量负负荷过过重引起的低血压压 6. 依据不足 7. 试试行补补液（Day1 +2000ml） 8. 少量多巴酚丁胺 MAP8080 HR9080 CVP2017 CI3.13.82 GEDVI720727 EVLWI97 氧气75 SPO29398 SV024578 Tt ? 补液 少量多巴 酚丁胺 减量多巴 酚丁胺 -PICCO 1. CI 3.82L/min.m2 正常 GEDVI 727ml/m2 正常 2. EVLWI 7ml/kg 正常 3. CVP 17mmHg 下降 4. 尿量 1ml/kg.h 5. SvO2 78% 6. 减量多巴酚丁胺 7. 维维持液体平衡 MAP808085 HR908083 CVP201716 CI3.13.823.6 GEDVI720727691 EVLWI977 氧气754 SPO2939898 SV02457870 Tt ? 补液 少量多巴 酚丁胺 减量多巴 酚丁胺 循环稳定 尿量正常 -PICCO 1. CI 3.6L/min.m2 2. GEDVI 691ml/m2 3. EVLWI 7ml/kg 4. CVP 16mmHg 5. 尿量 1.5ml/kg.h 6. SvO2 70% 7. 循环稳环稳 定 8. 维维持液体平衡 病例3：PICCO能准确判断心功能及外周循 环阻力 患者，男性，50岁岁。脑脑卒中后遗遗症，吸入性肺炎，高热热，血压压低尿量 少 PiCCO monitoring CVP =12mmHg MAP = 65mmHg CI = 5.81 L/min/m2 GEDVI = 711mL/m2 MAP65 HR133 CVP12 CI5.81 GEDVI711 EVLWI5 SVRI771 FIO280 SPO290 PEEP6 Tt ? 补液 去甲肾 -PICCO （T 38.5） 1. MAP 65mmHg 2. CI 5.81L/min.m2 升高 3. GEDVI 711ml/m2 正常 4. EVLWI 5ml/kg 正常 5. SVRI 771 偏低 6. 氧合指数 100mmHg 7. 感染性休克？高排低阻！ 8. 试试行补补液（12h +2000ml） 9. 去甲肾肾上腺素 MAP65100 HR133150 CVP1212 CI5.817.0 GEDVI7111300 EVLWI510 SVRI7711028 FIO28085 SPO29090 PEEP66 Tt ? 补液 去甲肾 利尿 去甲肾 -PICCO （T 39） 1. MAP 100mmHg 2. CI 7.1L/min.m2 继续继续 升高 3. GEDVI 1300ml/m2 升高！ 4. EVLWI 10ml/kg 正常！ 5. SVRI 1028 升高 6. 氧合指数 164mmHg 7. 补补液过过量！ 8. 降温！ 9. 利尿！ 10.去甲肾肾上腺素 MAP6510088 HR133150102 CVP121210 CI5.817.05.64 GEDVI7111300859 EVLWI5105 SVRI77110281093 FIO2808540 SPO2909099 PEEP663 Tt ? 补液 去甲肾 利尿 去甲肾 去甲肾 限制液 体 -PICCO （T 37.8） 1. MAP 88mmHg 2. CI 5.64L/min.m2 3. GEDVI 859ml/m2 4. EVLWI 5ml/kg 5. SVRI 1093 6. 氧合指数 242mmHg 7. PEEP下调调 8. 高排低阻有好转转 9. 限制液体 10.减量去甲肾肾上腺素 MAP6510088104 HCVP12121011 CI5.817.05.644.62 GEDVI7111300859816 EVLWI51056 SVRI771102810931506 FIO280854040 SPO2909099100 PEEP6633 Tt ? 补液 去甲肾 利尿 去甲肾 去甲肾 限制液 体 循环稳 定 中心静脉导管 注射液温度探头容纳管 PV4046 PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 压力线 206PMK 动脉热稀释导管 PULSION 一次性压力传感器 PV8115 （包括PV4046） 温度测量电缆 PC80150 注射液温度电缆 PC80109 PiCCO plus 连接示意图 使用使用