引起泻剂结肠课件

华西医院消化内科 腹泻与便秘的诊治 四川大学华西医院消化内科 胡仁伟 Bristol大便形状分型 什么是正常排便？ 排便一日1-2次或1-2日1次排便，粪便多为成形或 为软便(如Bristol类型中的4型和5型)。 少数健康人的排便次数可达3次/日，或3日1次。 粪便呈半成形或呈腊肠样硬便。 排便机制 小肠小肠 结肠 结肠 食糜食糜 直肠直肠 神经中枢神经中枢 便意便意 排便反射排便反射 直肠平滑肌收缩直肠平滑肌收缩 肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛 腹肌与膈肌收缩，腹压增高腹肌与膈肌收缩，腹压增高 粪粪 便便 排排 出出 足够肠内容足够肠内容物物 肠蠕动功能正常肠蠕动功能正常 排便反射正常排便反射正常 粪团粪团 腹 泻 排便次数增多排便次数增多33次次/ /日。日。 粪质稀薄或粪便量增多、含水量粪质稀薄或粪便量增多、含水量80%80%。 2个月 急性腹泻慢性腹泻 一、定义 全世界每年发生腹泻病例达30亿50亿例 次。每年约400万500万人死于感染性腹 泻。 5岁以下的儿童因腹泻致死的人数为每年 460万，轮状病毒是最主要的病原体。 在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每 人每年0.52.0次。 二、流行病学 二、流行病学 经典的感染性腹泻（如霍乱、痢疾等）发病率下降； 抗生素相关性腹泻上升； 医院感染相关腹泻上升； 免疫功能低下相关腹泻发病率上升； 旅游者腹泻的出现； 新发感染性腹泻的出现； 三、腹泻发生机制 腹泻的四大病理生理学因素腹泻的四大病理生理学因素 肠 粘 膜 分 泌 过 多 大 量 渗 出 肠 粘 膜 吸 收 障 碍 肠 蠕 动 过 快 分泌性腹泻 药物：番泻叶、酚酞等 毒素：霍乱弧菌、大肠杆菌等 激素：胃泌素、VIP、血清素等 先天性：先天性氯泻 肠粘膜上皮细胞 电解质转运机制障碍 水和电解质 分泌过多 腹泻 分泌性腹泻特点 n粪便量大于1000 ml/ 日。 n禁食后腹泻持续。 n粪便与血浆渗透压不近似。 n无脓血便，腹痛不明显。 渗出性腹泻 炎症、溃疡 或肿瘤浸润 病变处血管 通透性增加 血浆 大量渗出 腹 泻 肠粘膜 完整性受损 渗出性腹泻特点 n腹泻量少，不超过800ml/ 日，粪便有白细胞、 脓细胞和吞噬细胞等。 n腹泻次数可多达十数次，常有里急后重。 n多有腹痛、胀气等肠道刺激症状。 n多有贫血、低蛋白血症等全身表现。 肠腔内 渗透压增高 肠内液体 吸收障碍 腹泻 胃肠道对 某些物质 消化吸收不 良 服用不易 吸收的溶质 肠道吸收 面积减少 肠腔内 渗透压增高 渗透性腹泻 渗透性腹泻特点 n不食不泻，禁食48小时后腹泻显著减轻或停止。 n粪便高渗，形成血浆与粪便溶质差。典型者溶质 差可大于100mmol/l。 n粪便总量一般不超过1000ml/ 日。 n粪便中有未消化的食物或泻药等成分。 肠蠕动增强性腹泻 肠蠕动 过快 食糜停留 时间过短 液体未 充分吸收 腹泻腹泻 肠蠕动增强性腹泻特点 n多为水样便无渗出物，粪便可多可少。 n常伴腹痛、腹鸣、矢气等症状。 nIBS患者每有较固定的诱因。 n全身情况相对较好。 三、病因 急性感染性肠炎： 细菌、病毒、真菌、寄生 虫 急性中毒： 细菌食物中毒，非细菌性 食物中毒。 全身性疾病： 急性全身性感染、过敏性 紫癜、变态反应性胃肠病 、尿毒症、内分泌代谢疾 病等。 感染： 病毒、寄生虫、真菌和细菌 肿瘤： 结肠癌，肠道淋巴瘤，类癌， 胃泌素瘤，血管活性肠肽瘤 非感染性肠炎： 克罗恩氏病， 溃疡性结肠炎 吸收不良综合征 内分泌代谢疾病 药物副作用 功能性腹泻 急性腹泻慢性腹泻 四、临床表现 起病急 病程短2月 急性腹泻慢性腹泻 1、起病与病程 2、腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为 明显。 小肠性腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解 不明显；结肠性腹泻则疼痛多在下腹，且 便后疼痛常可缓解。 分泌性腹泻往往无明显腹痛 3、腹泻粪便的性质 水样泻 感染性腹泻，常系细菌毒素引起。 非感染性腹泻：食物过敏、内分泌代谢疾病，内分泌肿瘤 。 血性腹泻 感染性肠病：感染性结肠炎、急性出血性小肠炎，结肠肿 瘤伴感染。 非感染性原因：IBD，憩室病、过敏性紫癜，或血管结构 不良、血管畸形，缺血性肠病。 五、辅助检查 大便常规、大便涂片查菌群比、查粪脂肪、大便 培养。 血常规、血生化，甲状腺相关激素、胃泌素、VIP 等检查。 腹部B超/CT/MRI 结肠镜、胶囊内镜 腹泻问诊 腹泻相关诱因：旅行、聚餐、不洁饮食、职业。 腹泻的病程、时间（白天、夜间或全天）。 腹泻的次数、粪便性状、粪便量。 伴随症状：发热、贫血、腹痛、里急后重。 腹泻加重与缓解饮食。 同食者或单位、家庭有无同时发病者。 病后一般情况变化，如失水、消瘦、乏力、四肢抽搐等。 注 意： 急性腹泻诊治流程 慢性腹泻诊治流程 华西医院消化内科 便秘（constipation） 一、便秘定义 排便次数减少于排便次数减少于2 2次次/ /周周 粪质量少且干硬粪质量少且干硬 排便困难、排便不畅排便困难、排便不畅 二、便秘发生机制 小肠小肠 结肠 结肠 食糜食糜 直肠直肠 神经中枢神经中枢 便意便意 排便反射排便反射 直肠平滑肌收缩直肠平滑肌收缩 肛门括约肌松弛肛门括约肌松弛 腹肌与膈肌收缩，腹压增高腹肌与膈肌收缩，腹压增高 粪粪 便便 排排 出出 粪团粪团 足够肠内容物 肠蠕动功能正常 排便反射正常 三、分类 1.按病程分类 急性便秘 病程 3月 2、按粪块潴留部位分类 结肠便秘(慢传输型） 直肠便秘（出口梗阻型） 3、按病因分类 原发性便秘（功能性便秘） 继发性便秘(器质性便秘） 病因分类 器质性（继发性）便秘器质性（继发性）便秘 结肠器质性病变 肿瘤、肠粘连、CD、先天 巨结肠等。 腹腔或盆腔肿瘤压迫 直肠、肛门疼痛性病变 痔疮、肛裂、肛周脓肿等 局部病变 大量腹水、膈肌麻痹等 全身性病变 尿毒症、糖尿病、甲低等 功能性（原发性）便秘功能性（原发性）便秘 进食太少或食物缺乏纤维素 排便习惯受干扰 结肠肌张力减退或平滑肌功 能性痉挛 腹肌和盆底肌松弛 结肠冗长 药物影响(镇静剂、钙通道 阻止剂，滥用泻剂) 四、临床表现四、临床表现 1 1、排便障碍的表现排便障碍的表现 2 2、腹部和全身表现、腹部和全身表现 排便障碍的表现 自然排便次数减少，自然排便次数减少，粪便量少。粪便量少。 排出困难：粪便干硬，难以排出；或粪便排出困难：粪便干硬，难以排出；或粪便 并不干硬，也难以排出。并不干硬，也难以排出。 腹部和全身表现 腹胀或下腹部腹胀或下腹部胀痛。胀痛。 直肠肛门处坠胀直肠肛门处坠胀感。感。 排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮排便时肛门疼痛，肛裂或痔疮出血。出血。 恶心、呕吐。恶心、呕吐。 紧张紧张、焦虑、头昏焦虑、头昏不适、不适、食欲不振。食欲不振。 急性便秘的常见原因 急性肠道便阻 急性肠绞窄 急性肠麻痹 急性腹膜炎 脑血管意外 急性心肌梗死 肛周疾病 生活环境改变 暂时性抑郁 进食过少 功能性（原发性）便秘器质性（继发性）便秘 慢性便秘的常见病因 动力障碍性疾病 器质性胃肠疾病 系统或代谢疾病 药物因素 功能性胃肠疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征(C-IBS) 慢性便秘分型 腹部、肛直肠及盆底肌 肉收缩不协调所致。 排便费力、不尽感或下 坠感，有便意或缺乏。 肛检时直肠内存有不少 泥样粪便。 肛门外括约肌正常。 全胃肠或结肠传输时正 常。 肠道收缩运动减弱 、左半 结肠的不协调运动所致。 排便次数减少，少便意， 粪质坚硬。 肛检时无粪便或触及坚硬 粪便。 肛门外括约肌功能正常。 全胃肠或结肠传输时间延 长。 慢传输型 出口梗阻型 慢传输型出口梗阻型 便次少+ + 便意+/-+/- 排便困难+ 排便不畅+ + 硬便+- 硬便+ 困难费力+- 软便+ 困难费力-+ 泻剂稀便仍难排出-+ 症状特点能帮助判断类型吗？ 便秘的检查方法 实验室 内镜/影像学检查 肠道动力及肛门直肠功能的检测 胃肠通过试验(gastrointestinal transit test, GITT) 常用20个不透线标志物，早餐时随试验餐吞服，相 隔一定时间后(如24h、48h、72h后)拍摄腹片，计算排 出率。 根据腹片上标志物的分布，有助于评估便秘是慢传输 型或是出口梗阻型，为一简易、可行的方法。 72h: 0%, 85% above sigmoid HS 48-72h： 80% GITT STC 肛门直肠测压 (anorectal manometry，ARM） 常用灌注式测压分别检测肛门括约肌静息压、收缩 压和力排时的松弛压，观察有无肛门直肠抑制反射 ，测定直肠的感知功能和直肠壁的顺应性等。 评估肛门括约肌和直肠有无动力和感觉功能障碍。 肛门直肠测压OOC 直肠肛管测压及生物反馈 肛 门 直 肠 测 压 正常人直肠肛门测压 出口梗阻型便秘患者肛门直肠测压 结肠压力监测 将传感器放置到结肠内，在相对生理的 情况下连续24-48h监测结肠压力变化。 对确定有无结肠无力，对治疗有指导意 义。 气囊排出试验（balloon expulsion test， BET） 在直肠内放置气囊，充气或充水，并 令受试者将其排出。 可作为有无排出障碍的筛选试验，对 阳性的患者，需要作进一步检查。 排 粪 造 影（barium defecography ，BD） 将模拟的粪便灌入直肠内，在放射线下动 态观察排便过程中肛门和直肠的功能变化 。 可了解患者有无伴随的解剖异常，如直肠 前膨出、肠套叠等。 排粪造影力排时 CT重建静息 时 排粪造影静息时 CT重建力排时 便秘的诊断 判断是否便秘 急性还是慢性 器质性还是功能性 分型、程度、病因 疾病严重程度 轻度: 症状较轻，不影响生活，无需用药。 中度：介于轻、重之间。 重度: 症状持续，严重影响生活甚至工作，需用 药通便排便，不能停药或药物治疗无效者。 难治性便秘：常常是重度便秘，可见于出 口梗阻型便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激 综合征（IBS）等。 便秘的整体治疗 治疗原发病 改变生活方式 合理的药物治疗 生物反馈、物理治疗 心理治疗 手术治疗 其他 软化粪便 改善肠道传输 有利排便反射 协调排便过程 近期远期疗效 治疗目标 改变生活方式 建立正常的排便习惯 定时排便 不要忽视便意 不要读书 改善饮食结构 多饮水 高纤维素 体育锻炼 缓解精神压力 药物选择 膨松剂 欧车前 麦麸 甲基纤维素 渗透药 PEG 4000 糖类泻药 乳果糖 山梨醇 盐类泻药 如镁盐 刺激性泻药 番泻叶 鼠李 酚酞 蓖麻油 促动力剂 替加色罗 莫沙必利 普卡必利 润滑剂 液状石蜡 麻仁润肠丸 局部治疗 开塞露 灌肠 太宁 中药治疗 辩证施治 微生态制剂 培菲康等 氯通道激活剂 Lubiprostone (amitiza) NT-3 NONC NANC NOS 刺激性泻剂 刺激结肠粘膜、肌间神经丛 及平滑肌 增加肠蠕动和黏液分泌 包括蓖麻油、蒽醌类及多酚 化合物 蒽醌类泻剂: 番泻叶、波希鼠李皮、 大黄及芦荟 注意事项: 连续应用可能发生严重的腹泻及腹痛。 出现电解质紊乱。 长期应用产生药物依赖性，引起“泻剂结肠”， 又称“结肠黑变病”，导致顽固性便秘。 刺激性泻剂 行为疗法 指定时排便锻炼，增强排便肌肉的力量 和协调性。 对神经源性便秘和残障的便秘有一定的 疗