医学类根据hbeag定量和hbsag定量制定个体化治疗策略课件

根据HBeAg定量和HBsAg定量 制定个体化治疗策略 第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心 一.为何要个体化治疗 二.如何个体化治疗 .09.2. EASL指南CHB治疗的目标 治疗目标：是阻止疾病进展到肝硬化、失代偿肝硬化、终末期 肝病、HCC和死亡，改善生活和生存质量。 治疗终点：.理想的终点: sAg消失 .满意的终点: eAg转换 .次要的终点: eAg未转者与eAg-者 用NUCs维DNA测不出; 或用 IFN后DNA测不出 EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009; 符合夺银摘金目标或终点！ 不是所有的人能达治疗终点！ 对慢性乙肝必需个体化治疗！ Hostor Factors Other Factors HBV Factors Viral load 104-5Copies/ml 基因型 基因变变异 嗜酒 嗜烟 黄曲霉菌 重叠 HBV,CHV,HIV 其他(肥胖，药药物) 病毒相关肝病进进展 肝硬化/或肝癌 LiaW FY Liver Int 2006 Age 40 Male National Immune Status: 严严重性, 程度和 ALT升高频频度 .影响疾病进进展的因素 HBeAg .据HBV感染的自然史的期来考虑治疗？ 免疫 逃避 HBeAg+veHBeAgve ALT HBV-DNA 非活动性sAg携带 HBeAg ve/+ve 活动性 慢性肝炎 HBeAg +ve 慢性肝炎 免疫 耐受 免疫 清除 免疫 控制 治疗治疗 HBV携带带者 .应治疗患者的具体条件? 持续出现下列指标的患者： HBV DNA 2,000 IU/mL (105=100,000 cp/mL) ALT 2NUL 肝组织学证实为进展性肝病 (G2 F3或计分4分以上) 续上应治疗患者的具体条件? 肝硬化患者HBV DNA增高 (103Copies/ml) 器官移植后 化疗或免疫治疗之前 HIV HBV 双重感染 .治疗前应认真评估各种影响因素 评估：应对HBV-DNA复制状态、肝病严重程度、患者年龄、性别、 感染的时间、家族史、民族等进行综合评判。 首先必须确定肝病与HBV感染间的关係,肝病的严重性。 CBH与其他病的关系：共同致病的酒精、自免肝，脂肪肝及代谢 性肝病(肝豆 状核变性)，药物肝损伤等 严重性包括： 生化检查-ALT、AST、GGT、ALP、 BRT、 PT、 A/G、ALT /AST 测HBV-DNA量-以IU/ml(1IU5-6=Copeis/ml)表示 其他因素-HCV、HDV，HIV; 影象检查。判断肝炎症和纤维化程度，推荐肝穿刺组织学检查。 EASL Clinical PracticeGuidelines:Management of Chronic Hepatitis B 2009; 一.根据eAg和sAg的量试行个体化治疗 的实验研究 .用HBeAg定量水平预测聚乙二醇干扰素的 治疗应答 Patients with HBeAg+随机按 1:1:1的比例分组组 ITT 人数: n=814 Lamivudine 100 mg qd PEGASYS 180 g qw + lamivudine 100 mg qd PEGASYS 180 g qw + oral placebo qd 02448 随访6个月 72 研究周数 随机 治疗结疗结 束 48 周 随访结访结 束 72 周 研究设计 (研究 240) PEG IFN -2a单药治疗24周HBVDNA定量的指导价值 All Patients (n=265) 45% (n=118) 34% (n=89 21% (n=56) HBeAg seroconversion at week 72 HBV DNA (copies/ml) at week 24 53% (62/118) 17% (15/89) 9.0 log 100 10 10-100 4% (3/72) NPV=96% Fried et al, Hepatology 2008 PEI U/ml（Paul-Ehrlich Institute Unit/ml）=德国Paul-Ehrlich研究 所据罗氏和雅培微粒子化学或电化学发光制定标准曲线 Fried et al, Hepatology 2008 HBeAg均值 (PEIU/ml)HBV DNA均值 (log cp/ml) 对派罗欣应答的指导价值:HBeAg vs HBV DNA 第24周时: HBeAg 100 U/mL: NPV 96% HBV DNA 7 log: NPV 86% 第24周HBeAg 比 HBV DNA能更好地指导远期HBeAg血清转换率 .HBsAg定量水平可以指导聚乙二醇干扰素 的治疗应答 Patients with HBeAg阳性乙肝患者随机按 1:1:1的比例 分组组 ITT 人数: n=814 Lamivudine 100 mg qd PEGASYS 180 g qw + lamivudine 100 mg qd PEGASYS 180 g qw + oral placebo qd 02448 随访6个月 72 研究周数 随机 治疗结疗结 束 48 周 随访结访结 束 72 周 研究设计 (研究 240) 派罗欣(拉米夫定) HBsAg定量水平下降更多 HBsAg drop vs baseline (IU/mL) post treatment HBsAg drop vs baseline (IU/mL) post treatment 256256227237n= 252254239210n= 派罗罗欣治疗疗48周 派罗罗欣拉米夫定治疗疗48周 241178254207n= HBsAg drop vs baseline (IU/mL) 拉米夫定治疗疗48周 post treatment Lau et al. APASL 2009 Poster 083 HBeAg转换者比无转换的HBsAg水平显著下降 -0.65 -1.18 -1.56 -1.21 -0.41 -0.67 -0.81 -0.37 -1.8 -1.6 -1.4 -1.2 -1.0 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0.0 12 周24 周48 周 治疗疗后6个月 治疗疗后6个月有HBeAg 血清学转换转换者 (n=137) 治疗疗后6个月无HBeAg 血清学转换转换者(n=262) 与基线线相比 HBsAg (log10 IU/mL) 派罗欣 拉米夫定-治疗的病人 所有时间点都有病人的HBsAg值 Lau et al. APASL 2009 Poster 083 派罗欣治疗24周HBsAg定量的指导价值 32% 52% 16% 停药1年后的HBeAg转换 24周HBsAg (IU/mL) 51% (66/129) 32% (53/166) 20,000 48周) 派罗欣 180 g/周 联合治疗(48周) 结论结论 个体化治疗首先应对患者进行治疗前评估 定量HBeAg和HBsAg水平对对于个体化治疗疗具有指 导导价值值 定期监测可进一步选择延长疗程或者联合治疗可 提疗效，初步结果显示，HBeAg血清转换率可提 高到50以上，HBsAg清除率可显著提高 谢谢谢谢! ! 个体化治疗方案： 监测： HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 个体化方案： 延长疗程 联合治疗 检测HBeAg HBeAg是一种可溶性的抗原蛋白，在血清中游离存 在，可用免疫学方法检测 定量HBeAg检测是临床上评价HBV复制，评估抗 病毒药物疗效的较敏感、稳定和可靠的指标 HBeAg定量检测的方法 目前HBeAg检测方法主要有酶免疫法、化学发光法（如微粒子化学发光、 电化学发光）等，大部分属于定性或半定量检测，定性结果表示为“阴性” 或“阳性”，半定量结果以S/CO（Signal/Cut-off）或COI（Cut-Off Index） 等形式表示2。 随着实验技术的进展，近年来出现了定量HBeAg检测试剂，如罗氏公司 Elecsys HBeAg和雅培公司AxSYM HBe 2.0等，根据HBeAg S/CO或COI 值在一定范围之内与HBeA含量呈线性相关的原理，以德国Paul-Ehrlich 研究所提供的HBeAg参考物质制定标准曲线，从而实现HBeAg定量检测 ，结果以PEI U/ml（Paul-Ehrlich Institute Unit/ml）表示 HBeAg检测提供治疗监控的丰富信息 当COI 400 时，建议将标本稀释21倍(200l 稀释液10l 标本)，然后进行检测 HBeAg检测提供治疗监控的丰富信息 检测HBsAg 目前普遍应用的HBsAg定量筛查检验 商业化检测方法 Elecsys II 罗氏 ADVIA Centaur HBsAg Assay 拜耳 Hepanostika HBsAg Biomerieux Architect HBsAg (QT) 检测范围: 0 250.0 IU/ml (WHO) 样本值250 IU/mL，则进行稀释 稀释系数自动计算稀释前样本的浓度 目前已具备实施干扰素个体化治疗的条件 个体化治疗的理念已被医生所接受 个体化治疗的监测应包括HBV DNA、HBeAg和 HBsAg量化等指标 目前已经初步具备定量检测HBeAg和HBsAg的方法 个体化治疗方案： 监测： HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 个体化方案： 延长疗程 联合治疗 重点从HBV DNA、HBeAg和HBsAg定量 来看个体化方案 随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭 等。 1.1 感染中毒症状：大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至 体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可 出现黄疸。 12 皮肤损伤：部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等 处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。 13 胃肠道症状：常有呕吐、腹