常用急救技术课件

急诊医学 急诊医学 第十八章第十八章 常用急救技术常用急救技术 急诊医学 第一节第一节 电除颤与电转复术电除颤与电转复术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 熟悉：电除颤与电转复术常见并发症及处理 v 了解：电除颤与电转复术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：电除颤与电转复术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 难点：电除颤与电转复术的能量选择 临床医学概要急诊医学 一、电除颤一、电除颤 临床医学概要急诊医学 电除颤，是指在短时间内将一定强度的电流通 过心脏，使全部心肌在瞬间同时除极，然后使心脏 自律性最高的起搏点（通常是窦房结）重新主导心 脏节律。心室颤动时，心脏电活动无心动周期，除 颤可在任何时间放电以消除颤动波，使心脏再次复 跳，因此又称为非同步电复律 定 义 临床医学概要急诊医学 1.心室颤动或心室扑动 2.无脉性室速 （一）适应证 临床医学概要急诊医学 患者准备 能量选择 放置电极板 充电及除颤 心脏按压 患者仰卧位于硬板床上，连接除颤器上的心电监护仪 ，观察显示器上的心电波形 将除颤器设置为“非同步”，选择除颤能量 将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间和左锁骨中 线第五肋间 充电完毕后，双手拇指同时按压放电按钮电击除颤 除颤结束后，立即开始心脏按压，5个循环后根据心 电显示判断是否进行下一次除颤 （二）操作步骤 临床医学概要急诊医学 电极板放置位置 电极板放置位置 临床医学概要急诊医学 （三）注意事项 1.影响除颤成功的关键在于发生室颤到进行除颤的 时间，每延迟1分钟，除颤成功率下降7% 2.除颤是否成功，均应立即心脏按压 3.除颤过程中及成功后均应监测并记录心律、心率 、呼吸、血压及意识变化 临床医学概要急诊医学 （四）并发症及处理 1.心律失常 （1）期前收缩 （2）室性心动过速、心室颤动 （3）缓慢性心律失常 2.低血压 较少发生 3.心肌损伤 4.皮肤烧伤 临床医学概要急诊医学 二、电转复术二、电转复术 临床医学概要急诊医学 电转复是通过心电图上的R波触发同步放电，电 脉冲发放落在R波降支即心室绝对不应期中，使心肌 除极 定 义 临床医学概要急诊医学 1.室性心动过速 单相或双相波除颤100J的能量可 使90%以上的室速转复 2.室上性心动过速 多数药物可终止，少数采用电 转复，单相或双相波除颤能量一般为50100J 3.心房扑动 治疗上一般首选电转复，单相和双相 波首次能量一般均从50J开始用至100J 4.心房颤动 是电转复术最常见的适应证，单相波 首次能量为200J，双相波首次能量为50100J 5.预激综合征合并心室率极快的房颤 首次电复律 电击失败，应逐渐提高能量 （一）适应证与能量选择 临床医学概要急诊医学 1.洋地黄中毒引起的快速性心律失常 2.室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞 3.持续房颤伴心室率缓慢 4.伴有病态窦房结综合征 5.近期动脉栓塞或左房内血栓未接受抗凝治疗者 （二）禁忌证 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.患者准备 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，尤其纠正低钾血 症及酸中毒。患者仰卧位于硬板床上，患者身体不应接触 周围任何金属物品，做心电图以备对照。建立静脉通道 2.除颤器设置 将除颤器设置为“同步”，选择R波较高的 导联进行观察，以利于R波同步 3.静推地西泮 静脉缓慢注射地西泮1040mg，患者睫毛反 射消失后停止推药并进行电转复 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 4.放置电极板位置 将两电极板分别置于胸骨右缘第二肋间 和左锁骨中线第五肋间 5.充电及转复 充电到所需转复电能量，按压放电按钮进行 电转复 6.电转复后，立即听诊心脏并记录心电图，如未转复，可增 加转复能量，23分钟后再次进行电击 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.核实是同步还是非同步 2.电转复时出现室颤，应立即电除颤 3.电转复后应立即测量血压、心律、记录心电图并 与术前对照，持续24小时 临床医学概要急诊医学 （五）并发症及处理 1.栓塞 2.其他 急诊医学 第二节第二节 环甲膜穿刺及环甲膜切开术环甲膜穿刺及环甲膜切开术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁 忌证；操作步骤 v 熟悉：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的常见并发症 及处理 v 了解：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：环甲膜穿刺及环甲膜切开术的适应证；禁 忌证；操作步骤 v 难点：环甲膜的解剖位置 临床医学概要急诊医学 环甲膜穿刺、切开是临床上对于有气道梗阻、 严重呼吸困难的患者采用的一种急救方法。环甲膜 位于甲状软骨和环状软骨之间，后通气管，它仅为 一层薄膜，该术式具有简便、快捷、有效的优点 定 义 临床医学概要急诊医学 一、环甲膜穿刺一、环甲膜穿刺 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞 2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急 需快速开放气道时 3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿） 4.头面部严重外伤 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.下呼吸道严重阻塞 2.有出血倾向者 3.颈部严重畸形 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.患者平卧，头后仰 2.环甲膜前的皮肤按常规消毒 3.左手示指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注 射器垂直刺入，通过皮肤、筋膜到达环甲膜，到 达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出 4.按照穿刺目的进行其他操作 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.穿刺时进针不要过深，避免损伤喉后壁黏膜 2.当回抽有空气，确定针尖在喉腔内才可注射药物 3.注入药物应以等渗盐水配制以减少对气管黏膜的 刺激 4.注射药物时嘱患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快 ，注射完毕后迅速拔出注射器及针头 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 5.以消毒干棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出以前应 防止喉部上下运动，避免损伤喉部黏膜 6.若穿刺部位有较明显的出血时应注意止血，以免 血液反流入气管内 7.环甲膜穿刺仅是一种急救措施，成功后应改作气 管切开 临床医学概要急诊医学 （五）并发症及处理 1.皮下气肿 是术后最常见的并发症。大多数日后 可自行吸收，不予特殊处理 2.气胸 操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左 侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难 甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔穿 刺与胸腔闭式引流术 3.出血 少量出血可压迫止血，出血量多应及时检 查出血点并结扎 4.气管食管瘘 少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘 口较大应手术修补 临床医学概要急诊医学 二、环甲膜切开术二、环甲膜切开术 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.各种原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞 2.气管插管有禁忌或无法行气管插管术，病情紧急 需快速开放气道时 3.喉源性呼吸困难（如喉头水肿） 4.头面部严重外伤 临床医学概要急诊医学 （二）操作步骤 1.准备 患者仰卧位，头后仰，保持正中位，充分 暴露颈部，可两肩垫高2030cm 2.切口 于喉节下方23cm 处扪及环甲凹陷。一 手固定该处皮肤，另一手持手术刀在膜部上方作 一横切口， 约23cm长，分离其下组织，露出 环甲膜部，用刀片向左右两侧各切开0.5cm，沿刀 片插入扩张器以扩大切口，或用血管钳撑开切口 ，插入橡胶管或气管套管，建立通气道 3.固定 确认导管进入气管后取出管芯及扩张器， 迅速吸清气管内的分泌物，固定气管导管于颈部 临床医学概要急诊医学 （三）注意事项 1.置管时间一般不超过48小时 2.操作中勿损伤环状软骨，以免造成喉狭窄、发音 困难 3.切口的部位应接近环状软骨的上缘 临床医学概要急诊医学 （四）并发症及处理 1.皮下气肿 是术后最常见的并发症。大多数日后 可自行吸收，不予特殊处理 2.气胸 操作中损伤胸膜，可引起气胸。右侧较左 侧多见。轻者症状不明显，重者可引起呼吸困难 甚至窒息。经胸部X线片可确诊。重者可行胸腔 穿刺与胸腔闭式引流术 3.出血 少量出血可压迫止血，出血量多应及时检 查出血点并结扎 4.气管食管瘘 少见。较小的瘘口可自行闭合，瘘 口较大应手术修补 急诊医学 第三节第三节 气管插管术及气管切开术气管插管术及气管切开术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌 证；操作步骤 v 熟悉：气管插管术与气管切开术的常见并发症及 处理 v 了解：气管插管术与气管切开术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：气管插管术与气管切开术的适应证；禁忌 证；操作步骤 v 难点：气管插管术与气管切开术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 一、气管插管术一、气管插管术 临床医学概要急诊医学 气管插管术是将特制的气管导管通过口腔或鼻 腔经喉部插入到患者气管内的技术。气管插管术在 临床麻醉、危重患者的抢救及心脑肺复苏中发挥了 重要的作用 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.呼吸衰竭 2.呼吸、心脏骤停 3.全身麻醉需维持人工通气 4.气道梗阻或呼吸道分泌物过多 5.呼吸保护反射（咳嗽、吞咽反射）迟钝或消失 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 心跳、呼吸骤停急救插管时，无绝对禁忌证 下列情况不宜行气管插管术 1.喉头水肿、急性喉炎 2.口鼻颈部严重畸形 3.咽喉部血肿、脓肿、肿瘤或异物存在 4.主动脉瘤压迫气管壁 5.严重出血倾向 临床医学概要急诊医学 经口明视插管法的操作步骤 1.准备 检查患者头颈活动度是否正常、张口是否受限 、鼻腔是否通气、牙齿是否有松动及有无义齿，义齿 需取出。患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使口、 咽、气管置于一条轴线上。操作者戴手套站立于患者 头侧，患者头位相当于操作者剑突水平 2.加压给氧 给患者吸100%纯氧23分钟 （三）操作步骤 临床医学概要急诊医学 3.暴露声门 操作者用右手拇指、 示指分开患者口唇，用力撑开下 颌，左手紧握喉镜手柄，将喉镜 叶片从患者右侧口角送入，右手 保持患者头部后仰，用叶片将舌 推向左侧，缓慢将叶片沿中线向 前推进，暴露患者会厌，叶片前 端放置于会厌与舌根连接处，向 前上方挑起会厌，暴露声门 （三）操作步骤 暴露声门 临床医学概要急诊医学 4.插入气管导管 操作者用右 手从患者右口角将气管导管 沿着叶片插入口腔，并对准 声门送入气管内，当套囊进 入气管后，将导丝拔出，拔 出时注意固定导管，继续将 导管向前送至导管尖端距门 齿2024cm处 （三）操作步骤 气管插管示意图 临床医学概要急诊医学 5.放置牙垫 气管导管插入气管后，立即放置牙垫 ，退出喉镜 6.确认导管位置 通气时观察双侧胸廓是否隆起， 用听诊器听诊双肺呼吸音是否对称，确定导管是 否在气管内 7.固定导管 用胶布将牙垫与气管导管固定于面颊 ，缓慢使头部复位 （三）操作步骤 临床医学概要急诊医学 （四）拔管指征 1.患者气管分泌物减少、意识恢复，吸入30%氧能使 血气维持基本正常 2.间歇指令通气（SIMV）频率10次/分， 压力型 呼吸机气道峰压18mmHg，吸30%氧时血气维持在 可接受水平 临床医学概要急诊医学 （五）拔管方法 1.吸净咽部及气管内分泌物 2.用纯氧过度通气10分钟 3.在呼气时相将导管拔出，避免咽部分泌物吸入 4.拔管后观察24小时以上，拔管后禁食4小时 临床医学概要急诊医学 （六）注意事项 1.插管前应达到足够的麻醉深度，因非麻醉状态下 插管可引起患者剧烈呛咳、支气管痉挛，甚至发 生心律失常、心跳骤停 2.插管前应给患者吸入纯氧数分钟，目的是置换出 肺内的二氧化碳，防止无通气期间低氧血症的发 生 3.操作过程中动作轻柔、准确，以免损伤牙齿或引 起下颌脱位，注意保护声门及喉部黏膜 4.插管完成后，要确定导管插入深度，判断是否在 气管内，避免误插入食管 临床医学概要急诊医学 （七）常见并发症及处理 1.插管损伤 包括牙齿脱落、唇舌挤伤、软组织损 伤 2.剧烈呛咳 与麻醉不完全有关。可静脉注射小剂 量利多卡因或肌松药缓解 3.喉头痉挛 是严重的并发症，如不及时处理可危 及患者生命。轻者可通过抬高患者下颌、面罩加 压给氧使之缓解；重者可用肌松药 临床医学概要急诊医学 （七）常见并发症及处理 4.导管脱出 因导管插入过浅或因患者变动体位而 致，拔出气管导管，重新面罩加压给氧，再重复 操作 5.导管插入过深误入一侧支气管 引起通气不足、 缺氧 6.心率增快、血压波动等 临床医学概要急诊医学 （八）拔管后并发症 1.咽喉痛 是最常见的并发症，多是暂时性，无需 处理 2.喉水肿、声门下水肿 可局部热敷 3.声带麻痹 与损伤喉返神经或导管压迫有关 4.感染 临床医学概要急诊医学 二、气管切开术二、气管切开术 临床医学概要急诊医学 气管切开术是通过切开颈部气管并置入气管套 管的一种抢救危重患者的急救手术 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.各种原因引起的喉阻塞，如喉头水肿、气管异物 、喉部外伤伴软组织肿胀 2.下呼吸道分泌物阻塞 3.口腔、喉及颈部手术前预防性气管切开 4.长时间辅助呼吸时 5.特殊条件下清除气管异物 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 v 有明显出血倾向者 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.体位 患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰，颈部伸 直保持正中位，便于手术时暴露气管 2.定位 以下颏、喉结、胸骨上窝的连线为中线，切 口沿中线上起自环状软骨下缘、下至胸骨上窝上一 横指 3.消毒铺巾 消毒范围为定位切口周围直径约15cm范 围，铺无菌洞巾 4.麻醉 切口处皮下局麻 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 5.切口 切口有纵切口和横切口，一般采用纵切口， 沿颈正中线逐层切开皮肤及皮下组织，长约45cm ，暴露颈白线 6.分离组织 用血管钳沿中线钝性分离气管前组织， 将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开 7.确认气管 分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约 看到气管环，并可用手指摸到环形的软骨结构，用 注射器穿刺回抽，看有无气体抽出，抽出气体则为 气管 临床医学概要急诊医学 8.切开气管 在气管第34软骨环处，气管前壁正 中自下向上挑开两个软骨环 9.置入套管 用血管钳或气管切口扩张器扩大切口 ，用吸引器吸净分泌物后，将带有管芯的套管外 管 顺弧形方向插入气管，迅速拔出管芯，放 入内管，确认套管放置在气管中 10.创口处理 套管放置好后，行创口止血，如皮肤 切口过长，可缝合12针 11.套管固定 将套管两端用缚带系于颈部固定 （三）操作步骤 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.确认气管后，尽可能不分离气管前筋膜，以免导 致纵隔气肿 2.术中随时触摸气管位置，防止损伤周围大血管 3.切开气管时，应避免损伤环状软骨及第一气管环 ，防止术后气管狭窄 4.切开气管时，不宜太深，避免损伤深部的食管， 引起气管食管瘘 5.术中密切观察患者生命体征 6.术后每隔46小时清洗内套管1次，以免分泌物干 结堵塞套管 临床医学概要急诊医学 （五）常见并发症及处理 1.皮下气肿 最常见的并发症，多发生于颈部。一般 不需要特殊处理 2.气胸 患者出现呼吸困难、胸廓活动度减弱、听诊 呼吸音低、心浊音界向健侧偏移。轻度气胸不予处 理，密切观察。张力性气胸应立即用粗针头胸腔穿 刺抽出空气或行胸腔闭式引流术 临床医学概要急诊医学 （五）常见并发症及处理 3.纵隔气肿 多因剥离气管前筋膜过多所致。轻者症 状不明显，表现为胸痛，无需治疗。严重者因纵隔 压迫而影响呼吸循环，应立即行减压术 4.伤口出血 少量出血可局部压迫止血。出血较多应 重新打开伤口止血，防止血液流入呼吸道引起窒息 5.其他 如套管脱出、急性肺水肿、损伤甲状腺等 急诊医学 第四节第四节 胸腔穿刺术及胸腔闭式引流胸腔穿刺术及胸腔闭式引流 术术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的适应证；禁 忌证；操作步骤 v 熟悉：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的常见并发症 及处理 v 了解：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：胸腔穿刺术及胸腔闭式引流的适应证；禁 忌证；操作步骤 v 难点：胸腔穿刺术穿刺点定位 临床医学概要急诊医学 一、胸腔穿刺术一、胸腔穿刺术 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.诊断性穿刺 穿刺抽液，以确定胸腔积液位置； 判断胸腔积液的性质以协助诊断及鉴别诊断 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液、积气，通过穿刺抽 出液体或气体以减轻对肺组织的压迫；胸腔积脓 ，抽出脓液防止感染进一步加重，并做病原学检 查及药物敏感试验；治疗性胸膜腔内注射药物， 如抗结核药等 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.凝血功能障碍患者 2.使用机械通气的患者 3.穿刺部位皮肤感染 4.有精神疾病不能合作者 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.患者准备 胸腔穿刺抽气患者取仰卧高坡位或半 卧位；胸腔穿刺抽液患者取坐位，反向骑跨面向 椅背，两前臂交叉置于椅背上，前额伏于手臂上 。重症不能起床者可取侧卧位。嘱患者操作中应 避免咳嗽、说话及转动身体，能配合屏气 2.核对 操作前核对左右侧 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 3.定位穿刺点 胸腔穿刺抽气患者穿刺点为叩诊呈 鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，常取锁骨 中线第2肋间。胸腔穿刺抽液患者叩诊肺部由清音 变为浊音处为积液平面，穿刺点应低于积液平面 下12个肋间隙，一般选在胸部叩诊实音最明显 部位，常取肩胛线或腋后线第78肋间；也可选 腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包 裹性积液根据X线或超声选择进针部位。穿刺点用 甲紫在皮肤上做标记 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 4.消毒铺巾 以穿刺点为中心，消毒范围为穿刺点 周围直径约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌洞巾 5.麻醉 用2%利多卡因注射器从选定肋间隙的下一 肋骨上缘进针 ，先做一皮丘，然后将注射器垂直 于皮肤表面，自皮肤至胸膜壁层逐层进行局部浸 润麻醉，边进针边负压 回抽，每进23mm回抽 一次，观察是否损伤血管，当回抽出胸水表明已 进入胸腔，记下进针深度，作为下一步穿刺进 针深度的参考，拔出针头。如有鲜血抽出，提示 可能损伤血管，应拔针更换穿刺部位或方向再行 进针 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 6.穿刺抽液（气） 术者以左手食指与中指固定穿 刺皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转至与胸腔关 闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓 刺入，当针尖 有落空感时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进 行抽液（气）。用无菌试管收集标本 7.拔针 抽液（气）完毕在患者呼气相时拔出穿刺 针，消毒穿刺针眼，覆盖无菌纱布，稍用力压迫 穿刺部位后用胶布固定后嘱患者卧床休息 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.严格无菌操作，操作中密切观察患者的反应，避 免咳嗽及转动身体，保持胸腔负压，防止空气进 入胸膜腔 2.穿刺针应沿所选肋间隙的下一肋骨上缘垂直进针 ，避免损伤血管及神经。避免在第9肋间以下穿刺 ，以免穿透膈肌损伤腹腔脏器 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 3.一次抽液不可过多、过快，诊断性胸穿一次50 100ml；首次抽液不应超过600ml，以后每次抽液 不超过1000ml；如为脓肿，每次尽量抽净。两次 抽液间隔一般为57天，大量胸腔积液可每周2 3次 临床医学概要急诊医学 （五）并发症及处理 1.气胸 当患者出现呼吸困难，患侧叩诊鼓音时应考 虑，复查胸片可明确。少量气胸可密切观察，必要 时行胸腔闭式引流术 2.血胸 应停止抽吸胸水，嘱患者患侧卧位，吸氧， 观察脉搏血压情况。如穿刺过程中损伤肺、肋间血 管多可自行止血，不需特殊处理。如损伤较大血管 引起活动性出血，出现低血压、失血性休克，应输 血、输液，重者需开胸探查 临床医学概要急诊医学 （五）并发症及处理 3.复张性肺水肿 患者表现为胸闷、呼吸困难、心率 增快、咳泡沫痰。此时应立即停止放胸水，给予吸 氧、利尿、扩血管等处理 4.感染 患者出现发热、局部皮肤红肿热痛表现。应 局部消毒换药，必要时应用抗生素治疗 5.腹腔脏器损伤 穿刺部位过低所致 临床医学概要急诊医学 二、胸腔闭式引流术二、胸腔闭式引流术 临床医学概要急诊医学 胸腔闭式引流术是胸腔积液、积气常用的急诊 技术，通过引流积液、积气解除对肺脏压迫，恢复 胸膜腔内正常负压，使肺复张，恢复肺功能 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.中等量以上的气胸、中等量以上血气胸、开放性 气胸、张力性气胸 2.大量胸腔积液或持续胸腔积液 3.急性或慢性脓胸，经穿刺不能抽尽，仍有脓液不 能排出 4.开胸手术或胸腔镜手术后 5.在机械通气治疗中出现气胸者 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.凝血功能障碍或重度血小板减少有出血倾向者 2.肝性胸腔积液，持续引流将丢失大量蛋白质和电 解质 3.结核性脓胸、癌性胸腔积液 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.准备 患者采取仰卧高坡位，双手抱头 2.确定切口部位 通过叩诊并结合胸部X线及B超确 定切口部位。气胸或以气胸为主的血气胸、液气胸 ，一般选择锁 骨中线第2肋间。胸腔积液选择腋 中线或腋后线第78肋间 3.消毒铺巾 以切口为中心，消毒范围为穿刺点周 围直径约15cm范围，戴无菌手套，铺无菌巾 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 4.麻醉 用2%利多卡因的注射器从选定肋间隙的下 一肋骨上缘进针 ，先做一皮丘，然后自皮肤至胸 膜壁层逐层进行局部浸润麻醉。边进针边 回抽， 观察是否损伤血管 5.切口 切开皮肤约12cm，用血管钳分离皮下组 织及肌层，沿下一肋骨的上缘分离肋间肌达壁层 胸膜，用血管钳刺破壁层胸膜，如有落空感，并 有气体或液体溢出，表明已进入胸膜腔 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 6.置管 撤出血管钳，将引流管用直血管钳夹住其 前端，沿通道置入胸腔，深度约35cm。如随患 者呼气引流管内有液体外流，证明引流管在胸腔 内。退出血管钳，将引流管远端接水封瓶或闭式 引流袋，调整引流管位置 7.缝合固定 夹闭引流管，缝合固定引流管 临床医学概要急诊医学 （四）引流管拔出 1.气体引流 引流管通畅，无气体排出 2.液体引流 每日液体引流量在200ml以下，颜色清 澈透明 3.脓胸 感染得到控制，肺已复张 4.胸片 显示积气或积液已完全排出，肺复张良好 临床医学概要急诊医学 （五）注意事项 1.术前应仔细确认左右侧 2.使用血管钳刺破胸膜时要避免损伤胸内脏器 3.术后注意观察患者有无气促、胸痛、头晕、心悸 等症状，有无面色苍白、血压下降等 4.术后必要时可复查胸片观察引流管位置及肺复张 情况 临床医学概要急诊医学 （六）并发症及处理 1.胸膜反应 穿刺或置管过程中或置管后患者表现 为头晕、气促、心悸、面色苍白、血压下降。应 立即停止操作、患者平卧、吸氧，皮下注射0.1% 肾上腺素0.5ml 2.出血 据出血情况做相应处理 3.引流不畅 多因插管深度不够或固定不牢所致。 应调整导管位置或用胸带加压包扎 临床医学概要急诊医学 （六）并发症及处理 4.复张性肺水肿 长时间肺萎陷患者，当大量排出 积气或积液后受压肺组织快速复张后可突然出现 气促、咳泡沫痰等表现应考虑为复张性肺水肿。 注意排放气体或液体速度不能过快，应交替开放 、关闭引流管，治疗上限制液体入量，利尿，必 要时可使用小剂量激素 5.腹腔脏器损伤 穿刺置管部位过低所致 急诊医学 第五节第五节 骨髓腔穿刺输液术骨髓腔穿刺输液术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：骨髓腔穿刺输液术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 熟悉：骨髓腔穿刺输液术的常见并发症及处理 v 了解：骨髓腔穿刺输液术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：骨髓腔穿刺输液术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 难点：骨髓腔穿刺输液术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 骨髓腔穿刺输液术是利用骨髓腔内丰富的血管 网将急救药物和液体经骨髓腔输入血液循环中以尽 快建立静脉通路的一种操作技术 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.在短时间内不能建立周围静脉通道（反复静脉穿 刺失败3次或90秒内穿刺未成功） 2.静脉输液困难，需要快速补液或紧急用药时。如 小儿急救、休克、大面积烧伤、心脏骤停、交通 事故、战伤或大批伤员的急救等 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.穿刺局部有感染征象 2.穿刺部位骨折或严重外伤 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 1.选择穿刺部位 理论上全身扁骨、长骨均可作为 穿刺部位，实际中应根据患者年龄、体形及病情 等选择合适的部位进行穿刺。髂前上棘及胫骨粗 隆内侧下方12cm平坦处是临床上常用的穿刺部 位 2.消毒铺巾 术者戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺 孔巾 3.麻醉 根据患者情况酌情考虑是否需要 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 4.穿刺 用左手固定穿刺部位皮肤，胫骨穿刺与皮 肤呈90角进针，髂前上棘穿刺进针方向与髂骨 翼平行，当穿刺针针尖接触骨面，则沿骨穿针的 针体长轴左右旋转穿刺针，钻刺骨质同时向前推 进，当突然感到穿刺阻力消失，即有突破感且穿 刺针已固定在骨内时，拔出针芯，接注射器回抽 ，以证实穿刺针已在骨髓腔内 临床医学概要急诊医学 （三）操作步骤 5.检查和疏通针头 用注射器向针管内注入生理盐 水检查并疏通针头，观察推注时有无阻力，以及 周围组织是否有渗出、肿胀 6.连接输液装置 拔掉注射器，连接三通和输液器 7.固定 固定穿刺针管，用大块无菌敷料包扎支持 8.输液 可用输液泵保持一定压力输注液体 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.穿刺时应严格无菌操作，以防骨髓炎发生 2.应避免在同一穿刺点反复穿刺，以免穿刺孔径过 大，而造成穿刺针固定不牢或液体漏至皮下 3.穿刺方向须避开骺板，防止损伤 4.穿刺针管应固定妥当，以免穿刺针被污染或滑出 骨外 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 5.急救中静脉注射用药频繁，穿刺针先连接三通再 接输液器 6.应尽快建立有效的静脉通道，停止骨髓腔内输液 ，避免骨髓炎的发生 7.拔针后局部按压12分钟以预防出血，消毒后用 无菌纱布予以包扎，24小时后拆去敷料观察局部 有无出血、肿胀、感染等 临床医学概要急诊医学 （五）并发症及处理 1.骨髓炎 是最严重的并发症，主要发生在长时间 留置穿刺针或存在菌血症的患者，发生率低。避 免骨髓炎发生，应严格遵循无菌操作，输液时间 一般不超过1小时，最长不应超过24小时，在赢得 抢救时间后尽快建立静脉通道 2.液体外渗 一旦发生应立即停止输液，更换穿刺 部位 3.其他 穿刺部位皮肤感染、骨筋膜腔隙综合征、 骨折、骨骺损伤、脂肪栓塞等 急诊医学 第六节第六节 腹腔穿刺术腹腔穿刺术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤 v 熟悉：腹腔穿刺术的常见并发症及处理 v 了解：腹腔穿刺术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：腹腔穿刺术的适应证；禁忌证；操作步骤 v 难点：腹腔穿刺术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 腹腔穿刺术（即腹膜腔穿刺术）是指对有腹腔 积液的患者，为了诊断和治疗疾病进行腹腔穿刺， 抽取积液进行检验的操作过程 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.明确腹水性质 抽取腹腔积液进行各种实验室检 验，以便寻找病因，协助临床诊断 2.缓解腹腔压力 对大量腹水引起严重胸闷、气促 、少尿等症状，使患者难以忍受时，可适当抽放 腹水以缓解症状 3.腹腔内注射药物 注射抗生素（如卡那霉素、链 霉素或庆大霉素）或化疗药物（如环磷酰胺、噻 替派、丝裂霉素）等，以协助治疗疾病 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.严重肠胀气 2.腹腔慢性炎症广泛粘连 3.妊娠后期 4.疑有卵巢囊肿、多房性肝包虫病 5.弥散性血管内凝血 6.躁动不能合作者 临床医学概要急诊医学 （三）操作方法 1.观察病情 2.选择体位 3.确定部位 4.消毒铺巾 5.局部麻醉 6.穿刺 7.术后处理 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.密切观察患者，如发现头晕、恶心、心悸、气促 、面色苍白、脉搏增快等表现，应立即停止操作 ，并作适当处理 2.注意无菌操作，防止腹腔感染 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 3.为防止大量腹水患者腹腔穿刺后腹水渗漏，在穿 刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一条直线上 ，方法是当针尖通过皮肤到达皮下后，即在另一 手协助下稍向周围移动一下穿刺针尖，然后再向 腹腔刺入 4.腹腔放液不宜过快过多，否则可诱发肝性脑病和 电解质紊乱 5.术后应严密观察有无出血和继发感染等并发症 急诊医学 第七节第七节 深静脉穿刺术深静脉穿刺术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：深静脉穿刺术的适应证；禁忌证；操作步 骤 v 熟悉：深静脉穿刺术的常见并发症及处理 v 了解：深静脉穿刺术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：深静脉穿刺术的适应证；禁忌证；操作步 骤 v 难点：深静脉穿刺术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 在心肺复苏及危重病人救治时，需要快速有效 地建立静脉通道。但此时患者循环衰竭，四肢末端 血流减少，周围静脉萎陷常导致穿刺困难，且周围 静脉给药到达心脏的时间大为延迟，影响救治效果 。因此，临床心肺复苏（CPR）中常应用粗大的深静 脉进行穿刺置管，主要有锁骨下静脉、颈内静脉及 股静脉穿刺置管术 概 述 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.需要建立静脉通路而外周静脉穿刺困难者 2.需要进行中心静脉压监测、心导管检查、心脏起 搏器安装者 3.严重外伤、休克及急性循环衰竭等危重症，需快 速静脉输液、给药、输血者 4.需长期全胃肠外营养治疗，或输入对血管有刺激 性药物者 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.严重出血倾向者 2.躁动不配合者 3.穿刺局部有破损、感染者 临床医学概要急诊医学 1.锁骨下静脉穿刺置管术 （1）术前谈话 （2）体位：患者取平卧头低位，头偏向穿刺对侧，肩下 垫一枕，暴露胸锁乳突肌 （3）定位穿刺点：临床常首选右侧锁骨下静脉穿刺置管 。穿刺点有锁骨上路和锁骨下路两种 （4）消毒 （5）检查：穿刺前检查深静脉导管是否完好，用生理盐 水冲洗、排气备用 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 1.锁骨下静脉穿刺置管术 （6）麻醉 （7）穿刺：操作者持吸有生理盐水的注射器连接穿刺针 ，按前面定位的穿刺点进行穿刺，边进针边回抽， 见到暗红色回血后，再继续进针少许 （8）置管 （9）固定：缝合固定导管，用无菌纱布覆盖穿刺处 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 2.颈内静脉穿刺置管术 （1）术前谈话：同锁骨下静脉穿刺置管术 （2）体位：患者取仰卧位，头低2030，肩下垫一 枕，暴露颈部，头偏向穿刺对侧 （3）定位穿刺点：临床常选择右侧颈内静脉。穿刺路径 根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，分为前路、中路 、后路三种 （4）（9）步骤同锁骨下静脉穿刺置管术 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 3.股静脉穿刺置管术 （1）术前谈话：同锁骨下静脉穿刺置管术 （2）体位：患者取平卧位，穿刺侧的大腿略外展、外旋 ，膝关节屈曲，臀部垫高，充分暴露股三角区 （3）定位穿刺点：在腹股沟韧带中点下方摸到股动脉搏 动最明显的地方，股动脉内侧约1cm处为穿刺点 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 3.股静脉穿刺置管术 （4）（6）同锁骨下静脉穿刺置管术 （7）穿刺：按上述定位的穿刺部位进针，穿刺针与皮肤 呈3045角刺入，边进针边回抽，如有静脉回 血后表示进入股静脉，再继续进针少许 （8）（9）同锁骨下静脉穿刺置管术 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 （四）并发症 1.出血和血肿 2.空气栓塞 3.心包填塞 4.感染 5.气胸和血胸 6.血栓形成和栓塞、心律失常等 临床医学概要急诊医学 （五）注意事项 1.选择穿刺途径 临床上多采用右颈内静脉穿刺 2.定位准确 为提高穿刺准确率及减轻组织损伤， 宜在麻醉过程中同时确定血管的位置。在麻醉针 探查到血管后，再用穿刺针进行穿刺，不要直接 用粗针反复探试锁骨下静脉 3.判断动静脉 4.插入导引钢丝 5.导管留置的管理 急诊医学 第八节第八节 导尿与膀胱穿刺术导尿与膀胱穿刺术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：导尿与膀胱穿刺术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 熟悉：导尿与膀胱穿刺术的常见并发症及处理 v 了解：导尿与膀胱穿刺术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：导尿与膀胱穿刺术的适应证；禁忌证；操 作步骤 v 难点：导尿与膀胱穿刺术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 一、导尿术一、导尿术 临床医学概要急诊医学 导尿术是在无菌条件操作下，用导尿管经尿道 插入膀胱引出尿液的方法 定 义 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.需引流尿液及测定膀胱功能者 如尿潴留、尿失 禁等 2.协助临床诊断 如测量膀胱容量、压力及残余尿 量；进行尿道或膀胱造影；留取未受污染的尿标 本作细菌培养 3.膀胱内注入药物 如抗癌药灌注膀胱治疗膀胱癌 等 临床医学概要急诊医学 （二）操作方法 1.先剃净阴毛，导尿管前端涂消毒石蜡油 2.在男性用左手控制阴茎头部将其向上向脐方向拉 起，中指和无名指夹持阴茎海绵体，拇、食指控 制龟头并把尿道口扒开；在女性则用左手指把大 小阴唇分开，露出前庭和尿道口 3.用右手持镊（钳）子夹消毒棉球消毒尿道口及其 周围3遍，然后将导尿管自尿道外口慢慢插入， 见有尿液流出后再深入约3cm 4.固定导尿管 5.气囊导尿管置管法 临床医学概要急诊医学 （二）操作方法 临床医学概要急诊医学 二、膀胱穿刺术二、膀胱穿刺术 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.急性尿潴留、导尿失败或无导尿条件者 2.需通过穿刺法置管建立膀胱造瘘者 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.膀胱未充盈者 2.有下腹部手术史，腹膜返折与耻骨粘连固定者 临床医学概要急诊医学 （三）操作方法 1.穿刺前需进行膀胱触诊检查，必要时可用超声波 检查或其他方法确诊 2.会阴部常规剃毛及消毒 3.穿刺点为耻骨联合上方12cm处 4.用l%利多卡因注射液作局部麻醉达膀胱壁 5.用穿刺针于局麻点刺入皮肤，与腹壁成60角倾 斜向下和向后刺入膀胱，回抽即可吸出尿液 临床医学概要急诊医学 （三）操作方法 6.若需进一步持续引流尿液，则应在穿刺处作1 1.5cm的皮肤切口，将膀胱穿刺用套管针通过皮肤 切口，按原麻醉方向及深度刺入，到达腹直肌前 鞘时有阻力感，穿入膀胱时有落空感。套管针进 入膀胱后拔出套管针芯，换入适宜大小的导管即 可。若应用导管-穿刺套管针组件进行置管，将导 管继续进入68cm，以确保导管位于膀胱内，取 下穿刺套管，用3-0线缝合及固定导管即可 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.穿刺前必须确保膀胱充盈 2.穿刺部位要准确 3.其他与导尿术同 急诊医学 第九节第九节 洗胃术洗胃术 临床医学概要急诊医学 学习目标与要求 v 掌握：洗胃术的适应证；禁忌证；操作步骤 v 熟悉：洗胃术的常见并发症及处理 v 了解：洗胃术的注意事项 临床医学概要急诊医学 重点与难点 v 重点：洗胃术的适应证；禁忌证；操作步骤 v 难点：洗胃术的操作步骤 临床医学概要急诊医学 v 洗胃术是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混合 胃内容物后再抽出，如此反复多次直至抽出液澄 清的方法 v 洗胃的原理是先利用正压将一定量的洗胃液经胃 管注入胃内，再利用负压吸出胃内容物，如此循 环灌洗。洗胃的方法有口服催吐、漏斗洗胃、电 动吸引器洗胃和自动洗胃机洗胃等 概 述 临床医学概要急诊医学 （一）适应证 1.解毒 可清除胃内毒物或刺激物，减少毒物的吸 收。用不同的灌洗液中和解毒，用于急性服毒或 食物中毒的病人。服毒后6小时内洗胃最有效 2.减轻胃黏膜水肿 幽门梗阻的病人，饭后常有滞 留现象，致上腹胀满、不适、恶心、呕吐等症状 ，通过胃灌洗，减少潴留物对胃黏膜的刺激，消 除或减轻胃黏膜水肿与炎症 3.为某些手术或检查做准备 如胃肠道手术前 临床医学概要急诊医学 （二）禁忌证 1.吞服强酸、强碱等腐蚀性药物，切忌洗胃，以免 引起穿孔 2.上消化道出血、食管或贲门狭窄或梗阻、食管静 脉曲张、主动脉瘤、严重心肺疾病等 3.中毒诱发惊厥未控制者 临床医学概要急诊医学 （三）操作方法 1.口服催吐 适合于神志清醒尚能合作的患者。方 法：嘱病人自饮洗胃液，每次约300500ml； 吐出，必要时可用压舌板压其舌根部或刺激咽 喉部催吐；反复进行，直至呕吐液与洗胃液的 颜色、澄清度相同为止 2.漏斗洗胃 3.电动吸引器洗胃 4.全自动洗胃机洗胃 临床医学概要急诊医学 （三）操作方法 临床医学概要急诊医学 （四）注意事项 1.严格把握洗胃指征，随时清除呕吐物及分泌物，保持呼吸道 通畅 2.使用自动洗胃机之前必须接妥地线，以防触电，并检查机器 各管道衔接是否正确、牢固，运转是否正常 3.急性中毒者要从速洗胃，如中毒物质不明时应留标本送检， 洗胃溶液可选用温开水或生理盐水，每次灌入液量不可超 过500ml 临床医学概要急诊医学 4.采用胃管洗胃时，插管动作要轻稳准确，勿损及食管黏膜 或误入气管 5.洗胃时，应随时观察洗出液的性质、颜色、气味、量 6.密切观察洗胃时患者病情，昏迷病人洗胃时应谨慎细致， 以防误吸和窒息；幽门梗阻病人洗胃，应在饭后46小 时或空腹时进行并记录胃内潴留量 7.洗胃完毕，反折胃管，拔出 8.常用洗胃液的类别、药物名称和适用范围 （四）注意事项 临床医学概要急诊医学 洗胃液常见毒物 牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物 液体石蜡汽油、煤油、甲醇等 10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物 1:5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药（对硫磷中毒禁用） 、氰化物等 2%碳酸氢钠有机磷杀虫药（敌百虫禁用）、苯、汞等 10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等 3%5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等 生理盐水砷、硝酸银等 石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等 5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等 0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等 常用延缓毒物胃肠吸收的药