淋巴瘤病理诊断基础 上课件

淋巴瘤病理诊断的基础 北京友谊医院病理科 周小鸽 “恶性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断，是临床病 理诊断中最困难的领域。” 刘彤华 1、正常淋巴细胞与淋巴瘤细胞难以分辨 2、淋巴结结构较难辨认 3、淋巴细胞具有游走性 4、淋巴瘤组织中混杂着数量不等反应性淋巴细胞 5、淋巴组织切片质量要求高（40-50%不合格） 一、良好的组织切片是淋巴组织 疾病诊断的基础 淋巴组织切片质量要求高（40-50%不合格） 制片的关键： 1、薄切，3微米（最重要） 2、如果组织收缩，修复液煮开 后自然凉至室温 固定不好 二、WHO淋巴瘤分类2001 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 霍奇金淋巴瘤（HL） 霍奇金淋巴瘤（HL） l结节性淋巴细胞为主HL l经典型霍奇金淋巴瘤 1、淋巴细胞为主型（LP） 2、结节硬化型（NS） 3、混合细胞型（MC） 4、淋巴细胞消减型（LD） 非霍奇金淋巴瘤（NHL） B细胞淋巴瘤 T/NK细胞淋巴瘤 B细胞淋巴瘤 1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL） 2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL） 3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL） 4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL） 5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL） 6、毛细胞白血病（HCL） 7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL） 8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL） 9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL） 10、滤泡淋巴瘤（FL） 11、套细胞淋巴瘤（MCL） 12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL） 13、伯基特淋巴瘤（BL） T/NK细胞淋巴瘤 1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL） 2、母细胞性NK细胞淋巴瘤 3、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 4、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL） 5、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 6、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 7、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 8、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 9、肝脾T细胞淋巴瘤 10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 11、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型 13、周围T细胞淋巴瘤(PTL) 14、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 15、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型 三、淋巴细胞的分化过程 淋巴组织的分布 l中枢（未成熟）淋巴组织 骨髓（B细胞） 胸腺（T细胞） l外周（成熟）淋巴组织 淋巴结 脾脏 扁桃体 皮肤、粘膜淋巴组织 干 细 胞 前 B 细 胞 B1 中 心 母 细 胞 中 心 细 胞 边 缘 带 细 胞 B2 浆细胞 免疫母细胞 浆样细胞骨髓 淋巴结 B细胞的发育转化示意图 B1：套细胞 B2：记忆细胞 抗原刺激 活化的淋巴 样母细胞 滤 泡 母 细 胞 无无Ig IgM膜IgM/IgD很少/无IgMIgGIgA IgD 抗原 CD34 CD19 CD79a CD34、CD10 BSAP TdT CD19、BSAP CD45R CD79a CD34、CD10 TdT CD19、CD20 CD45R CD79a CD10 BSAP CD19、CD20 CD45R CD79a CD5 BSAP CD19、CD20 CD45R CD79a CD10、BSAP BCL-6 CD19、CD20 CD45R CD79a CD23 BSAP CD38 Vs38c MUM-1 CD138 淋巴瘤 B-LBL/ALLMCLBL、FL、cHL DLCBL、LPHL 、 CLL浆细胞瘤/ 骨髓瘤 骨髓 外周淋巴组织 IgM CD19 CD20 CD45R CD79a BSAP MZL 非抗原依赖抗原依赖终极分化 注：CB/CC：中心母/中心细胞；B-LBL/ALL：淋巴母细胞淋巴瘤/急性淋巴细胞白血病；MCL：套区淋巴瘤；BL：Burkitt淋巴瘤；FL：滤泡性淋巴瘤；cHL： 经典霍奇金淋巴瘤；DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤；LPHL：淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤；MZL：边缘带淋巴瘤；CLL：慢性淋巴细胞白血病 B细胞干细胞原B 细胞 前B 细胞 未成熟B 细胞 早期成熟 B细胞（B1） 生发中心（ CB/CC） 边缘带细 胞 记忆细胞 （B2）浆细胞 Ig基因 自身突变 胚系 无 胚系 无 IgH-R 无 IgH/L-R 无 IgH/L-R 无 IgH/L-R 有、进行 IgH/L-R 有 IgH/L-R 有 IgH/L-R 有 免疫球 蛋白 B细胞分化过程 T细胞的分化演变过程 T1 免疫母细胞 T2 骨髓胸腺外周淋巴组织及血液 细胞毒 NK 抑制 辅助 TdT CD1 CD4 CD8 曲核细胞 + - - - + + - - + - + - - +/- +/- - - +/- +/- - - +/- +/- T细胞的分化演变过程 骨髓胸腺外周血液和组织 NK CD56+CD3+ CD4-CD8-/+ TCR TCR CD2+ CD7+ CD4- CD8- CD7- CD3+ CD4+/- CD8+/-+ CD1+ CD3+ CD4+ CD8+ 前胸腺 细胞 皮质胸 腺细胞 髓质胸 腺细胞 CD3+CD4-CD8+ CD3+CD4+CD8+ CD3+CD4-CD8- CD3+CD4+CD8- T前体细胞 CD56+CD3-CD11b+ （Gr-B，TIA-1，Perforin） （Gr-B，TIA-1，Perforin） 干细胞 T细胞的分化过程的免疫表型 CD7 CD2 CD5 CD3 CD1 CD8 CD4 TdT 前驱驱T淋巴母细细胞淋巴瘤/白血病外周T细细胞淋巴瘤 前体 胸腺细细胞 被膜下 胸腺细细胞 皮质质 胸腺细细胞 髓质质 胸腺细细胞外周T细细胞 肿瘤 CD3与TCR 四、淋巴结基本结构及相应淋巴瘤 初级滤泡 皮质 输入管 髓索 髓窦 动脉 静脉 输出管 边缘窦 副皮质区 次级滤泡 生发中心 淋巴结 滤泡间区小梁 正常的淋巴结直径约1 mm T区：副皮质区+滤泡间区 B区：淋巴滤泡 淋巴窦是确定淋巴结最可靠的结构 初级滤泡 次级滤泡 初级滤泡和次级滤泡 B区: CD20 T 区:CD3 副皮质区 滤泡间区 CD3和PAX5 初级滤泡和次级滤泡 初级滤泡和次级滤泡 CD23 成熟滤泡 明区 暗区 明 暗 阑尾 明暗 扁桃体 ki-67 成熟滤泡 CD23 成熟滤泡 CD23 退缩滤泡 初级滤泡： B1细胞 套细胞淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤 次级滤泡 生发中心、套区（帽带）、边缘带 生发中心细胞 1、中心母细胞 2、中心细胞 3、巨噬细胞 4、FDC 5、T细胞 4 1 2 3 5 生发中心细胞 CD4 滤泡内 T 细胞 生发中心细胞 滤泡性淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 套细胞（B1）和小淋巴细胞（B2） 小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋 巴细胞性白血病 B2 B1 套细胞淋巴瘤 B1 生发中心、套区（帽带）、边缘带 次级滤泡 边缘带 边缘带 结内边缘带淋巴瘤 结外粘膜相关淋巴组织淋巴瘤 脾脏边缘带细胞淋巴瘤 边缘带 边缘带 边缘带：单核样细胞边缘带细胞淋巴瘤：单核样细胞 边缘带：单核样细胞 边缘带：中心细胞样细胞边缘带细胞淋巴瘤：中心细胞样 髓索和髓窦 浆细胞 髓索内多见 浆细胞瘤 免疫母细胞 免疫母细胞瘤 （弥漫大B细胞淋巴瘤） 活化淋巴细胞：CD30+ 弥漫大B细胞淋巴瘤: （免疫母细胞+中心母细胞样细胞） T区：副皮质区、滤泡间区 T 区:CD3 副皮质区 滤泡间区 副皮质区 副皮质区 副皮质区 曲核细胞 T 小结 T 小结 活化母细胞 活化母细胞 活化淋巴样母细胞：CD30 活化淋巴样母细胞 CD15 活化淋巴样母细胞 CD20 CD3 副皮质区 五、外周T/NK细胞淋巴瘤的分组 1、根据生物学行为 2、根据病变部位/主要表现形式 3、根据细胞起源 1、根据生物学行为 l惰性 1、蕈样霉菌病 2、皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤 3、T-大颗粒细胞白血病（T-LGL） l侵袭性 1、母细胞性NK细胞淋巴瘤 2、T-前淋巴细胞白血病（T-PLL） 3、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL） 4、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L） 5、节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 6、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 7、肝脾（）T细胞淋巴瘤 8、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 9、Sezary综合征(SS) 10、周围T细胞淋巴瘤，非特殊类型(U-PTL) 11、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 12、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), 原发性全身型 2、根据病变部位/主要表现形式 l白血病性/弥散性 1、T-前淋巴细胞白血病（PLL） 2、T-大颗粒细胞白血病（LGL） 3、侵袭性NK细胞白血病 4、赛塞里（Sezary syndrome） 5、成人T细胞淋巴瘤/白血病 l淋巴结 1、周围T细胞淋巴瘤，非特殊类型(U-PTL) 2、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 3、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), 原发性全身型 l结外 皮肤： 1、蕈样霉菌病 2、皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤 3、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 4、淋巴母细胞样NK细胞淋巴瘤 其他： 1、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 2、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL） 3、肝脾（）T细胞淋巴瘤 3、根据细胞起源 l细胞毒： 1、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 2、肠病型T细胞淋巴瘤 3、T-大颗粒细胞白血病（T-LGL） 4、皮肤原发间变性大细胞淋巴瘤 5、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), 原发性全身型 6、肝脾（）T细胞淋巴瘤 lNK细胞： 1、侵袭性NK细胞白血病 2、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 3、淋巴母细胞样NK细胞淋巴瘤 lT细胞： 1、非特殊类型外周T细胞淋巴瘤 2、成人T细胞淋巴瘤 3、蕈样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS) 4、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL) 5、 T-前淋巴细胞白血病（PLL） 几点提示或说明 1、分组有利于理解T/NK细胞淋巴瘤，对诊断有一 定帮助。 2、这些T/NK细胞淋巴瘤虽然都是entity，但大多数 更象“综合征”，因为每一项特点（临床、形态、 免疫表型、遗传学特征）均不具有诊断特异性。 3、正确诊断有赖于各项特点的综合分析、临床和病 理医生的密切配合。 4、由于T/NK细胞淋巴瘤相对较少、比较复杂，因 此，建议：T/NK细胞淋巴瘤的诊治最好先在有 条件的大医院由有兴趣和经验的医生来执行。 结外T/NK细胞淋巴瘤的常见特点 l细胞大小、形态变化范围广 l对于诊断，临床特点比形态特点更有价值 l淋巴结很少受累，即使是复发病例 l常常扩散到其他结外部位 l具有细胞毒性或NK细胞表型 l常有凋亡和坏死，可有血管侵犯 l容易出现嗜血细胞综合征 lEBV感染率与病变部位和地理因素有关 五、T/NK细胞淋巴瘤诊断程序 形态 CD3+、CD43+ CD20-、CD79a- T淋巴瘤 CD56- 细