肝硬化患者护理课件

肝硬化病人的护理 肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病， 由一种或几种病因长期或反复作用引起。病理 变化有广泛肝细胞变性，肝细胞结节性再生， 结缔组织增生及纤维化，造成严重的肝脏血液 循环障碍和肝细胞的功能丧失，肝脏逐渐变硬 变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害 和门脉高压为主要表现，晚期常有严重并发症 如消化道出血，肝性脑病等。本病是我国常见 病和主要死亡病因之一 。 病因和发病机制 临床表现 有关检查 诊断要点 治疗要点 护理问题和护理措施 健康教育 一 病因和发病机制 肝硬化由多种病因引起，在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为 主要原因，其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎 （ 一）病毒性肝炎 一般经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来。称为肝炎后肝硬化 ，主要见于乙型，丙型或乙型加丁型感染。而甲型，戊型病毒性 肝炎不演变为肝硬化。 （二）日本血吸虫病 反复或长期感染日本血吸虫者，由于虫卵沉积在汇管区，虫 卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生，导致肝纤维化和 门脉高压症。 （三）酒精中毒 长期大量酗酒，乙醇的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。 （四） 胆汁淤积 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时，可使肝细胞发生 变性，坏死，逐渐发展为胆汁淤积性肝硬化 。 （五）循环障碍 多见慢性充血性心力衰竭，缩窄性心包炎等，可致长期肝细 胞淤血缺氧坏死和纤维组织增生，逐渐发展为心源性肝硬化。 （六）工业毒物或药物 长期反复接触化学毒物如四氯化碳，磷。砷等，可引起中毒 性肝炎，最终演变为肝硬化。 （七） 其它 患慢性肠道炎症可引起吸收不良和营养失调，损害肝脏：某些 代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝脏，也损害肝细胞，久之 可发展为肝硬化 二 临床表现 起病与病程发展一般均较缓慢，潜伏可达35年或更长：临 床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 （一）代偿期 症壮轻且无特异性，常以疲乏无力，食欲减退为主要表现。可伴腹 胀，恶心，轻微腹泻等。劳累或发生其它疾病时症状表现明显，休息或 治疗后可缓解。肝轻度大，质变硬，脾轻度大。 （二）失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症两类表现： 1 肝功能减退的表现 （ 1）全身症状：一般营养状况较差，可有低热，消瘦乏力。 精神欠佳，皮肤干枯，面色灰暗黝黑。 （2）消化道症状：食欲明显减退，可有厌食，进食后常感上腹 饱胀不适，恶心，呕吐：稍进食油腻肉食易引起腹泻。上述症状 产生与门脉高压时胃肠道淤血水肿，消化吸收障碍等有关。有 黄疸表现者，提示肝细胞有坏死。 （3）出血倾向和贫血：常有皮肤紫癜出血或胃肠出血等倾 向，这与肝合成凝血因子减少，脾功能亢进等有关。患者常有贫血 ，与营养不良，肠道吸收障碍，脾功能亢进等因素有关。 （4）内分泌紊乱：由于肝功能减退对激素灭活能力减退， 雌激素在体内蓄积，男性患者可有性欲减退，睾丸萎缩，乳房发育 等，女性有月经失调，闭经等。患者面颈，上胸，上肢部位可见蜘 蛛痣，在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑，称为肝掌。 肝功能减退时，继法醛固酮和抗利尿激素增多，使水钠潴留 ，对腹水形成起重要作用。 2 门脉高压的表现 脾大，侧支循环的建立和开放，腹水是门脉 高压的三大表现。 （1） 脾大：多为轻，中度大，由于脾脏淤血所致。晚期脾 大伴有脾功能亢进，表现为白细胞，血小板和红细胞计数减少 （2）侧支循环的建立和开放： 临床上重要的侧支循环包括： 1）食管下段和胃底静脉曲张，常见门脉压力明显增 高，粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽，呕吐使腹内压突然 增高 可引起曲张静脉破裂，发生呕血，黑粪及休克症状 ； 2）腹壁和脐周静脉曲张，表现在脐周与腹壁迂曲的 静 脉： 3）痔静脉扩张是门脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠 中，下静脉吻合扩张形成痔核，破裂时引起便血。 （3）腹水：肝硬化最突出的临床表现，75%以上失代 偿期患者有腹水，。腹水形成后病人常有明显腹胀感，尤 其饭后显著，大量腹水使横膈抬高可出现呼吸困难，脐 疝及双下肢水肿，腹部膨隆呈蛙腹状，腹壁皮肤紧张发 亮，叩诊有移动性浊音 （三）并发症 1 上消化道出血 为最常见的并发症，常突然发生大量呕血或黑粪，可造 成出血性休克或诱发肝性脑病。 2 肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症，又是常见死亡原因。 3 感染 由于肝硬化患者抵抗力降低，常易并发细菌感染，如肺炎，大肠 杆菌败血症，胆道感染及自发性腹膜炎等。 4 功能性肾衰竭 肝硬化出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足， 可致肾功能衰竭，表现为少尿，或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症。 引起原因是肾血管收缩，引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低所致 。 5 其他 肝硬化患者若在短期内出现肝增大，且表面发现肿块，持 续肝区疼痛或腹水呈血性，应想到并发原发性肝癌的可能，应进一步检查 。 患者由于钠摄入不足，长期使用利尿剂或大量放腹水等易出现低钠血症， 摄入不足，呕吐腹泻，长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液，易造成血钾血氯 降低。 （一） 血常规 ： 代偿期多正常，失代偿期可有贫血，脾功能亢进时白 细胞和血小板减少。 （二） 尿常规 ： 并发肝肾综合征时可有尿管形，血尿，尿蛋白阳性，黄 疸时胆红素阳性。 （三）肝功能检查 ： 代偿期：可正常或轻度异常。 失代偿期：ALT （GPT）增高，白蛋白降低，球蛋白增高，凝血酶原时间延长。、 （四）免疫学检查： 免疫球蛋白IgG增高。、 （五）腹水检查： 呈漏出液，若合并原发性腹膜炎时，可呈渗出液。 （六） 食管吞钡X线检查： 可见食管下段或胃底静脉曲张。、 （七）其他检查： 肝穿刺活组织检查可确诊肝硬化，腹腔镜检查可见表 成结节状改变，取活组织可协助确诊。B超检查亦可确诊肝硬化。 三 有关检查 四 诊断要点 根据有慢性肝炎，学习虫等相关病史及肝功能减退，门脉高 压症状体征，结合有关检查，确诊不难。 五 治疗要点 本病关键在于早期诊断，针对病因和一般情况进行治疗，以缓 解和延长代偿期，对失代偿患者主要是对症治疗。改善肝功能， 抢救并发症。 （一） 休息 代偿期可适当减少活动，仍可参加工作：失代偿期应以卧床 休息为主，身心休息不要过劳是治疗中重要的措施之一。 （二） 饮食 给予高热量，高蛋白质，高维生素食物。肝功能损害显著者 应限制蛋白质入量；腹水者应限盐；避免进食粗糙，坚硬食物， 忌酒禁用损害肝脏药物。 （三）药物治疗 适当选用保肝药物，不能种类过多以避免增加肝细胞负担， 可用肝泰乐，维生素及助消化药物。也可采用中西药联合治疗。 （四）腹水的治疗 1 限制钠，水的摄入 进水量限制在1000ml/d左右，盐限制在1-2克/天，部分 病人可产生利尿作用，腹水消退。 2 增加钠，水的排泄 （1）利尿剂：一般先用安体舒通20毫克每日四次，无效时 加用氢氯噻嗪或呋塞米，服用时及时补充氯化钾，利尿剂使用不宜过猛 ， 以每周体重减轻2千克为宜，避免诱发肝性脑病，肝肾综合征。 （2）导泻：利尿剂治疗无效可应用导泻药，如甘露醇20毫克，1-2次 每天，通过肠道排出水分。 （3） 腹腔穿刺放腹水：大量腹水引起腹胀，呼吸困难，行走困难 时，为减轻症状可做穿刺放腹水，但会丢失蛋白质，且短期内腹水又 复原，固同时给白蛋白静脉点滴，可提高疗效。 3提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白，血浆，对恢复肝功 能和消退腹水有帮助。 4 腹水浓缩回输 放出腹水，通过浓缩处理后再静脉回输，可消除水，钠潴 留，提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量，并能改善血液循环，对顽固性 腹水的治疗提供一种较好的方法。 （五） 手术治疗 为降低门脉压力及消除脾功能亢进，常行各种分流术和脾切除术。 六 护理问题和护理措施 （一）护理问题 1营养失调 低于机体需要量：与肝硬化所致的摄食量少及营养 吸收障碍有关。 2体液过多 水肿，腹水：与肝硬化所致的门脉高压，低蛋白血症 及水钠潴留有关。 3感染的危险 与机体抵抗力有关。 4潜在并发症 上消化道出血；肝性脑病，功能性肾衰竭。 5 焦虑 与担心疾病的预后有关。 6 活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。 （二）主要护理措施 1休息 代偿期患者一般可参加轻体力活动，避免过度疲劳，。 失代偿期患者，应卧床休息，有利于肝细胞修复。 2饮食护理 根据病人的饮食习惯和爱好，为病人提供高热量 ，高蛋白，高维生素，易消化的食物，应忌酒及避免食入粗糙， 尖锐或刺激性食物。同时根据病情变化及时更改饮食，如血氨高 者应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量 ：有腹水时应给予低盐或无盐饮食，进水量应限制在每日1000毫 升左右。对于剧烈恶心，呕吐的患者及进食甚少或不能进食者， 可遵医嘱给予静脉补充足够的营养了。 3腹水的护理 （1）轻度腹水者可采取平卧位，以增加肝，肾血流量： 大量腹水者可取半卧位，以使横隔下降，减轻呼吸困难。 （2）腹水患者多伴皮肤粗糙，浮肿，瘙痒，抵抗力弱， 故应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴，保持皮肤清洁， 避免用力搓拭。病人衣 着宜宽大柔软，宜吸汗，床铺应平 整洁净，嘱患者定时更换体位，以防发褥疮，皮肤瘙痒者 可给予止痒处理。嘱患者勿用手抓挠，以避免皮肤破损引 起感染 。 （3）腹腔穿刺放腹水的护理 术前向患者解释操作过程及注意事项，测量体重，腹围， 生命体征，排空膀胱以免误伤：术中及术后监测生命体征 ， 观察有无不适反应：术后用无菌敷料覆盖穿刺部位，并观 察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带，防止腹穿后腹 内压骤降：记录抽出的量，性质，颜色，标本及时送检。 4 严密检测病情 严密检测病人的生命体征，尿量等情况，注意 有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，应及时 报告医生，以便采取措施。 5 心理护理 护理人员应予理解和同情并给予关心，鼓励病人 说出心中的感受，对所提疑问应耐心给以解答，使其树立起战胜 疾病的信心和勇气。 七 健康教育 教育健康人群避免酗酒，病毒性肝炎患者积极治疗 以防止发生肝硬化，除次之外，尚应对肝硬化代偿期及 失代偿期的患者及家属宣教，帮助他们掌握本病的防治 知识和自我护理方法。 首先应让其了解身心两方面休息对患者的重要性，因人而异地 安排休息和活动。保持愉快的心情，注意生活起居有规律，做好个 人卫生，预防感染。帮助他们制定合理的营养膳食，切实遵循饮食 治疗原则，同时也应教给他们一些特殊的饮食方法。如低钠饮食味 道教差，应经常变化烹调方法，如醋，蒜等，以改善低钠饮食的味 道。也可在烹调时不用盐，而每日另外给盐1-2克，让病人在进餐时 随意加在菜上，则食物咸味较明显，可增加食欲。还应避免食用如 香肠，罐头食品，啤酒，汽水，含钠味精，面包，豆腐