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文档简介
肝硬化病人的护理 肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病, 由一种或几种病因长期或反复作用引起。病理 变化有广泛肝细胞变性,肝细胞结节性再生, 结缔组织增生及纤维化,造成严重的肝脏血液 循环障碍和肝细胞的功能丧失,肝脏逐渐变硬 变形而发展为肝硬化。临床上常以肝功能损害 和门脉高压为主要表现,晚期常有严重并发症 如消化道出血,肝性脑病等。本病是我国常见 病和主要死亡病因之一 。 病因和发病机制 临床表现 有关检查 诊断要点 治疗要点 护理问题和护理措施 健康教育 一 病因和发病机制 肝硬化由多种病因引起,在我国以病毒性肝炎引起肝硬化为 主要原因,其中主要是乙型肝炎和丙型肝炎 ( 一)病毒性肝炎 一般经过慢性活动性肝炎逐渐发展而来。称为肝炎后肝硬化 ,主要见于乙型,丙型或乙型加丁型感染。而甲型,戊型病毒性 肝炎不演变为肝硬化。 (二)日本血吸虫病 反复或长期感染日本血吸虫者,由于虫卵沉积在汇管区,虫 卵及其毒性产物的刺激引起大量结缔组织增生,导致肝纤维化和 门脉高压症。 (三)酒精中毒 长期大量酗酒,乙醇的毒性作用是引起酒精肝硬化的病因。 (四) 胆汁淤积 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时,可使肝细胞发生 变性,坏死,逐渐发展为胆汁淤积性肝硬化 。 (五)循环障碍 多见慢性充血性心力衰竭,缩窄性心包炎等,可致长期肝细 胞淤血缺氧坏死和纤维组织增生,逐渐发展为心源性肝硬化。 (六)工业毒物或药物 长期反复接触化学毒物如四氯化碳,磷。砷等,可引起中毒 性肝炎,最终演变为肝硬化。 (七) 其它 患慢性肠道炎症可引起吸收不良和营养失调,损害肝脏:某些 代谢障碍疾病可引起代谢产物沉积在肝脏,也损害肝细胞,久之 可发展为肝硬化 二 临床表现 起病与病程发展一般均较缓慢,潜伏可达35年或更长:临 床上将肝硬化分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期。 (一)代偿期 症壮轻且无特异性,常以疲乏无力,食欲减退为主要表现。可伴腹 胀,恶心,轻微腹泻等。劳累或发生其它疾病时症状表现明显,休息或 治疗后可缓解。肝轻度大,质变硬,脾轻度大。 (二)失代偿期 主要为肝功能减退和门脉高压症两类表现: 1 肝功能减退的表现 ( 1)全身症状:一般营养状况较差,可有低热,消瘦乏力。 精神欠佳,皮肤干枯,面色灰暗黝黑。 (2)消化道症状:食欲明显减退,可有厌食,进食后常感上腹 饱胀不适,恶心,呕吐:稍进食油腻肉食易引起腹泻。上述症状 产生与门脉高压时胃肠道淤血水肿,消化吸收障碍等有关。有 黄疸表现者,提示肝细胞有坏死。 (3)出血倾向和贫血:常有皮肤紫癜出血或胃肠出血等倾 向,这与肝合成凝血因子减少,脾功能亢进等有关。患者常有贫血 ,与营养不良,肠道吸收障碍,脾功能亢进等因素有关。 (4)内分泌紊乱:由于肝功能减退对激素灭活能力减退, 雌激素在体内蓄积,男性患者可有性欲减退,睾丸萎缩,乳房发育 等,女性有月经失调,闭经等。患者面颈,上胸,上肢部位可见蜘 蛛痣,在手掌大小鱼际及指端腹侧有红斑,称为肝掌。 肝功能减退时,继法醛固酮和抗利尿激素增多,使水钠潴留 ,对腹水形成起重要作用。 2 门脉高压的表现 脾大,侧支循环的建立和开放,腹水是门脉 高压的三大表现。 (1) 脾大:多为轻,中度大,由于脾脏淤血所致。晚期脾 大伴有脾功能亢进,表现为白细胞,血小板和红细胞计数减少 (2)侧支循环的建立和开放: 临床上重要的侧支循环包括: 1)食管下段和胃底静脉曲张,常见门脉压力明显增 高,粗糙坚硬食品机械损伤或剧烈咳嗽,呕吐使腹内压突然 增高 可引起曲张静脉破裂,发生呕血,黑粪及休克症状 ; 2)腹壁和脐周静脉曲张,表现在脐周与腹壁迂曲的 静 脉: 3)痔静脉扩张是门脉的直肠上静脉与下腔静脉的直肠 中,下静脉吻合扩张形成痔核,破裂时引起便血。 (3)腹水:肝硬化最突出的临床表现,75%以上失代 偿期患者有腹水,。腹水形成后病人常有明显腹胀感,尤 其饭后显著,大量腹水使横膈抬高可出现呼吸困难,脐 疝及双下肢水肿,腹部膨隆呈蛙腹状,腹壁皮肤紧张发 亮,叩诊有移动性浊音 (三)并发症 1 上消化道出血 为最常见的并发症,常突然发生大量呕血或黑粪,可造 成出血性休克或诱发肝性脑病。 2 肝性脑病 为晚期肝硬化最严重的并发症,又是常见死亡原因。 3 感染 由于肝硬化患者抵抗力降低,常易并发细菌感染,如肺炎,大肠 杆菌败血症,胆道感染及自发性腹膜炎等。 4 功能性肾衰竭 肝硬化出现大量腹水时,由于有效循环血容量不足, 可致肾功能衰竭,表现为少尿,或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症。 引起原因是肾血管收缩,引起肾皮质血流量减少及肾小球滤过率降低所致 。 5 其他 肝硬化患者若在短期内出现肝增大,且表面发现肿块,持 续肝区疼痛或腹水呈血性,应想到并发原发性肝癌的可能,应进一步检查 。 患者由于钠摄入不足,长期使用利尿剂或大量放腹水等易出现低钠血症, 摄入不足,呕吐腹泻,长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液,易造成血钾血氯 降低。 (一) 血常规 : 代偿期多正常,失代偿期可有贫血,脾功能亢进时白 细胞和血小板减少。 (二) 尿常规 : 并发肝肾综合征时可有尿管形,血尿,尿蛋白阳性,黄 疸时胆红素阳性。 (三)肝功能检查 : 代偿期:可正常或轻度异常。 失代偿期:ALT (GPT)增高,白蛋白降低,球蛋白增高,凝血酶原时间延长。、 (四)免疫学检查: 免疫球蛋白IgG增高。、 (五)腹水检查: 呈漏出液,若合并原发性腹膜炎时,可呈渗出液。 (六) 食管吞钡X线检查: 可见食管下段或胃底静脉曲张。、 (七)其他检查: 肝穿刺活组织检查可确诊肝硬化,腹腔镜检查可见表 成结节状改变,取活组织可协助确诊。B超检查亦可确诊肝硬化。 三 有关检查 四 诊断要点 根据有慢性肝炎,学习虫等相关病史及肝功能减退,门脉高 压症状体征,结合有关检查,确诊不难。 五 治疗要点 本病关键在于早期诊断,针对病因和一般情况进行治疗,以缓 解和延长代偿期,对失代偿患者主要是对症治疗。改善肝功能, 抢救并发症。 (一) 休息 代偿期可适当减少活动,仍可参加工作:失代偿期应以卧床 休息为主,身心休息不要过劳是治疗中重要的措施之一。 (二) 饮食 给予高热量,高蛋白质,高维生素食物。肝功能损害显著者 应限制蛋白质入量;腹水者应限盐;避免进食粗糙,坚硬食物, 忌酒禁用损害肝脏药物。 (三)药物治疗 适当选用保肝药物,不能种类过多以避免增加肝细胞负担, 可用肝泰乐,维生素及助消化药物。也可采用中西药联合治疗。 (四)腹水的治疗 1 限制钠,水的摄入 进水量限制在1000ml/d左右,盐限制在1-2克/天,部分 病人可产生利尿作用,腹水消退。 2 增加钠,水的排泄 (1)利尿剂:一般先用安体舒通20毫克每日四次,无效时 加用氢氯噻嗪或呋塞米,服用时及时补充氯化钾,利尿剂使用不宜过猛 , 以每周体重减轻2千克为宜,避免诱发肝性脑病,肝肾综合征。 (2)导泻:利尿剂治疗无效可应用导泻药,如甘露醇20毫克,1-2次 每天,通过肠道排出水分。 (3) 腹腔穿刺放腹水:大量腹水引起腹胀,呼吸困难,行走困难 时,为减轻症状可做穿刺放腹水,但会丢失蛋白质,且短期内腹水又 复原,固同时给白蛋白静脉点滴,可提高疗效。 3提高血浆胶体渗透压 每周定期输注新鲜血或白蛋白,血浆,对恢复肝功 能和消退腹水有帮助。 4 腹水浓缩回输 放出腹水,通过浓缩处理后再静脉回输,可消除水,钠潴 留,提高血浆白蛋白浓度及有效循环血容量,并能改善血液循环,对顽固性 腹水的治疗提供一种较好的方法。 (五) 手术治疗 为降低门脉压力及消除脾功能亢进,常行各种分流术和脾切除术。 六 护理问题和护理措施 (一)护理问题 1营养失调 低于机体需要量:与肝硬化所致的摄食量少及营养 吸收障碍有关。 2体液过多 水肿,腹水:与肝硬化所致的门脉高压,低蛋白血症 及水钠潴留有关。 3感染的危险 与机体抵抗力有关。 4潜在并发症 上消化道出血;肝性脑病,功能性肾衰竭。 5 焦虑 与担心疾病的预后有关。 6 活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关。 (二)主要护理措施 1休息 代偿期患者一般可参加轻体力活动,避免过度疲劳,。 失代偿期患者,应卧床休息,有利于肝细胞修复。 2饮食护理 根据病人的饮食习惯和爱好,为病人提供高热量 ,高蛋白,高维生素,易消化的食物,应忌酒及避免食入粗糙, 尖锐或刺激性食物。同时根据病情变化及时更改饮食,如血氨高 者应限制或禁食蛋白质,待病情好转后再逐渐增加蛋白质摄入量 :有腹水时应给予低盐或无盐饮食,进水量应限制在每日1000毫 升左右。对于剧烈恶心,呕吐的患者及进食甚少或不能进食者, 可遵医嘱给予静脉补充足够的营养了。 3腹水的护理 (1)轻度腹水者可采取平卧位,以增加肝,肾血流量: 大量腹水者可取半卧位,以使横隔下降,减轻呼吸困难。 (2)腹水患者多伴皮肤粗糙,浮肿,瘙痒,抵抗力弱, 故应做好皮肤护理。每日可用温水擦浴,保持皮肤清洁, 避免用力搓拭。病人衣 着宜宽大柔软,宜吸汗,床铺应平 整洁净,嘱患者定时更换体位,以防发褥疮,皮肤瘙痒者 可给予止痒处理。嘱患者勿用手抓挠,以避免皮肤破损引 起感染 。 (3)腹腔穿刺放腹水的护理 术前向患者解释操作过程及注意事项,测量体重,腹围, 生命体征,排空膀胱以免误伤:术中及术后监测生命体征 , 观察有无不适反应:术后用无菌敷料覆盖穿刺部位,并观 察穿刺部位是否有溢液。术毕应缚紧腹带,防止腹穿后腹 内压骤降:记录抽出的量,性质,颜色,标本及时送检。 4 严密检测病情 严密检测病人的生命体征,尿量等情况,注意 有无呕血及黑便,有无精神行为异常表现,若出现异常,应及时 报告医生,以便采取措施。 5 心理护理 护理人员应予理解和同情并给予关心,鼓励病人 说出心中的感受,对所提疑问应耐心给以解答,使其树立起战胜 疾病的信心和勇气。 七 健康教育 教育健康人群避免酗酒,病毒性肝炎患者积极治疗 以防止发生肝硬化,除次之外,尚应对肝硬化代偿期及 失代偿期的患者及家属宣教,帮助他们掌握本病的防治 知识和自我护理方法。 首先应让其了解身心两方面休息对患者的重要性,因人而异地 安排休息和活动。保持愉快的心情,注意生活起居有规律,做好个 人卫生,预防感染。帮助他们制定合理的营养膳食,切实遵循饮食 治疗原则,同时也应教给他们一些特殊的饮食方法。如低钠饮食味 道教差,应经常变化烹调方法,如醋,蒜等,以改善低钠饮食的味 道。也可在烹调时不用盐,而每日另外给盐1-2克,让病人在进餐时 随意加在菜上,则食物咸味较明显,可增加食欲。还应避免食用如 香肠,罐头食品,啤酒,汽水,含钠味精,面包,豆腐
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