心房颤动的治疗陈柯萍 协和 阜外心血管病医院课件

心房颤动 目前的认识和治疗 中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 陈柯萍陈柯萍 一、背景患病率 l最常见的持续性心律失常 患病率： 正常人群的0.15%1.0% l影响患病率的因素 随年龄增长而增高 40岁的0.3% 6080岁的5%9% 因器质性心脏病存在而 增多 一、背景危害性 l常伴随的临床症状： 心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等 l导致心动过速性心肌病 长期房颤伴快速心室反应 l增加血栓栓塞的发生率 脑卒中的主要原因，尤其是老年人 l成倍增加死亡率 房颤的危害在增加 l房颤是一种新的流行病 l在发达国家占总人口的11.5（J Intern Med，2001） l在美国，至2050年，房颤的估计人数 Atrial 研究提示未来50年房颤将增至560万（2.5倍） Mayo Clinic基于19802000年在Olmsted地区的房颤 增长情况。如果保持目前的增长速度，估计至2050年 将达1590万（是2000年的3倍） l由于无症状性房颤的存在，上述数据仅是保守估计 未来50年房颤的估计人数 房颤的危害在增加 l房颤增加卒中和心衰的风险 l与前20年相比，2000年房颤相关的住院病人数增加了3倍 l美国2001年联邦基金数据显示：每年房颤治疗的总花费达 66.5亿 房颤住院29.3亿（44） 房颤作为合并诊断而增加的住院费用19.5亿（29） 门诊花费15.3亿（23） 药物治疗2.35亿（4） 二、发病机制多子波学说 l心房基质的不均一性，引起多子波折返激动， 要求：心房内同时存在3个以上的微折返环。 二、发病机制诱发因素 l房颤的诱发因素： 快速发放冲动的心房病灶 房扑或房速的蜕变 快速冲动 二、发病机制 l发放冲动的心房局部病灶： 肺静脉内（90%以上） 其他部位 上腔静脉 界嵴 冠状静脉窦 右心房后游离壁 Marshall韧带静脉 Marshall韧带 二、发病机制 l发生房颤的条件： 心房（如同蓝子）扩大 能同时容纳个以上的折返环 折返环（如同苹果）小 正常的心房能容纳个以上的小折返环 二、发病机制折返环的大小 l折返环（波长）的大小： 波长=不应期传导速度 l长期房颤心房电重构（不应期缩短） 折返环（苹果）变小 心房（蓝子）能容纳多个微折返环 二、发病机制心房的大小 l心房越大，易发生房颤 l哺类动物中 体积大者，心房大，房颤发生率高 常用的房颤分类方法 l欧洲心血管病学会（ESC）和北美起搏和电生理学会（ NASPE）心律失常工作组联合起草了国际统一的房颤 命名和分类标准，建议采用临床分类方法： 初发房颤（initial event） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤 （permanent AF） 国际统一的房颤命名和分类 房颤的临床分类法 名称临临床特点心律失常类类型 治疗疗意义义 初始事件（首次 发现发现 的发发作） 有症状的 无症状的 发发生时间时间 不明 可复发发 也可不复发发 不需要预预防性抗心律失常 药药物治疗疗，除非症状严严重 阵发阵发 性能自行终终止，7d或以前转转复的 反复发发作心率控制和必要时时抗凝和/ 或转转复和预预防性抗心律失 常药药物治疗疗 永久性不能终终止的 终终止后又复发发的 没有转转复愿望的 确定的心率控制和必要时时抗凝 房颤的分类(时间) 第一次 复 发 持续性 电药 转复 永久性 窦律 自动 转复 阵发性 不能 转复 复 发 窦性心律房颤 三、治疗策略 l当前心律失常治疗中最薄弱的环节 l三个主要策略： 恢复并维持窦性心律 控制房颤的心室率 预防血栓栓塞 四、恢复窦性心律 l是理想的治疗终点之一 l选择的对象： 持续性（非自行终止）阵发性房颤 经选择的慢性房颤 攀登终点：窦性心律攀登终点：窦性心律 四、恢复窦性心律药物治疗 l转复并维持窦性心律的常用药物： 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、c类、胺碘酮、索他 洛尔 总有效率：60%左右 l影响药物疗效的因素 房颤持续的时间 心房的大小 心房内血栓的形成 其他 四、恢复窦性心律药物治疗 l其他药物： 洋地黄、维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂 能减慢房颤的心室反应 但极少能转复为窦性心律 四、恢复窦性心律药物治疗 lWPW伴房颤的治疗： 血流动力学稳定者，首选静注普鲁卡因酰胺 血流动力学不稳定 体外直流电转复 四、恢复窦性心律药物治疗 l药物治疗的危害性： 致心律失常作用（最大的危险性） l发生的时期： 增加药物剂量（药物治疗的滴定期） l高危患者： 器质性心脏病，尤其是充血性心衰 建议：住院接受药物治疗 新的III类抗心律失常药物 v多非利特（dofetilide）：口服药物，60%70% 的病人在使用多非利特一年内保持正常心律， 而安慰剂组只有25% 。 v伊布利特（ibutilide） ：一种快速起效的的III类 抗心律失常药物，是美国FDA第1个批准的静脉 应用治疗房扑、房颤的药物。 四、恢复窦性心律药物治疗 l药物治疗的优点： 简便易行 一次性费用少 患者易接受 应作为当前较实际的一线转复治疗手段 四、恢复窦性心律体外电转复 l一项安全和有效的传统治疗方法 成功率：65%90% l适用于： 持续性房颤伴血流动力 恶化者（一线治疗） 药物转复失败者 150J体外电复律 四、恢复窦性心律体外电转复 l禁忌证： 洋地黄中毒 低钾血症 急性感染或炎症疾病 心力衰竭 l因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症 四、恢复窦性心律体外电转复 l注意事项： 恰当的抗凝治疗 与R波同步放电 l并发症（很少发生）： 全身性血栓栓塞 非持续性或持续性室性心律失常 窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞 低血压 肺水肿 一过性ST段抬高 外科迷宫手术 l1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的 左右心房进行多部分切割。 称为“外科心房迷宫术”。 目的：形成电活动不连续的心房肌群， 每个肌群不能维持一个折返环。 l1992年后，改进了手术方式： 分别为迷宫和迷宫术式。 减少了手术的创伤。 lCOX迷宫手术（I、II、III） 术中死亡率为2.9，最常见的并发症为术后心律失 常，术后房颤、房扑发生率为37 随访15年治愈率95 房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7（0.1 /年 ） 外科手术治疗房颤 lCOX迷宫手术（III） 外科手术治疗房颤 lMinimally invasive maze procedure（1996年） 外科手术治疗房颤 优点：术后植入起搏器减少（6 vs 17） 术后房颤发生率下降（22 vs 37%） l房颤治愈率高，即刻为99。随访15年为95 l房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7 （0.1/年 ） l左右心房传输功能的恢复 在Cox组进行迷宫III术式的患者中，所有患者术后即 刻有左右心房的传输功能，随访过程中，98维持了 右心房的传输功能，93 维持左心房的传输功能。 外科手术治疗房颤的优点 l手术复杂，创伤大 l术后存在需植入起搏器的可能 l手术后房颤、房扑的发生 l主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者 外科手术治疗房颤的问题 l局灶性房颤的射频消融 肺静脉内点状消融 肺静脉外局灶的点状消融 节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉 环状消融电隔离肺静脉或腔静脉 l针对房颤的触发 导管消融治疗房颤 三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融 l对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的 患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失 常的多子波折返机制的基础扩大的心房进行处理。 lPappone报告了3980例（多数为Carto指导下）临床结果， 平均随访31 17月, 无房颤复发为88%（阵发性房颤为 91%, 持续性房颤为85%）。 l针对房颤的基质 导管消融治疗房颤 点状消融局灶性房颤 l左右心房的某些部位： PV（尤其SPV，91%）开口或开口内存在一 个 或多个恒定方式发放冲动的局部病灶。 局灶性冲动导致单个或成串房早， 或直接引起房颤。 Spike PAC 消融肺静脉与左心房连接处 电隔离肺静脉 l10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。 l点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。 1ST消融点 2nd消融点 电隔离LSPV 电隔离肺静脉-阜外医院病例 消融左上肺静脉 spike 消融前消融后，肺静脉电位（Spike）消失 Laso8 Laso5 Laso1 ABL Laso7 Laso6 Laso4 Laso3 Laso2 解剖划线隔离心房和肺 静脉, 避免房颤诱发 l操作难度较大 l除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融） l缺乏更可靠的消融终点 l随访时间及结果的评判等等 因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤 导管消融有待解决的问题 l消除急性血流动力学障碍 l改善心排血量 l提高患者生活质量 l提高运动耐量 l预心动过速性心肌病 l减少血栓栓塞的机会 不规则心律vs.规则心律 心排量下降15% 更明显的二尖瓣返流 五、控制心室率重要性 60 40 20 0 Initial1 month4 months8 months AF 120AF 70AF 76AF 70Heart rate (bpm) 30 40 60 60 EF (%) Improved EF in 80-year-old female with chronic AF but with improved rate control Primary Rx: digoxin and propranolol Grogan M. Am J Cardiol. 1992;69:1570-1573. 五、控制心室率重要性 l药物 钙拮抗剂 阻断剂 洋地黄 l非药物 希氏束消融 +起搏 外科迷宫手术 五、控制心室率方法 五、控制心室率药物治疗 l治疗中的一个重要方面。 l即刻控制心室率的最有效方法静脉用药 ： 不伴有WPW者， 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂 甲亢和交感神经张力增高者， 受体阻滞剂最有效。 经旁路前传的房颤者， 应静脉注射普鲁卡因酰胺。 五、控制心室率药物治疗 l长期口服用药： 首选 维拉帕米、硫氮卓酮、 受体阻滞剂。 疗效好于地高辛。 对充血性心衰者，首选地高辛。 部分患者需要与钙拮抗剂和受体阻滞剂伍用。 五、控制心室率 消融阻断或改良房室交界区 l对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。 药物治疗无效。 l方法：消融阻断或改良房室交界区， 植入永久性起搏器。 五、控制心室率消融或改良房室交界区 l国内外许多医院采用此方法有效治疗顽固性快速 房颤， 取得较满意的效果。 开始放电 阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤阜外医院射频消融房室交界区治疗快速房颤 心室起搏 五、控制心室率消融或改良房室交界区 lWood等总结21个临床结果： 共1181例患者（97%为特发性房颤）， 观察19个参数，包括： 生活质量、心室功能、运动耐量和就医次数等。 结果：消融和心脏起搏术后 临床结局明显改善， 射血分数明显提高（P 0.2 p 48h者： 复律前3周抗凝治疗，复律后抗凝治疗4周。 或者：复律前静脉用肝素，经食管超声未发现心房血栓者 进行转复，复律后抗凝治疗4周。 房颤持续时间48h者： 转复后发生血栓栓塞的危险性？ 是否需要抗凝治疗？ 有关的资料较少。 八、目前心房颤动治疗的局限性 1.不同机制、不同类型的房颤治疗方法不同 2.迄今为止没有一种治疗方法能针对所有的房颤 3.房颤的治疗仍强调综合治疗（Hybrid） 4.针对某一个患者或某一类患者应该有一种治疗方法或几种 供优选 5.因此如何制定房颤患者的优化治疗方案非常重要 6.房颤的抗凝治疗是基石 房颤治疗的策略 心率控制节律控制 预防血栓栓塞 心率控制 vs 节律控制 l理论上 节律控制应优于心室率控制 l临床试验 AFFIRM，RACE，PIAF和STAF等研究表明，节律 控制在死亡率和再住院率方面并不优于心室率控制 AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control AFFIRM Investigators N Engl J Med 2002, 347: 1825-33 l两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加 趋势 l维持窦律组住院率高于控制心室率组 l生活质量两组没有区别 l考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有 优势 l本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人 尚不清楚 AFFIRM (4060 pts) rate vs rhythm control AFFIRM和其他节律控制和心率控制的试验结论 不足以为临床医师的治疗决策提供充分的证据。 心率控制 l优点 消除急性血流动力学障碍 改善心输血量 提高生活质量、运动耐量 预防心动过速性心肌病 相对简单、便捷 l适合于 老年、症状较轻或无症状的 房颤患者（占房颤患者的60 70） l不足 房颤心律 l不适合 年轻患者 症状明显的患者 新近发生的房颤 合并心衰的患者 节律控制 l优点 恢复正常窦性心律 预防心衰 减少血栓栓塞 l不足 住院次数增加 目前抗心律失常药物的局限 有效性不足：无反应和耐药 药物的副作用 其它非药物治疗的局限 导管消融成功率？ 外科手术治疗适合人群有限 l症状较轻的老年房颤患者，包括合并高血压和器 质性心脏病的老年持续性房颤患者，室率控制治 疗是合理的治疗手段 l年青患者，特别是孤立性阵发性房颤患者，节律 控制可能是较好的初始治疗方案 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 心率控制 vs 节律控制 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 心室率控制 I类 l持续或永久性AF，可应用受体阻滞剂或N-DHP-CCBs，将 心室率控制到目标范围 (B ) l无旁道患者，紧急状态下静脉使用受体阻滞剂或N-DHP- CCB 减慢心室率，低血压、心衰时要慎用 ( B) l合并心衰的患者，无旁道者建议静注给予洋地黄或胺碘酮 ( B) l地高辛口服，控制静息状态的心率和心衰病人、左室功能 障碍的房颤患者的心率 ( C) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 心室率控制 IIa类 l地高辛加用受体阻滞剂或N-DHP-CCB控制静息和运动时 心率，药物选择应个体化，避免心率过慢 （B） l药物控制不满意，采取房室结或旁道消融（B） l静脉胺碘酮控制心率，用于其他方法无效或有禁忌症者 （B） lAF伴经旁路前传患者, 若血流动力学稳定。可不必行直 流电复律 ，静注普酰胺或依布利特转成窦律 （B） 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 房颤复律药物 I类 l氟卡胺、多非立特、普罗帕酮、依布立特推荐用于房颤的 药物转复 (A) IIa l胺碘酮是药物转复的合理选择(A) l单次剂量的普罗帕酮或氟卡胺能安全终止院外的持续性房 颤，这些患者至少一次在院内证明上述药物是安全的，而 且没有窦房结和房室结功能不全、束支阻滞、QT延长、 Brugada综合征或结构性心脏病(C) l当认为不必要马上恢复窦性心律时，持续性或阵发性房颤 患者可用胺碘酮进行门诊治疗(C) AF7天复律推荐药物(ACC/AHA/ESC 2006) 有效药物 Dofetilide 口服I A Flecainide口服或ivI A IbutilideivI A Propafenone口服或 ivI A Amiodarone口服或 ivIIa A 较小有效或尚未充分研究的药物 DisopyramideivIIb B procainamideivIIb B Quinidine口服IIb B 不推荐使用的药物 Digoxin口服或 ivIII A Sotalol口服或 ivIII A AF7天复律推荐药物 (ACC/AHA/ESC 2006) 有效的药物 DOfetilide口服I A Amiodarome口服或ivIIa A ibutilideivIIa A 较小有效或尚未充分研究的药物 DispyramideivIIb B Flecainide口服IIb B procainamideivIIb C propafenone口服或ivIIb B Quinidine口服IIb B 不推荐使用的药物 Digoxin口服或ivIII B Sotalol口服或ivIII B 药物复律 VS 直流电复律 l药物复律与直流电复律各有优缺点 药物复律比双向电击复律效果差，且可导致尖端扭转 型室速或其他严重室性心律失常 直流电复律较药物转复成功率高，缺点是患者需在镇 静或麻醉状态下施行 直流电复律后必须用抗心律失常药物维持治疗 I 类 l有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰的房颤患者在口 服药物不能快速控制心室率时，应立即行R波同步直流 电复律（C级） l预激合并房颤患者发生明显心动过速或血流动力学紊 乱时，应立即行直流电复律（B级） l无血流动力学紊乱但不能耐受房颤症状的患者应予复 律（C级） 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 房颤复律直流电 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 复律前后抗凝I类 房颤持续时间不明或48h 华法林 (INR2.0-3.0) 血流动力 学不稳定 （3W） 药物或电转复 为窦律后 负荷静推肝 素持续输 注（ACT 至正常对照 1.52倍） 华法林(INR2.0-3.0) 电转复 (4W) 房颤持续时间48h 电转复 血流动力 学不稳定 房颤持续时间不明或48h 华法林 (INR2.0-3.0) （3W） 药物或电转复 为窦律后 负荷静推肝 素持续输 注（ACT 至正常对照 1.52倍） 华法林(INR2.0-3.0) 药物或 电转复 (4W) 房颤持续时间48h 复律前后是否抗凝？根 据血栓栓塞危险程度 食道超声 左房无血栓 左房有血栓 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 复律前后抗凝IIa类 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 维持窦性心律 I类 l治疗可逆性原因 (A) IIa类 l药物用于维持窦律和预防心动过速性心肌病 (C) l孤立性AF，可用氟卡尼、心律平 (B) l无心脏病者或心脏微有异常，只要未校正QT460ms， 血电解质正常，既往无III类药物相关促心律失常，可用索 他洛尔(C) l对于左房不大或轻微扩大的、有症状患者，可行导管消融 预防房颤复发(C) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 类 l除孤立性房颤或有禁忌症的患者，所有房颤患者均应行 抗血栓治疗，预防血栓栓塞 (A) l应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对 危险性和实际获益，选择抗血栓药 (A) l 除非有禁忌症，非机械性心脏瓣膜的卒中高危患者，应 当长期口服维生素K拮抗剂，INR目标值为2.03.0。房颤 患者卒中高危的相关因素包括血栓栓塞病史 (卒中、一 过性脑缺血发作或体循环栓塞)和风湿性二尖瓣狭窄(B) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 类 l具有多个中度危险因素的患者，建议使用维生素K拮抗剂 。这些因素包括年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室 收缩功能受损 (射血分数35%，缩短分数25%) 和糖尿 病 ( A) l开始治疗时应当至少每周监测一次INR，待结果稳定后， 至少每月监测一次 ( A) l低危或口服抗凝禁忌症的患者，建议应用阿斯匹林 81 325mg/d替代维生素K拮抗剂 (A) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 类 l有机械性心脏瓣膜的房颤患者，应当根据瓣膜类型而确定 抗凝目标值，INR至少为2.5( B) l心房扑动患者的抗血栓治疗与房颤患者相同( C) 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南 预防血栓栓塞 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点 房颤评估 l评估房颤时需要考虑以下因素 房颤的类型和持续时间 症状的类型和严重程度 伴随的心血管疾病 年龄 其他疾病 短期和长期的治疗目标 药物和非药物治疗策略 l房颤的治疗存在着明显的个体差异 持续数周有症状的房颤患者 抗凝及控制心室率 长期治疗目标为转复成窦性心律 心率控制不能明显缓解症状 恢复窦性心律将是该患者明确的长期治疗目标 房颤导致血压下降或使心力衰竭恶化 恢复并维持窦律将是该患者短期和长期治疗目标 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点 房颤治疗选择 2006 ACC/AHA/ESC 房颤指南要点 药物治疗 l阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂是控制室率的有效药物 l地高辛能有效的控制静息时的室率，可用于心力衰竭、左 室功能不全和静息生活方式的房颤患者。但单用