狼疮性肾炎的病理和治疗进展课件

北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 李李 航航 狼疮性肾炎的病理和治疗 “进展” 狼疮性肾炎治疗的目标狼疮性肾炎治疗的目标 v诱导获得缓解 完全缓解 部分缓解 v维持肾功能 和心血管保护 减少狼疮（尤其是肾炎）的活动 控制蛋白尿 控制血压 减少动脉粥样硬化 举举举举例一例一 vF25，LN8年 v第一阶段1年：初发初治 Pred+CTX，很快缓解 v第二阶段4年：NS很快复发，Pred，MMF，爱若 华 持续不缓解 v第三阶段3年：中医中药：肾功能不全 v第四阶段：尿毒症，无能力负担替代治疗 举例二举例二 v男 22 LN IV 9月 v经激素和CTX（7g）治疗病情好转 NS-24小时尿蛋白1.5g, ALB 30/dl，cr 168-118 补体略偏低，dsDNA1：320 血压偏高140/95 v目前用药： Pred 15mg/d; CTX 1g/每三月；蒙诺20mg/d 20032003国国际际际际 狼狼疮疮疮疮性性肾肾肾肾炎病理分型炎病理分型 vLNI，II vLNIII A);(A/C);(C) vLN IV S or G (A);(A/C);(C) vLN V V+III V+IV vLNIV 重症狼重症狼疮肾疮肾疮肾疮肾 炎的治炎的治疗疗疗疗 v关于IV+V和多靶点治疗 v关于合并ARF的狼疮肾炎 v关于狼疮肾炎治疗的个体化 v关于狼疮肾炎严重合并症的预防 重症重症LN LN 的治的治疗疗疗疗方案方案 vIV+V CTX经典方案（协和和北大的差别） 多靶点治疗方案 协和的经验 CTX CyA MMF 病例二的教病例二的教训训训训 vM22 LN1年 LN-IVG（A) v初发初治：经典方案 v持续不完全缓解：经典维持方案+ACEI v复发加重：血浆置换，IVIG，甲强冲击，MMF， 爱若华等 重症狼重症狼疮肾疮肾疮肾疮肾 炎的治炎的治疗疗疗疗 v关于IV+V和多靶点治疗 v关于合并ARF的狼疮肾炎 v关于狼疮肾炎治疗的个体化 v关于狼疮肾炎严重合并症的预防 举例三举例三 v女性，27岁； v主诉“浮肿、苍白伴视力下降4个月，少尿1月余” STEP-1STEP-1 v入院前4个月（患者孕20周，外院产科） 浮肿、苍白伴视力下降； BP 170/100 mmHg； Lab： 血常规：WBC5.62109/L, Hb 77g/L, PLT 65109/L; 尿常规：Pro +,BLD +; B超：双侧胸水 STEP-1STEP-1 v产科诊断 重度妊高症-先兆子痫 v产科治疗 硫酸镁解痉、降压、利尿 疗效不佳 孕中期引产 v进一步检查 ？ STEP-2STEP-2 v引产2周后（当地医院内科） 浮肿加重，双眼充血水肿，视力下降，剧烈头痛，尿量 进行性减少,夜间不能平卧。 Lab：Hb 75g/L, PLT 95109/L; Alb 22g/L, Cr 194.6umol/L381.4umol/L（1周内） B超：双肾大小正常，肝弥漫病变，脾大 CT：头颅（-），眼睑及泪腺软组织肿胀 AKI+Hb/PLT Company Logo SLE APS pSS 流行性 出血热 HUS /TTP ANA+1:3200,dsDNA26%, C3,c-ANCA 恶性 高血压 浆细胞病 STEP-2STEP-2 v内科诊断 系统性红斑狼疮 狼疮肾炎 急性肾功能不全 v治疗 规律血透 激素冲击序贯足量激素（1月） CTX 0.4g/周5周 STEP-2STEP-2 v疗效 尿200-300ml/d，BP180/110mmHg，反复发作心衰； 眼底：视乳头水肿，后极可见出血、大量黄白色渗出； 透前肌酐526.1umol/L，24小时尿蛋白4.72g； Hb77g/L, PLT 129109/L; Alb 27g/L； STEP-3 STEP-3 我院门诊我院门诊 vLab: ANA+H 1:640,dsDNA 191U/ml;补体（-） ENA:SSA+,SSB+ LA(-),ACL(-),2GP1(-); ANCA(-); anti-GBM(-); v临床 恶性高血压（眼底、反复发作心衰） AKI Hb,PLT vLN诊断明确，激素冲击+免疫抑制剂疗效不显著 STEP-3STEP-3 肾活检： IF:Full house STEP-3STEP-3 病理诊断：III(A)LN,血栓性微血管病（TMA） 似曾相识似曾相识 恶性高血压 肾活检 治疗治疗 激素+CTX HD 卡托普利 ARB CCB 随访随访 v出院情况 尿量1500ml/d，Cr150 umol/L，脱离透析 24小时尿蛋白1.32g dsDNA(-),补体(-) v1年后随访（仅用激素2片+雷公藤多甙3片/d+ARB 1片/d） 可从事家务劳动 BP120/80mmHg Cr150 umol/L，24小时尿蛋白0.53g dsDNA(-),补体(-) 临床概念 TTP HUS TMA 病理概念 小动脉血栓 内膜水肿、内 皮肿胀增宽 血管壁纤维素 样坏死 研究背景 研究背景 唐玉,l李航等. 狼疮性肾炎中肾血管病变的分析. 中华肾脏病杂志 2008;24(7):449-55. 无血管病变：45.1% AS：29.2% LV：9.7% ICD：8.4% TMA：6.9% 临床表现最重 恶性高血压发生率高 肾功能损害突出 治疗反应及预后差 vSLEARF：46例 v 血管病变：20例 v 单纯狼疮肾炎：16例 v 新月体肾炎：5例 v 新月体肾炎合并血管病变：3例 v ATN：2例 肾功能：SCr高，易ARF 血液系统：贫血、血小板减少 血压：高血压明显 结果-临床 结果-预后 肾存活曲线随时间延长出现肾功能异常的曲线 v 富免疫沉积型：临床和病理 上活动性都更强；预后反而 较好 v 寡免疫沉积型：临床和病理 活动性不及富免疫型，但预 后差 LN伴TMA存在2种机制？ 富免疫沉积型TMA免疫因素 寡免疫沉积型TMA直接的血管内皮损伤 机制决定治疗反应： 富免疫型TMA免疫因素较多对激素+免疫抑制剂反应较好 寡免疫型TMA免疫因素较少对激素+免疫抑制剂反应较差 v几点提示： LN伴TMA分亚型的必要性预后不同； LN伴TMA的治疗不应该千篇一律； 富免疫沉积型：激素+免疫抑制剂方案合适+ACEI 寡免疫沉积型：？（激素+免疫抑制剂？ACEI/ARB？） 重视启动治疗后3个月以内的治疗反应 ； 对怀疑LN伴TMA的患者行肾活检的必要性制定治疗方案、预测治 疗反应和预后。 重症狼重症狼疮肾疮肾疮肾疮肾 炎的治炎的治疗疗疗疗 v关于IV+V和多靶点治疗 v关于合并ARF的狼疮肾炎 v关于狼疮肾炎治疗的个体化 v关于狼疮肾炎严重合并症的预防 20032003国国际际际际 狼狼疮疮疮疮性性肾肾肾肾炎病理分型炎病理分型 vLNI，II vLNIII A);(A/C);(C) vLN IV S or G (A);(A/C);(C) vLN V V+III V+IV vLNIV 病例二的教病例二的教训训训训 vM22 LN1年 LN-IVG（A) v初发初治：经典方案 v持续不完全缓解：经典维持方案+ACEI v复发加重：血浆置换，IVIG，甲强冲击，MMF， 爱若华等 举例四举例四 v女 42 LN IV +V 2年 v经激素和CTX（9g）治疗病情缓解 NS-24小时尿蛋白2g, ALB 正常，cr 68 补体正常，dsDNA(-) 血压正常 v目前用药： Pred 10mg/d; AZA 50mg/d 重症狼重症狼疮肾疮肾疮肾疮肾 炎的治炎的治疗疗疗疗 v关于IV+V和多靶点治疗 v关于合并ARF的狼疮肾炎 v关于狼疮肾炎治疗的个体化 v关于狼疮肾炎严重合并症的预防 临临临临床床举举举举例五例五 vF22 vLN VI（A/C)+V， v血肌酐220mol/L,24小时蛋白尿2.3g v足量激素+CTX-足量激素+MMF v呼吸困难，发热 淋巴淋巴细细细细胞胞绝对计绝对计绝对计绝对计 数数 v白细胞 v淋巴细胞绝对计数 vT细胞细胞绝对计数 CD4 T淋巴细胞数50% ACEI/ARB 剂量调整 不需不需减量停药 建议监测 GFR频率 常规 1014天后复查， 如仍在15% 30%值内，继续常 规监测 每57天 复查直至恢 复至30% 以内 每57天 复查直至恢 复至15% 以内 评估GFR下 降原因 不需不需需要需要 出现GFR下降后的处理及监测 K/DOKI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative） ：American Journal of Kidney Diseases, February 2002 14687a M14687a M 优先的联合治疗优先的联合治疗 ESH Task Force, J Hypertens 2009ESH Task Force, J Hypertens 2009 利尿剂利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体阻断剂血管紧张素受体阻断剂 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 其他心血管危险因素其他心血管危险因素 v高脂血症-他汀 v血糖控制-二甲双胍；阿卡波糖；胰岛素 v合理使用骨化三醇 v控制高尿酸血症和OSAS等 v生活习惯 戒烟 运动 饮食控制 小小 结结结结 v目前临床上狼疮性肾炎的管理已远不止局限于用于 诱导和维持缓解的免疫抑制剂治疗