阵发性房颤射频消融（1）课件

阵发性房颤的导管消融治疗 三维标测系统是房颤消融方法的主流 1、环肺静脉消融左房 基质改良术（Pappone， no Lass l 完成例数30000余例，居 世界首位 l总消融成功率90%以上 l左房后壁多条消融线增加 并发症危险：特别是左房 食管瘘、心脏压塞 Pappone C, et al. Circulation. 2004, 110:3036-3-42 LSPV Map LIPV CS His Map CS His 2 2、环肺静脉线性消融术、环肺静脉线性消融术 （KuckKuck, double Lasso, double Lasso） l l 有明确的消融终点：有明确的消融终点：PVIPVI l l 阵发性房颤成功率阵发性房颤成功率95%95%，其，其 中中20%20%30%30%进行了二次手术进行了二次手术 。 l l Double LassoDouble Lasso对判断肺静脉对判断肺静脉 传导缝隙的指示作用传导缝隙的指示作用 l l Double LassoDouble Lasso对肺静脉开口对肺静脉开口 的指示作用的指示作用 l l 左房左房3 3根导管，对部分病例增根导管，对部分病例增 加操作难度加操作难度 l l 费用过高费用过高 Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135 ICE实时监测放电过程 ICE 实时监测下放电部位 疏松微泡，需要5W递减功率 密集微泡，需要立即停止放电 Marrouche NF, et al. Circulation, 2003, 107: 2710-2716 ICE指导下肺静脉前庭消融 3 3、ICEICE监测肺静脉前庭监测肺静脉前庭 隔离术隔离术（NataleNatale，ICEICE） l l 消融终点：肺静脉前庭水平实消融终点：肺静脉前庭水平实 现肺静脉电隔离现肺静脉电隔离 l l对无器质性心脏病成功率对无器质性心脏病成功率98%98% ，有器质性心脏病成功率，有器质性心脏病成功率95%95% l l并发症率低，肺静脉狭窄少见并发症率低，肺静脉狭窄少见 ，无左房食管瘘，无左房食管瘘 l l不足：学习曲线长，不足：学习曲线长，X X光透视光透视 时间时间60min60min以上以上 4 4、环肺静脉线性消融术、环肺静脉线性消融术 ( (上海胸科医院上海胸科医院) ) l l 单单LassoLasso技术技术 l l 消融成功率消融成功率90%90%以上以上 l l 不常规进行二尖瓣峡部及三尖瓣不常规进行二尖瓣峡部及三尖瓣 的线性消融的线性消融 l l 采用三维标测系统，采用三维标测系统，CARTO XPCARTO XP 或或Ensite/NavXEnsite/NavX 阵发性房颤的导管消融 阵发性房颤机制相对 明确，绝大多数为肺 静脉起源 是目前导管消融的主 要适应症之一 报道消融成功率可达 90%以上，甚至高达 95% 策略：环肺静脉消融电隔离策略：环肺静脉消融电隔离 Schmidt et al. JCE 2006;17:957964 经典环肺静脉消融终点： 局部肺静脉电位振幅降低80%甚至90%以 上或绝对值0.01mv 环肺静脉电隔离终点 环肺静脉电隔离终点 CSd pacing A PVP A A LSPV circumferential ablation 由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心 房壁之间的距离为28.46.4mm 中央仅厚约 1mm左右 房间隔穿刺 解剖定位 后前位透视下将后前位透视下将 穿刺鞘管沿指引钢穿刺鞘管沿指引钢 丝送至上腔静脉丝送至上腔静脉 房间隔穿刺 穿刺点高度定位 RAO projection 30 Aorta His CS Fossa Post wall AK St. Georg, Hamburg CS His 房间隔穿刺 穿刺点前后定位 肺静脉开口的确定 1、根据肺静脉造影确定 2、消融导管贴靠肺静脉 各壁往心房拉出过程中头 端走形突然改变之处 3、结合肺静脉电位、导 管阻抗监测 图中白色圆点代表肺静脉开口 主要根据第1、第2确定 肺静脉开口 肺静脉造影对开口定位的作用 保证消融环线的准确性，离PV口过远消融不易实现 电隔离; PV口内消融遗漏肺静脉前庭的病灶，同时导致 肺静脉狭窄机率增加。 肺静脉电隔离的实现形式 1、环肺静脉消融后实现完全电隔离 l发生率30%40 图示LPV消融后对RPV环状消融，当完成消融线时（绿点位置 ），肺静脉电位突然消失，电位消失瞬间房颤终止，终止后 环状标测未见肺静脉电位 PVP PVP PVP PV PPVP PVP PVP GONE A A TERMINATION 肺静脉电隔离的实现形式 环LPV消融线完成后， Lasso标测消融线上“GAP”，对GAP消融后完 全隔离肺静脉 绿点表示GAP位置 2 2、标测、封闭消融线上传导缝隙，通过消融、标测、封闭消融线上传导缝隙，通过消融60%60%患患 者实现肺静脉电隔离者实现肺静脉电隔离 肺静脉电隔离的实现部位 实践发现，某些部位消融容易实现肺静脉电隔 离 l左上肺静脉前壁毗邻左心耳 l两侧肺静脉口外房顶部 l左侧上下肺静脉之间 肺静脉电隔离的典型表现1 消融前LSPV记录为肺静脉内 心动过速向心房2:1传导 A = A A = A PVP PVP PVP PVP PVP PVP 在消融LSPV后上壁时心动过速终止 ，肺静脉内仍为心动过速 termination 肺静脉电隔离的典型表现1 肺静脉内心动过速传出阻滞与心房活动分离 环肺静脉消融前RSPV环状电极 标测 环肺静脉消融后RSPV见缓慢自主节 律，心房电活动传入阻滞 PVPPVP A A A A PVP A 肺静脉电隔离的典型表现2 房颤发作时肺静脉电隔离典型表现 可见肺静脉电位频率突然变慢，随即消失 PVPPVPPVPPVPPVP PVP PVP PVP 房颤消融术后复发机制 房颤复发80%以上与左房肺静脉 传导恢复有关。 房颤复发病例需标测和消融房扑等 并存的心律失常，房扑本身可以蜕 变为房颤，也可以与肺静脉肌袖心 律失常相互触发。 房颤复发病例再次消融1 某女性患者，阵发房颤2年，首次消融术后2个月复发。 第一次环肺静脉消融 LSPV电隔离 100ms 100ms APVP A PVP A 第二次环肺静脉消融 标测发现LSPV电位恢复，环 状消融后再次隔离，其余肺静脉电位未见恢复 100ms100ms A PVP A PVP A 第二次环肺静脉消融术 实现肺静脉电隔离后，LSPV部分肌束记录到 自发的快速激动，但心房为稳定的窦律 AAA A PVP PVPPVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP A A A A 第二次手术后随访3个月，未见有症状的房颤发作 房颤复发病例再次消融2 男性患者 72岁。阵发性房颤5年。 第一次环肺静脉消融术后3个月复发 100ms 100ms100ms 100ms PRE-ablation POST-ablation PREablation POSTablation LSPV RSPV A PVPA A PVP A 王，男，72岁。第一次环肺静脉消融 LIPV RIPV PRE-ablation POST-ablation PREablatio