益气活血与益气活血解毒治疗不稳定性心绞痛及其作用机制研究课件

益气活血法与益气活血解毒法 治疗不稳定性心绞痛 及其作用机制研究 研究背景 不稳定性心绞痛（UA）是居于稳定性 心绞痛与急性心肌梗死（AMI）或猝死之 间的一种中间状态，具有进行性恶化的趋 势，易移行发展为AMI甚或猝死。积极开 展中西医结合防治UA的临床研究，以避免 或减少急性冠脉不良事件的发生，是心血 管病学研究领域中的一项重要课题。 UA发病的病理机制主要与血管 内皮损伤、血小板活化、炎症等因 素造成动脉粥样硬化斑块不稳定及 继发血栓形成等有关 。 血管内皮损伤是本病发生发展 过程中最重要的病理机制； 血小板活化是本病发作时血栓 形的启动环节； 炎症是造成动脉粥样硬化斑块 不稳定的十分重要的因素。 文献查新 黄芪注射液黄芪注射液与三七总皂甙三七总皂甙分别单独 用于UA的治疗已有较多报道，但缺乏结 合先进指标的机制探讨。经多个权威数 据库检索，两者配伍两者配伍治疗UA仅见1篇临 床观察报道，但未做客观指标的检测。 对两药配伍两药配伍疗效和机理缺乏研究，也未 见分别单用与两者配伍应用的客观评价 研究。 文献查新 检索19782001年中医药文 献，未见探讨毒邪在冠心病的 发病机制中的作用的研究报道 ，也未见解毒法治疗冠心病的 临床评价研究报道。 研究目的 通过分别观察体现益气活血治法（ 黄芪注射液配伍三七总皂甙）与益气活 血解毒治法（黄芪注射液、三七总皂甙 配伍黄连、茶多酚）的两个配伍治疗方 案治疗UA的临床疗效，并从保护血管内 皮功能、抗血小板活化及抗炎等方面探 讨其作用机制，验证本研究假说的正确 性，为优选中西医结合UA治疗康复方案 提供科学依据。 第一部分 黄芪注射液配伍三七总皂甙治疗不稳 定性心绞痛的临床研究 第二部分 解毒与益气活血治法配伍治疗不稳定 性心绞痛的临床研究 第一部分 黄芪注射液配伍三七总皂甙 治疗不稳定性心绞痛的临床研究 工作假说： 体现益气活血治则的黄芪 注射液与三七总皂甙配伍应优 于两者单用。 其疗效机理应与保护血管 内皮和抑制血小板活化有关。 诊断标准 不稳定性心绞痛诊断标准和临床不稳定性心绞痛诊断标准和临床 危险度分层标准危险度分层标准参照中华医学会 心血管病学分会不稳定性心绞 痛诊断和治疗建议。 劳力型心绞痛分级标准劳力型心绞痛分级标准参考加拿 大心脏病学会劳力型心绞痛分级 （CCSC-）。 西医诊断标准： 不稳定性心绞痛 初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛 梗死后心绞痛 变异型心绞痛 中医诊断标准： 胸痹心痛诊断标准胸痹心痛诊断标准、辨证标准辨证标准、症症 状记分标准状记分标准和中医病情轻重分级中医病情轻重分级参 考中药新药治疗胸痹（冠心病心 绞痛）的临床研究指导原则和中 国中西医结合学会心血管学分会 1990年修订的冠心病中医辨证标 准。 符合中华医学会心血管病学分会不稳 定性心绞痛诊断和治疗建议关于本病的 诊断标准，中医诊断为胸痹心痛胸痹心痛，辨证为 气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、气虚血瘀证、气滞血瘀证、痰瘀互阻证、 阳虚寒凝证或气阴两虚证阳虚寒凝证或气阴两虚证的患者。 心电图检查有明显心肌缺血心肌缺血证据或经冠经冠 状动脉造影证实状动脉造影证实。 年龄在40408080岁岁之间。 凡同时具备以上三条者，纳入试验范围。 纳入病例标准： 研究方法 B 黄芪注射液组，简称黄芪组黄芪组，20例。 A 西药对照组，简称对照组对照组，24例。 C 三七总皂甙组，简称三七组三七组，24例。 D 黄芪注射液配伍三七总皂甙组，简称 配伍组配伍组，20例。 研究对象分组 临床治疗方案 1.各组患者急性期均卧床休息卧床休息13天，吸氧吸氧 ，心电监护，心电监护。 2.各组患者均给予统一的常规西药常规西药治疗。 3.黄芪组黄芪组加用黄芪注射液40g静脉滴注，每日 一次。 4.三七组三七组加用三七总皂甙（络泰,三七总皂甙 精制粉针剂）0.4g静脉滴注，每日一次 。 5.配伍组配伍组加用黄芪注射液和三七总皂甙分别 静脉滴注， 每日一次。 6.各组用药时间均为 2 2周周。 疗效判定标准 l l 心绞痛心绞痛疗效、心电图疗效疗效、心电图疗效、中、中 医症状总疗效、中医单项症状医症状总疗效、中医单项症状 疗效及硝酸甘油停减率疗效及硝酸甘油停减率判定均 参照胸痹心痛(冠心病心绞痛 )急症诊疗规范。 中医单项症状记分标准 参照中国中西医结合学会心血 管学会1990年修订的冠心病中医 辨证标准和中药新药治疗胸痹 （冠心病心绞痛）的临床研究指导 原则制定。 经统计学处理分析： 各组研究对象的年龄、性别及职业性 质分布情况无显著差异，具有可比性。 各组患者在治疗前的病程、体重、并 发症、心绞痛分型、合并症、危险度分 层、冠状动脉造影情况及主要症状分布 情况无显著差异，具有可比性。 临床资料分析 心绞痛总疗效比较 黄芪组、三七组 及配伍组心绞痛 总疗效明显优于 对照组（P0.01 ）。 各中药组之间无 明显差异。 心电图总疗效比较 配伍组总疗效明 显优于对照组（ P0.05）。 黄芪组、三七 组与对照组比较 无明显差异。 硝酸甘油消耗情况 黄芪组、三七 组及配伍组硝酸 甘油停减率明显 优于对照组（P 0.05）。 各中药组之间 比较无明显差异 。 中医症状总疗效比较 黄芪组、三七组及配 伍组疗效明显优于 对照组（P0.01） 。 配伍组显效率优于三 七组（P0.05）。 各中药组之间总有效 率无明显差异。 主要症状疗效比较 三七组对胸痛，黄芪组对胸痛、心悸、气短 ，配伍组配伍组对胸痛、胸闷、心悸、气短的有效 率明显优于对照组。 黄芪组对疲乏, 配伍组配伍组对疲乏、纳呆、腰膝 酸软的有效率明显优于对照组。各组对头晕 的改善无明显差异。 三七三七能较好的改善胸痛胸痛症状，而黄黄 芪芪除可改善胸痛胸痛外，还可明显改善 心悸心悸、气短气短、疲乏疲乏等气虚症状，两两 药配伍药配伍则还能改善胸闷胸闷、纳呆纳呆、腰腰 膝酸软膝酸软等症状，但各组对头晕的改 善无明显差异（P0.050.01） 。 提示 ： * 本研究采用高分辨率超声检测肱动 脉内皮依赖性舒张功能。先测定右肱A 内径基础值（D0），然后进行反应性 充血试验，测右肱A内径（D1）。 * 计算反应性充血后血管内径变化的 百分数D1 （%），以此来反映肱动 脉内皮依赖性舒张功能。 动脉内皮依赖性舒张功能 冠脉乙酰胆碱介导的内皮依 赖性舒张反应与肱动脉血流介导 的反应性舒张密切相关,外周血管 内皮功能可间接反映冠脉的内皮 功能。 肱动脉内皮依赖性舒张功能D1 与UA危险度分层的关系 提示：提示： UA不 同危险度分 层间D1水平依 次为高危组 中危组 低危组。说 明危险度分 层越高，内 皮损伤越严 重。 治疗前后肱动脉内皮依赖性舒 张功能D1的变化 提示提示: : 治疗后对照组D1无明显变化 ； 黄芪组、三七组、配伍组配伍组 D D1 1 显著升高； 配伍组配伍组优于黄芪组与三七 组（P0.01）。 * vWF是一个反映血管内皮损伤的特异性 分子标志物，主要由内皮细胞合成并贮存 于胞浆的Weibel-Palade小体中。当血管 内皮受损，内皮下组织暴露时，vWF合成 释放增加。血浆中的vWF水平与内皮受损 程度呈正相关。 * 本研究vWF采用酶联免疫吸附双抗体夹 心法测定 假性血友病因子（vWF） vWF与UA危险度分层的关系 提示：提示：UA 不同危险 度分层间 vWF水平依 次为 高危组 中危组 低危组。 vWF与肱动脉内皮依赖性舒张功能 D1的相关性分析 提示：提示：vWF与D1呈负相关。负相关。 r = -0.6049，P0.01。 vWF与ET含量的相关性分析 提示：提示：vWF与ET含量呈正相关正相关。 r=0.7325，P0.01。 vWF与NO含量的相关性分析 提示：提示：vWF与NO含量呈负相关。负相关。 r = -0.8380，P0.01。 vWF与CD62p含量的相关性分析 提示：提示：vWF与CD62p含量呈正相关。正相关。 r=0.7777 ，P0.01。 vWF与CD63含量的相关性分析 提示：提示：vWF与CD63含量呈正相关。正相关。 r=0.7577 ，P0.01。 治疗前后vWF的变化 提示提示: : 各组患者治疗后vWFvWF明显下降 。 配伍组配伍组与三七组三七组优于对照组 （P0.05、P0.01）。 各中药组比较，降低幅度依 次为配伍组配伍组三七组黄芪组（ P0.05或P0.01）。 治疗前后ET的变化 提示提示: : 治疗后对照组ET无明显 变化。 各中药组ETET均明显下降 ，配伍组配伍组优于黄芪组和三七 组（P0.01、P0.05）。 治疗前后NO的变化 提示提示: : 各组治疗后NONO均明显升 高。 黄芪组、三七组及配伍配伍 组组优于对照组（P0.05或P 0.01）。配伍组配伍组优于黄芪 组、三七组（P0.01）。 治疗前后SOD的变化 治疗前后MDA的变化 提示提示: : 对照组治疗后SOD、MDA无 明显变化。 黄芪组、三七组及配伍组配伍组 治疗后SODSOD升高，MDAMDA降低，其 中配伍组配伍组优于三七组，与黄芪 组比较无明显差异。 血小板活化是UA发作时血栓形成的启 动环节。 P-选择素（ CD62p，血小板-颗粒膜蛋 白140）与溶酶体膜蛋白GP53（CD63）， 分别存在于血小板颗粒膜和溶酶体膜中 。血小板被激活后可大量表达，二者是反 映血小板活化的最具特异性的分子标志物 。 CD62p与CD63 流式细胞术检测活化血小板膜蛋白较以往检测 血小板活化的方法具有灵敏度高、特异性好的 特点，能够准确反映体内血小板活化状态。 CD62p、CD63与UA危险度分层 的关系 提示：提示：UA不同危 险度分层间CD62p 、CD63水平依次 为高危组中危 组低危组。说 明UA患者心绞痛 危险度分层越高 ，血小板活化程 度越高，越易血 栓形成。 治疗前后CD62p的变化 提示提示: : 各组治疗后CD62pCD62p均明显 降低，黄芪组、三七组及配伍配伍 组组明显优于对照组。配伍组配伍组优 于黄芪组，与三七组无明显差 异。 治疗前后CD63的变化 提示提示: : 各组治疗后CD63CD63均明显降 低，三七组及配伍组配伍组明显优于 对照组。配伍组配伍组优于黄芪组和 三七组。 冠心病UA患者以老年人居多，往往伴 有细胞免疫功能异常。 T淋巴细胞是细胞免疫功能的主要效应 细胞，T细胞的功能状态取决于T细胞亚 群。T细胞亚群包括CD3、CD4、CD8等, 其中CD3、CD4/CD8的高低反映了细胞 免疫功能的亢进与降低。 T淋巴细胞亚群 流式细胞术检测T细胞亚群较以往检测方法具有 灵敏度高、特异性好的特点，能够准确反映体 内细胞免疫状态。 治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （一）治疗前后CD3的变化 治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （二）治疗前后CD4的变化 治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （三）治疗前后CD8的变化 治疗前后T淋巴细胞亚群的变化 （四）治疗前后CD4/CD8的变化 提示提示: : 治疗后对照组各指标均无明显 变化；黄芪组和配伍组配伍组治疗后CD3CD3、 CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8均有不同程度上升； 三七组治疗后CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8也有一 定程度升高，但CD3无明显变化；各 组治疗后CD8均无明显变化。配伍组配伍组 升高CD4CD4、CD4/CD8CD4/CD8优于黄芪组与三 七组（ P0.05 、P0.01 ）。 治疗前后左室舒张功能比较 （一）治疗前后PFVE的变化 治疗前后左室舒张功能比较 （二）治疗前后PFVA的变化 治疗前后左室舒张功能比较 （三）治疗前后E/A的变化 提示提示: : 对照组及黄芪组治疗后各舒张 功能指标无明显变化。 三七组三七组与配伍组配伍组治疗后PFVEPFVE、 E/AE/A升高，PFVAPFVA降低，与治疗前比 较有明显差异（P0.05或P 0.01），两组比较配伍组配伍组在提高 E/AE/A方面优于三七组（P0.05） 。 治疗前后左室收缩功能比较 （一）治疗前后EF的变化 治疗前后左室收缩功能比较 （二）治疗前后SV的变化 治疗前后左室收缩功能比较 （三）治疗前后CO的变化 治疗前后左室收缩功能比较 （四）治疗前后CI的变化 提示提示: : 对照组及三七组治疗后各收缩 功能指标无明显变化。 黄芪组黄芪组与配伍组配伍组治疗后EFEF、SVSV 、COCO、CICI均有不同程度的升高， 与治疗前比较有明显差异（P 0.05或P0.01），两组比较配伍配伍 组组升高幅度较大，但无统计学意 义。 对心率、血压的影响 （一）对心率的影响 对心率、血压的影响 （二）对收缩压的影响 对心率、血压的影响 （三）对舒张压的影响 提示提示: : 各组治疗后心率心率 、血压血压有均不同程度 的下降，但组间比较 无明显差异。 安全性观测 给药过程中，有两例病人在静滴三七 总皂甙时自觉心慌，停药后症状消失 ，其他无主诉不适情况。 各组患者治疗前后肝、肾功能无明显 变化。 各组患者治疗前后红细胞、白细胞、 血小板均无明显变化。 结论1 黄芪注射液、三七总皂甙 或两药配伍均具有较强的抗抗 脂质过氧化作用脂质过氧化作用,可减轻心肌 缺血对内皮细胞结构和功能 的损伤，具有内皮保护作用内皮保护作用 ，两者配伍明显优于两药单两者配伍明显优于两药单 用用。 结论2 黄芪注射液、三七总 皂甙及两药配伍均具有较 强的抑制血小板活化、抗抑制血小板活化、抗 血栓形成血栓形成的作用，其中配 伍组最强，三七组次之， 黄芪组最差。 结论3 黄芪注射液可改善左左 室收缩功能室收缩功能，三七总皂甙 可改善左室舒张功能左室舒张功能，两 药配伍则能使收缩和舒张 功能均得到改善。 结论4 黄芪注射液、三七总皂 甙及两药配伍均能提高患提高患 者下降的细胞免疫功能者下降的细胞免疫功能， 两药配伍效果优于单一用 药。 第二部分 解毒与益气活血治法配伍 治疗不稳定性心绞痛的临床研究 西医诊断标准 中医诊断标准 均同第一部分 纳入病例标准 1. 符合中华医学会心血管病学分会不稳 定性心绞痛诊断和治疗建议关于不稳定性 心绞痛的诊断标准，中医诊断为胸痹心痛， 辨证为气虚血瘀、毒损心络证的患者。 2. 静息12导联心电图检查有明显心肌缺血 证据：两个肢体导联或相邻胸导联S-T段压低 0.05mv，或T波倒置；或运动试验阳性；或 经冠状动脉造影证实。 3. 年龄在4080岁之间。 凡同时具备以上三条者，纳入试验范围。 辨证标准 气虚、血瘀辨证 参考中国中西医结合学会心血管学会 1990年修订的冠心病中医辨证标准 。 气虚：有共性的表现为疲乏、气短，舌质 淡胖嫩或有齿痕，脉沉细。A心气虚：气虚 兼有心悸者。B脾气虚：气虚兼有腹胀、食 少者。C肾气虚：气虚兼有头晕目眩，健忘 耳鸣，腰膝酸软者。 血瘀：胸痛，痛有定处，舌质紫黯，或有 瘀点、瘀斑。 毒损心络辨证（自拟标准）： 起病急骤，疼痛剧烈，进展迅速。 可伴有心烦、大便干燥、苔黄、脉促 或不齐。 客观指标的变化，如炎症因子TNF、 CRP，粘附分子CD62p、vWF等可升高。 研究方法 研究对象分组 益气活血组 22例 益气活血解毒组20例 西药对照组 23例 健康对照组 20例 临床治疗方案 各治疗组患者均给予统一的常规西药治疗 。 西药对照组用常规西药治疗。 益气活血组加用益气活血配伍：黄芪 注射液及三七总皂甙（商品名：络泰）。 益气活血解毒组益气活血解毒组加用益气活血解毒配 伍：黄芪注射液及三七总皂甙；解毒护心 胶囊（黄连超细粉、茶多酚）。 各组用药时间均为2周。 疗效判定标准 心绞痛疗效评定标准 心电图疗效评定标准 中医症状总疗效评定标准 中医单项症状疗效评定标准 硝酸酯类药物停减率评定标准 参照胸痹心痛(冠心病心绞痛) 急症诊疗规范 临床资料分析 经统计学处理分析： 各组年龄、性别年龄、性别及及职业性质职业性质分布分布情况 无显著差异，具有具有可比性可比性。 各治疗组患者在治疗前的体型及体重 指数、病程、分型病程、分型、合并症及危险因合并症及危险因 素、危险度分层、心电图和症状素、危险度分层、心电图和症状分布分布 情况无显著差异，具有具有可比性可比性。 益气活血组、益 气活血解毒组明 显优于西药对照 组（P0.01） 。 益气活血组与益 气活血解毒组之 间未见显著差异 。 心绞痛疗效比较 各组治疗后心绞痛分 级均有改善。 益气活血组、益气 活血解毒组优于西药 对照组（P0.05） 。 益气活血组与益气 活血解毒组之间未见 显著差异。 劳力型心绞痛患者治疗后分级比较 对硝酸甘油消耗量的影响 益气活血组、益 气活血解毒组硝 酸甘油停减率明 显高于西药对照 组（P0.05）。 益气活血组与益 气活血解毒组比 较未见显著差异。 心电图疗效 治疗后心电图总 疗效益气活血组 、益气活血解毒 组优于西药对照 组（P0.05）。 益气活血组与益 气活血解毒组比 较未见显著差异 。 益气活血组、益 气活血解毒组治疗后 中医症状总疗效显著 优于西药对照组（P 0.01）。 益气活血解毒组 优于益气活血组（P 0.05）。表明益气 活血解毒配伍在缓解 中医症状方面优于益 气活血配伍。 中医症状总疗效 中医单项症状疗效 胸闷胸闷 气短气短 头晕头晕 益气活血组与益气活血解毒组对胸痛益气活血组与益气活血解毒组对胸痛 、心悸、气短、疲乏的疗效优于西药对照、心悸、气短、疲乏的疗效优于西药对照 组（组（ P P 0.050.05或或 P P 0.010.01）；）；益气活血解毒益气活血解毒 组组还对还对胸闷、头晕胸闷、头晕的疗效优于西药对照组的疗效优于西药对照组 （ P P 0.010.01），），且且益气活血解毒组益气活血解毒组对对胸痛胸痛 、胸闷、胸闷的疗效优于益气活血组（的疗效优于益气活血组（ P P 0.050.05 ）。）。表明表明益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍与益气活血配与益气活血配 伍相比，能更好的改善临床症候，对胸痛伍相比，能更好的改善临床症候，对胸痛 、胸闷症状改善尤其显著。、胸闷症状改善尤其显著。 中医单项症状疗效中医单项症状疗效 舌象积分均值比较舌象积分均值比较 脉象积分均值比较脉象积分均值比较 治疗前后舌脉积分均值比较治疗前后舌脉积分均值比较 治疗后治疗后 治疗后治疗后 益气活血组、益益气活血组、益 气活血解毒组治疗后气活血解毒组治疗后 舌、脉象较治疗前明舌、脉象较治疗前明 显改善（显改善（P P 0.050.05或或 P P 0.010.01）；）； 对舌象的改善对舌象的改善益益 气活血解毒组气活血解毒组优于益优于益 气活血组（气活血组（ P P 0.050.05） ；西药对照组对舌、西药对照组对舌、 脉象无明显改善。脉象无明显改善。 酶联免疫吸附双抗体夹心法测定 假性血友病因子（vWFvWF） vWF是一个反映血管内皮损伤特异性较 高的分子标志物，主要由内皮细胞合成并贮 存于胞浆的Weibel-Palade小体中。当血管 内皮受损，内皮下组织暴露时，vWF合成释 放增加。血浆中的vWF水平与内皮受损程度 呈正相关。 vWFvWF与与UAUA危险度分层的关系危险度分层的关系 不稳定心绞痛不 同危险度分层间 vWF水平依次为 高危组中危组 低危组。提示 UA患者心绞痛危 险度分层越高， 内皮损伤越严重 越易血栓形成。 对vWF的影响 各组治疗前各组治疗前vWFvWF均未见显著差异，与健康组比较，均未见显著差异，与健康组比较，vWFvWF 明显升高（明显升高（ P P 0.010.01）。）。各组治疗后各组治疗后vWFvWF下降幅度明显下降幅度明显 （ P P 0.050.05或或 P P 0.010.01），），且且益气活血组、益气活血解益气活血组、益气活血解 毒组下降幅度大于西药对照组毒组下降幅度大于西药对照组（ P P 0.010.01），），益气活益气活 血组与益气活血解毒组之间比较未见显著差异。血组与益气活血解毒组之间比较未见显著差异。 P-选择素（CD62pCD62p） CD62p是反映血小板活化状态的最 具特异性的分子标志物。它一方面参 与介导白细胞与内皮细胞的起始粘附 ，另一方面可促进白细胞与血小板的 粘附及在血栓部位的聚集。 流式细胞术检测 CD62pCD62p与与UAUA危险度分层的关系危险度分层的关系 不稳定心绞痛不 同危险度分层间 CD62p水平依次 为高危组中危 组低危组。提 示UA患者心绞痛 危险度分层越高 ，血小板活化程 度越高，越易血 栓形成。 对对CD62pCD62p的影响的影响 各组治疗后各组治疗后CD62pCD62p下降幅度明显（下降幅度明显（ P P 0.050.05或或 P P 0.010.01 ），），益气活血组、益气活血解毒组下降幅度大于西药益气活血组、益气活血解毒组下降幅度大于西药 对照组对照组（ P P 0.010.01），），益气活血组与益气活血解毒组益气活血组与益气活血解毒组 之间比较未见显著差异。之间比较未见显著差异。 炎症因子炎症因子 炎症可以通过多种途径和一系列的病理生 理变化促使冠状动脉粥样硬化的发生和发展 、硬化斑块破裂、血栓形成和引起冠状动脉 阻塞。 肿瘤坏死因子（ TNF ）、 C反应蛋白（ CRP）即是其中两个比较特异的炎性反应敏感 标志物，提示斑块不稳定和活动性炎症。 TNF采用放射免疫法测定； CRP采用速率散射比浊法测定。 炎症因子与炎症因子与UAUA危险度分层的关系危险度分层的关系 不稳定心绞痛不 同危险度分层间 TNF、CRP水平依 次为高危组中 危组低危组。 提示UA患者心绞 痛危险度分层越 高，炎症程度越 高，越易血栓形 成。 TNF与CRP、CD62p含量呈正相关。 TNF与CRP、CD62p相关性分析 TNF与vWF、CD62p与vWF 含量呈正相关 。 TNF与vWF、CD62p与vWF相关性分析 对炎症因子的影响 各组治疗后各组治疗后TNFTNF、CRPCRP水平低于治疗水平低于治疗 前（前（ P P 0.010.01）；）；益气活血解毒组益气活血解毒组治疗治疗 后后TNFTNF、CRPCRP水平显著低于益气活血组水平显著低于益气活血组 、西药对照组（、西药对照组（ P P 0.010.01），），益气活血益气活血 组与西药对照组之间未见显著差异。组与西药对照组之间未见显著差异。 表明表明益气活血解毒配伍益气活血解毒配伍在降低炎症在降低炎症 因子方面优于益气活血配伍，提示因子方面优于益气活血配伍，提示解解 毒药有显著降低炎症因子水平的作用毒药有显著降低炎症因子水平的作用 。 对炎症因子的影响对炎症因子的影响 对左心室功能的影响（1 ） 对左心室功能的影响（2 ） 对左心室功能的影响（3 ） 对左心室功能的影响（4 ） 西药对照组治疗后各收缩、舒张功能指标西药对照组治疗后各收缩、舒张功能指标 虽有改善的趋势，但无统计学意义。益气活血虽有改善的趋势，但无统计学意义。益气活血 组与益气活血解毒组治疗后组与益气活血解毒组治疗后EFEF、SVSV、COCO、CICI均均 有显著升高（有显著升高（ P P 0.050.05或或 P P 0.010.01），），益气活血益气活血 组与益气活血解毒组之间对组与益气活血解毒组之间对EFEF、SVSV、COCO、CICI的的 影响未见显著差异。益气活血组与益气活血解影响未见显著差异。益气活血组与益气活血解 毒组治疗后与治疗前比较毒组治疗后与治疗前比较PFVEPFVE、E/AE/A升高，升高，PFVAPFVA 降低（降低（ P P 0.050.05或或 P P 0.010.01），），益气活血解毒组益气活血解毒组 与益气活血组比较，治疗后与益气活血组比较，治疗后E/AE/A显著升高（显著升高（ P P 0.050.05），），PEVEPEVE和和PFVAPFVA未见显著差异。未见显著差异。 对左心室功能的影响 表明益气活血组与益气活血 解毒组治疗后左室收缩与舒张均 显著改善，益气活血解毒配伍在 改善左室舒张功能方面优于益气 活血配伍。 对血脂的影响对血脂的影响 （1 1） 对血脂的影响对血脂的影响 （2 2） 对血脂的影响对血脂的影响 治疗后比较，益气活血解毒组对 总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高 密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A、载 脂蛋白B100及其比值均有改善（P 0.05或P0.01）； 益气活血组与西药对照组未见显 著差异。 安全性及不良反应观测安全性及不良反应观测 安全性安全性 治疗前后两组患者肝、肾功能无明显变 化。红细胞、白细胞、血红蛋白治疗前后均 无明显变化。 不良反应 在治疗过程中，有1例患者在静滴三七总 皂甙时自觉心慌，停药后症状消失，其他无 主诉不适情况。治疗前后血、尿、大便三大 常规及肝、肾功能检测均未见异常改变及毒 副反应。 总结总结1 1 益气活血解毒配伍与益气活血配 伍在绝大多数临床症状的缓解及客观 指标的改善上优于单纯西药治疗。提 示加用中药能提高临床疗效。 总结2 益气活血解毒配伍在部分临床症 状及客观指标（炎症因子、血脂、左 室舒张功能）的改善上优于益气活血 配伍。 益气活血解毒配伍在降低炎症因 子方面优于益气活血配伍。提示解毒 药有显著降低炎症因子的作用。 讨论一 不稳定性心绞痛的发病 机制与药物治疗 不稳定性心绞痛的发病机制不稳定性心绞痛的发病机制 现代医学研究表明，UA发病的 病理机制主要与血管内皮损伤、 血小板活化、炎症等因素造成动 脉粥样硬化斑块不稳定及继发血 栓形成等有关，血管痉挛在UA发 病过程中也起一定的作用。 血管内皮损伤 血管内皮功能受损不仅是形成动脉粥样硬化 斑块的始动因素，而且在血栓形成、血管痉 挛、炎症和致粥样硬化的演变过程中起中心 作用。 血管内皮功能异常是引起有粥样硬化的血管 收缩和炎症性、血栓性表现的共同联系点。 vWF检测反映血管内皮损伤特异性较高 的分子标志物。 血小板活化 在UA患者中，存在显著的血小板活化 现象。血小板聚集是冠状动脉血栓形 成、冠状动脉闭塞乃至心肌梗死过程 系列步骤的开始一步。 流式细胞术检测P-选择素反映血 小板活化状态的最具特异性的分子标 志物。 炎 症 不稳定斑块的发展一直伴随着巨噬细胞、T 淋巴细胞、肥大细胞等炎性细胞的浸润。 动脉粥样硬化斑块中存在巨细胞病毒、疱 疹病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆菌等。 不稳定性心绞痛患者CRP浓度升高与发生 急性冠状动脉事件的危险性明显相关。 TNF、CRP 检测反映斑块不稳定和活 动性炎症比较特异的炎性反应敏感标志物 。 不稳定性心绞痛的 西医药物防治措施 作用途径： 抗血小板治疗 抗凝治疗 改善内皮功能 抗炎治疗 抗氧化治疗 不足之处： 费用较高 副作用较多 疗效不确切 作用靶点单一 讨论二 不稳定性心绞痛的 中医病机、治法及用药 不稳定性心绞痛的中医病机 本 虚 标 实 心气亏虚本虚 标实 瘀血阻络 毒损心络 诱因 猝 痛 心 脉 闭 阻 治法确立及用药分析 不 稳 定 性 心 绞 痛 心气亏虚 瘀血阻络 毒损心络 益气 活血 解毒 黄芪注射液 三七总皂甙 黄连茶多酚 病 机 治法 用 药 气虚血瘀气虚血瘀是冠心病UA的基 本病机，益气活血益气活血治法已 经得到公认。 第一部分研究以黄芪注射液与 三七总皂甙配伍，体现益气活血治 法。首次对两药治疗冠心病UA的配 伍价值进行了系统评价。 第二部分研究，在第一部分研 究的基础上，以益气活血治法（黄 芪注射液配伍三七总皂甙）为对照 ，观察“解毒”（黄连、茶多酚） 与益气活血配伍所体现的益气活血 解毒治法的疗效，从而分析“解毒 ” 在不稳定性心绞痛治疗中的意义 。 讨论三 不稳定性心绞痛的 毒损心络病机与解毒治法 毒邪与不稳定性心绞痛（1 ） 毒 邪 外来之毒 内生之毒 猝 痛 心 脉 闭 阻 诱因 毒邪与不稳定性心绞痛（2 ） 外来之毒是指存在于自然界中，从外侵袭人体 的一类毒邪。冠状动脉粥样硬化斑块中存在巨 细胞病毒、疱疹病毒、肺炎衣原体、幽门螺杆 菌等，可归属于为外来之毒。 内生之毒是指由于脏腑功能紊乱、气血运行失 常而使机体内的生理产物或病理产物不能及时 排出，蕴积体内而化生为毒。体内产生的过氧 化脂质、自由基、炎症介质及各种有害的细胞 因子等可归之为内生之毒。 毒损心络具体阐释 毒 损 心 络 病因病机 西医病理 临床辨证 微观辨证 临床治法 血管内皮损伤 血小板活化 炎症损害 毒邪致病 毒损心络 毒损心络 炎症因子 粘附分子 其他 清热解毒 血管内皮损伤 血小板活化 炎症损害 西 医 病 理 毒损心络西医病理 外来之毒：直接侵犯心络，心络或 为痉挛，或为闭塞不通，发为猝痛 。 内生之毒：侵犯脉络，则脉络为之 攻伐，脉络损伤失其滑利而壅塞不 通；毒邪淫于心，则耗伤心气，损 伤心络，导致心失所养，心络不通 ，皆可发为猝痛。 病 因 病 机 毒损心络中医病因病机 起病急骤，疼痛剧烈，进展迅 速，可伴有心烦、大便干燥、 苔黄、脉促或不齐等表现，或 平时可与其他病理因素相合， 加重该病理因素的临床表现， 而自身的临床表现可能并不突 出，一旦有诱因激发，则导致 一些急剧症状的发生。 临 床 辨 证 毒损心络临床辩证 炎症因子如TNF、CRP 粘附分子如CD62p、vWF 其他一些对机体不利的活 性物质 可作为毒损心络的客观辨 证指标。 微 观 辨 证 毒损心络微观辩证 根据其易从热而化的特点 ，筛选具有抗炎、清除自 由基及过氧化脂质、抑制 粘附因子、清除多余代谢 物质、抗病原微生物等作 用的清热解毒类中药配伍 。 采用清热解毒法 临 床 治 法 毒损心络临床治法 讨论四 疗效机理分析 * 血管内皮损伤是UA发生发展过程 中最重要的病理环节，脂质过氧化 反应是内皮损伤的重要机制 。 * 保护内皮功能现已成为治疗UA的 重要措施之一。 * 本研究比较全面地检测了内皮依 赖性舒张功能及内皮分泌功能。 （一）内皮保护作用 内内 皮皮 细细 胞胞 结构损伤 功能障碍 NONO、ET ET 、vWFvWF的合成释放改变 NONO降低， ETET、vWFvWF升高 心肌缺血心肌缺血 过量产生 氧自由基 反映肱动脉内皮依赖性舒张功能的 D D 1 1 降低 氧自由基氧自由基 脂质过氧化脂质过氧化 MDA 损伤 内皮细胞 MDA-LDL SOD 移除 第一部分研究结果 黄芪、三七总皂甙或两药 配伍均具有较强的抗脂质过抗脂质过 氧化作用氧化作用,可减轻心肌缺血对 内皮细胞结构和功能的损伤 ，具有内皮保护作用内皮保护作用，两者两者 配伍明显优于两药单用配伍明显优于两药单用。 第二部分研究结果 益气活血组、益气活血解毒组 均显著减轻内皮损伤，两组之 间未见显著差异。 * 血小板活化是UA发生发展的重要 原因，是本病发作时血栓形成的启 动环节。 * 抑制血小板活化可稳定易破斑块 ，有效防止UA发作时的血栓形成。 （二）抗血小板活化 内皮损伤内皮损伤 内皮脱落斑 块破裂 内皮下胶原组 织暴露 血小板活化血小板活化 CD62pCD62p、CD63CD63表达增加 分泌NONO减少，ETET增加 血液炎性细胞粘附内皮 第一部分研究结果 黄芪注射液、三七总皂 甙及两药配伍均具有较强的 抑制血小板活化、抗血栓形抑制血小板活化、抗血栓形 成成的作用，其中配伍组最强配伍组最强 ，三七组次之，黄芪组最差 。 第二部分研究结果 益气活血组、益气活血解毒 组均显著抑制血小板活化，两 组之间未见显著差异。 * 炎症可以通过多种途径和一系列的病理 生理变化促使冠状动脉