镇静镇痛和肌松剂在儿科危重症中的应用课件

镇静镇痛和肌松剂在儿科镇静镇痛和肌松剂在儿科 危重症中的应用危重症中的应用 北京儿童医院急救中心 钱素云 前言前言 小儿对疼痛的反应与成人相似 焦虑、恐惧和疼痛等刺激会导致过度应 激反应，直接影响危重患儿的预后 镇静镇痛治疗已成为ICU综合治疗中不可 缺少的部分 由于小儿不会表达或不能确切表达，致 使掌握镇静镇痛程度较为困难 危重患儿镇静镇痛的必要性危重患儿镇静镇痛的必要性 疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等 常引发应激反应 离开父母，陌生的环境 频繁的检查和治疗操作 机械通气、噪音和长明灯扰乱睡眠周期 上述刺激更使应激反应加重 过度应激反应直接影响治疗效果 PICUPICU镇静镇痛的应用现状镇静镇痛的应用现状 仍处于滞后状态，原因主要为 认识不足 很少对患儿进行焦虑、疼痛评分 顾虑镇静、镇痛剂的副作用 危重患儿对镇静镇痛剂的反应个体差异 较大，使临床应用困难 镇静、镇痛的评估镇静、镇痛的评估 是镇静、镇痛治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据 镇静评估镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 Ramsay镇静深度评分 镇静及躁动评分量表（sedation- agitation scale） 因两个评分系统均建立在有肌肉反应的 基础上，使用肌松剂将影响评分结果 RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分 分值状态临床症状 1清醒焦虑、躁动不安 2清醒合作、定向力好 3嗜睡只对指令有反应 4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应 镇静及躁动评分量表（SAS） 分值状态临床症状 1 不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动 2 非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动， 有自主动作 3 镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指 令行动应答 4 安静合作安静，容易唤醒，按指令行动 5 躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来 6 非常躁动尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身 体限制等 7危险性躁动 拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等 疼痛评估疼痛评估 疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公 认的客观评分 目前常用自述、行为观察和生理测量三 种评估方法 但都处于逐步完善的阶段 自述自述 常用视觉模拟评分法 在纸上划一条直线，通常为10或100 标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上 标出疼痛的相应位置，可用尺量出数 ，该数字即为疼痛的强度 适用于学龄期儿童 .剧痛 0 cm 10cm 行为观察评估行为观察评估 婴儿面部表情9种差别量表法 适用于婴幼儿 A-D代表不同量级的积极影响， F-I代表各量级的不良影响， E代表中性 生理测量生理测量 观察指标标准分数 血压 10%术前 0 10%-20%术前 1 20%-30%术前 2 哭闹 无 0 哭对疼爱有反应 1 哭-对疼爱无反应 2 运动 安静 0 不停的动 1 折腾（乱蹦乱跳） 2 烦躁 睡眠或安静 0 轻度烦躁 1 歇斯底里 2 语言或形体语言 睡眠或述无痛 0 轻度疼-不能定位 1 中度疼-能定位（指或说） 2 生理测量生理测量 每个指标分为三级，分别为0，1，2分 各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛 镇静镇痛深度和维持时间镇静镇痛深度和维持时间 根据患儿基础疾病 心肺脑的功能状态 疼痛和应激的严重程度决定 “睡眠但容易唤醒状态” 比较理想 RamsayRamsay镇静深度评分镇静深度评分 分值状态临床症状 1清醒焦虑、躁动不安 2清醒合作、定向力好 3嗜睡只对指令有反应 4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃 5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝 6深睡或麻醉 轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应 合理用药的关键合理用药的关键 （一）（一） 根据临床需要、年龄和药物特性选药 仅需镇静者选择镇静催眠药 焦虑患儿选择抗焦虑药 疼痛患儿选择麻醉剂 合理用药的关键合理用药的关键 （二）（二） 药代动力学方面应考虑 药物起效时间：脂溶性越高，起效越快 药效维持时间：药物从CNS到周围组织再分布 的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大 剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维 持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除 半衰期 常用镇静剂常用镇静剂 苯二氮卓类： 安定、咪唑安定、劳拉西泮最常用 抗焦虑、遗忘、镇静、抗惊厥和肌松 可降低脑代谢 拮抗剂是氟马西平 苯二氮卓类苯二氮卓类 大剂量时可致呼吸抑制 对健康人极少引起明显的心血管副作用 但使用咪唑安定负荷量后，有时会使收 缩压降低；患者血流动力学不稳定时， 应用须慎重 安定安定 高脂溶性，负荷量后即刻起效 单次给药作用持续2030分钟 持续输注药效持久，因安定的代谢产物 去甲羟基安定在体内蓄积 可引起局部不适，甚至血栓性静脉炎 咪唑安定咪唑安定 具有咪唑环 制剂在pH 3.5时可为水溶性 注射部位刺激性小 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉 注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 药物代谢的个体差异较大 咪唑安定咪唑安定 术前用药 ICU长程镇静和清醒性镇静 麻醉诱导 可静脉、肌肉或直肠用药 咪唑安定特点咪唑安定特点 起效快 代谢快 作用时间短 毒性低 短暂的顺应性遗忘（药物作用时间内， 病人无法记忆当时的情况） 咪唑安定用法咪唑安定用法 负荷量：0.03-0.3mg/kg, 总量不超过15mg 维持量： 0.03-0.2mg/kg/H 低血容量或低温时负荷量应减少或不用 应定期评估患者的镇静程度 目前主张间断用药 病例一 男，11个月 因后鼻道狭窄术后不能撤呼吸机住ICU 给咪唑安定持续静脉注射仍烦躁，心率唑安定持续静脉注射仍烦躁，心率 快，加大剂量镇静效果仍不明显快，加大剂量镇静效果仍不明显 加用吗啡后安静，心率下降加用吗啡后安静，心率下降 咪唑安定咪唑安定 与强效镇痛药合用时，首先应用镇痛药 ，在镇痛药的镇静基础上再考虑使用 重症肌无力者因肌肉软弱应慎用 劳拉西泮劳拉西泮 脂溶性低，起效较慢 作用持续时间较长 价格较低 20-30分钟作用最强，之后数小时减低 在肝脏直接转化成无活性的葡萄糖苷酸 ，此代谢特点使其较少受肝功能变化影 响 其它药物其它药物-水合氯醛 比较安全有效 不干扰睡眠状态和睡眠周期 最常用于诊断性检查前镇静 大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患 毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水 合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制 用量过大或长时间使用可能发生心律失 常。不主张每日1-2次常规给药 其它药物其它药物-巴比妥 镇静催眠作用较强 对呼吸循环抑制作用明显 作为单纯的镇静催眠药已少用 但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常 用于治疗癫痫持续状态和颅高压 其它药物其它药物-异丙芬 同时需要镇静和麻醉时可选用 作用与剂量有关 蓄积少，清除率高，代谢产物无活性 用药后30秒起效，持续5-10分钟 作用可通过注射速度调节 需要深度镇静，快速清醒时，可选用 其它药物其它药物-异丙芬 准许用于3岁以上儿童的全麻，但持续注 射的效果目前正在研究中 PICU的急危患儿应用后有神经系统并发 症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥 大发作，大剂量长时间应用可能致死 异丙芬还有呼吸、循环抑制作用 镇静麻醉药镇静麻醉药-阿片类 吗啡、芬太尼和美沙酮应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿 片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组 织的周围神经末梢中，阿片类药物可以 从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显 镇静和催眠作用 镇静麻醉药镇静麻醉药-阿片类 个别患儿用药后躁动不安 可引起恶心、呕吐 随剂量增加呼吸频率和潮气量减少，新生儿更 易发生呼吸抑制 血容量不足或心功能较差的危重患者，用药后 更易发生血流动力学变化。 大剂量可致心动过缓 使胃肠平滑肌张力增高，蠕动减弱，长时间用 药有时需给予缓泻剂。 吗啡吗啡 在阿片类药物中脂溶性最小 起效相对较慢，持续时间较长，静脉注 射后，5-10分钟起效，15-30分钟药效达 高峰，持续2-4小时 半衰期约2-4小时。新生儿可延长至6-7 小时 持续镇静镇痛最常用，尤其术后患者 吗啡吗啡 单次用药：0.1-0.2mg/kg，维持3-4h 维持用药：10-40ug/kg/h 吗啡+咪唑 PICU常用，机械通气患者应用多 增加镇静效果 增大呼吸、循环抑制的副作用 肝肾功能不全时注意调整剂量 病例二 男、8岁 急非淋白血病，骨髓移植术后1年 因感染性休克入PICU，当日继发ARDS 气管插管机械通气 给吗啡+咪唑持续静脉注射 患儿睡眠状态，刺激有反应 病例二 入院第四天黄疸加重、血氨增高、转氨 酶增高等肝衰表现 本次发病后有肌苷、BUN增高、尿常规 异常等肾功能不全表现 第4天在吗啡+咪唑剂量偏小的情况下镇 静深度增加，考虑药物蓄积，逐渐减停 芬太尼芬太尼 脂溶性强 静脉注射2-3分钟起效，持续30-60分钟 药效与血药浓度基本呈正相关 半衰期约2-7小时，稍长于吗啡 对循环系统影响小，尤其适用于循环功 能不稳定者或仅需短时镇痛者 美沙酮美沙酮 清除半衰期长，15-29小时不等 为治疗戒断综合征的常用药 静脉用药后10-20分钟起效，1-2小时达 高峰，持续时间长，在肝脏氧化失活 氯胺酮氯胺酮 1962年合成，1964年用于临床 IV起效快，持续时间短，30-60秒起效， 1-2分种达高峰，10-15分钟作用消失 其清除半衰期约2-3h 作用与剂量有关，静脉注射0.1mg/kg以 抗焦虑为主；当应用0.5-1mg/kg，出现 分离性镇静、遗忘和抗焦虑作用。当静 脉注射剂量达1-2 mg/kg时具全麻作用 氯胺酮氯胺酮 静脉给药是最佳通路 用阿托品0.01mg/kg可减少唾液分泌，减 低喉痉挛的发生 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5- 2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应 用，一般对小儿可起到良好的镇静效果 氯胺酮氯胺酮 有呼吸、心血管抑制作用 可使肺血管阻力增加，尤其是已有肺动 脉高压的患者 可使颅高压患者颅内压增高 但有新的报道其可降低脑外伤患者ICP Neurosurg 4:000000, 2009 J Neurosurg Pediatrics 4:4046, 2009 氯胺酮氯胺酮 噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关 ，有心理问题的小儿用药需慎重 氯胺酮氯胺酮 使用氯胺酮能改善脑外伤患者预后吗氯胺酮能改善脑外伤患者预后吗 什么样的患者使用能受益？ 什么样的患者使用可能有害？ 回答这些为问题，应组织临床前瞻性深 入研究 耐药性和药物依赖耐药性和药物依赖 是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的两 个主要问题 耐药性耐药性 即随用药时间延长，维持同样效果需不 断增加药量 与受体发生细胞水平的变化有关 研究主要集中在苯二氮卓类和阿片类药 物，其它镇静镇痛剂也有相似现象 大剂量给药或持续给药时，产生更快 间断给药可减缓耐药性产生 药物依赖药物依赖 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症 表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、 心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿 和婴儿还有高声尖叫等 为明确药物依赖性，首先需识别撤药症 状，并与具有相似临床表现的疾病进行 鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病 、代谢异常、缺氧、心动过速等 依赖性发生的防治依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8 小时减10%-15% 用药时间较长，减药时间需持续2-4周 戒断综合症的特殊治疗戒断综合症的特殊治疗 主要取决于所用药物 阿片类药物-美沙酮，口服或静脉用量0.05 0.1mg/kg，6-8小时一次，24-48小时后，同 样剂量改为12小时一次，效果良好。 也可每日药量减少10%，或每周减量30%-50%。 上述方法也适用于苯二氮卓类和巴比妥类 治疗苯二氮卓类药物依赖-劳拉西泮 监测监测 是安全有效应用镇静镇痛剂的保证， 监测不当或缺乏经验常使镇静不足或过 深 重症患儿使用镇静或镇痛剂有一定危险 ，但只要具备合适的监测、抢救设备和 训练有素的医务人员，可以避免危险发 生，且一旦发生可给予恰当治疗 在PICU实施有效的镇静镇痛是安全的 小结小结 目前尚无任何魔法可以使PICU患者达到 完全舒适无痛苦 ICU的工作人员应尽量关注、不断评估患 儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的 药理和药代动力学特点，及时提供最有 效的处理措施 肌松药在ICU中的应用 在ICU中的应用趋势 对肌松药的严重不良反应的认识增加 在ICU中的应用更趋保守 适应证 v 严重ARDS v 重度呼吸衰竭 v 不适宜的反射性通气过度(CNS疾病) v 过度颤抖 v 需要静止不动(为便于MRI、CT扫描、 气管插管、气管切开等操作) v 破伤风 ICU中用肌松药的缺点 无法与病人交流 不能完成神经系统检查 不能评价腹肌卫 肌松药的选择 在镇静剂和镇痛药都已失败的时候 才可以加用 同时与镇静剂和镇痛药一起用 在机械通气条件下应用 给药方式 间断给药：可控制快速耐药，限制肌松 延长或过度的并发症，节省费用 持续输注：用周围神经刺激器来监测肌 松程度已便于持续输注的应用，也可达 到肌松足够且恢复较快的目的 给药方式 潘库溴铵0.060.1 mg/kg/h 维库溴铵0.81 .2g /kg/h 阿曲库铵510g /kg/h 如可能，每隔2448小时必须停止输注(即“ 药物假期”)，来重新估计是否继续需要肌松 维库溴铵（万可松） IV, 不可肌注 3-5分钟达高峰，维持时间30-90分钟 1岁以下婴儿对本品较敏感，肌张恢复所需时 间比成人长1.5倍 注射后体内迅速分布，主要分布于细胞外液 监测 临床评估 用周围神经刺激估计肌松深度:ICU常用的 是TOF计数，安全且方便。目标是调整肌松程 度得到四个中的一个或两个颤搐 这可以使所用剂量最小化，减少不良反应，且 即使病人有肾或肝功能不全时，也能使停药后 恢复较快，减少费用 不良反应 肌松恢复延长：有肾或肝功能不全的病 人，停药后