妇产科静脉血栓性疾病的预防和处理课件

关于静脉血栓性疾病（VIE) w静脉血栓性疾病主要是指深静脉血栓形成（ DVT）。 w在西方国家的发生率为1/2000，国内的研究 资料显示，妇科DVT发生率约为16%，产科 在我国尚无确切的统计数据。 w其发生主要与血管损伤、局部血流改变以及 血液成分改变有关。 w主要并发症或致死原因是肺栓塞。 静脉血栓性疾病的形成类型 w静脉血栓性疾病形成包括两种类型： 血栓性静脉炎是静脉壁内膜由于各种病源菌所致 的炎性反应导致血栓形成，血栓与管壁粘着较紧不 易脱落； 静脉血栓形成是由于血流缓慢和血液高凝状态导 致的血栓形成，大都位于深静脉，血栓与管壁粘着 不很致密，容易脱落导致栓塞。 这两种类型实际上是血栓病理变化的两个不同发展阶段，可以互 相转变，亦可同时并存，故通称为静脉血栓性疾病。 引起静脉血栓形成的主要三大因素 w静脉血流缓慢 w血液高凝状态 w静脉壁损伤 静脉血栓形成的危险因素还有 w遗传性缺陷也很重要，尤其在 45岁反复发 作的静脉血栓患者中。 已报道的遗传性缺陷有抗凝血酶缺陷、 蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、蛋白Z缺陷、因子V 突变（最多为因子VLeiden）、凝血因子VIII 和XI活性升高等。 严重性 w静脉血栓性疾病往往是急性形成伴慢性症状 ，可以累及全身脏器，一般表现为浅静脉血 栓性静脉炎、深静脉血栓形成和肺栓塞。其 中深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE） 是妇产科常见的严重并发症。 浅静脉血栓性静脉炎 w浅静脉血栓性静脉炎常表现为受累静脉局部 红肿热痛，可及条索状物，全身反应较轻。 诊断不难，只要改善循环，治愈后极少遗留 后遗症。 深静脉血栓 w深静脉血栓形成：最常见于下肢，起病隐匿，发病 时的临床表现常不典型，有时直到血栓累及髂股静 脉，引起相应症状方被察觉，有些始终未发现。 w血栓如果发生于大静脉如髂股静脉，可引起明显症 状，如下肢疼痛、肿胀，并伴有低热。若血栓扩展 累及整个下肢静脉，则症状消退缓慢，导致各种后 遗症状，如长期行走不便、下肢水肿、溃疡、甚至 局部组织坏疽。 w一旦血栓脱落则可发生肺栓塞，造成猝死。 急性肺栓塞 急性肺栓塞是静脉血栓性疾病中最严重 的并发症，起病急骤，短时间内即可致命。 血栓75%-90%来自下肢深静脉，盆腔静 脉血栓是妇女肺栓塞的重要来源。临床表现 无特异性，起病突然，从一过性气短、胸痛 到突然呼吸困难、右心衰竭、低血压，甚至 猝死。 妇科手术血栓栓塞危险度的评价 w轻度危险：无其他危险因素存在的小手术或年龄小于40岁得 大手术； w中度危险： w 1）小手术患者具有个人或家族静脉栓塞史、 肺 栓塞史 2）30分钟以上的大手术 3）体重80kg以上 4）患有大静脉曲张 5）术后固定超过4h以上；合并感染或重要器官疾病；如 心肺疾患、恶性肿瘤、肠道炎症、肾病综合征；心衰或近期 心梗。 高度危险：1）具备3种或以上中危因素 2）妇癌的大型盆腹腔手术 3）大手术患者个人和家族具有静脉栓塞史、肺栓塞或血 栓形成倾向； 4）瘫痪或下肢制动。 产科手术血栓栓塞危险度的评价 w轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择 性剖宫产患者。 w中度危险：年龄35岁以上、体重80kg以上、 产次4次或以上、大静脉曲张、伴有感染、子 痫前期等。 w高度危险：具备3种或以上中危因素，血栓形 成倾向、下肢瘫痪、抗磷脂抗体综合征。 临床表现 w症状：有疼痛、肿胀、充血、湿疹、局部牙痛、功 能障碍等。但有症状的DVT患者仅占36%！ w1）一侧肢体突然肿胀，70%是左下肢。约2/3人群 的左髂静脉前方被髂总动脉跨越压迫。 w2）患肢胀痛，轻者仅感局部沉重，站立时症状加 重。 w3）股青肿：个别患肢深、浅静脉广泛性血栓形成 ，伴有动脉痉挛缺血形成股青肿，皮色紫绀，可导 致肢体静脉型坏疽。 体征 w1）患肢肿胀，组织张力增高。用卷带尺测量 ，健、患肢对比有差别。 w2）腹股沟下方股三角区或腓肠肌部位压痛。 w3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可 引起小腿肌肉深部疼痛，是由于腓肠肌及比 目鱼肌被动伸长时，刺激肿胀的肌肉而引起 。 w肺栓塞的体征：下肢肿胀的病人活动后突然 出现呼吸困难、胸痛、紫绀、休克、昏厥等 症状，应怀疑肺栓塞。临床表现右下肢血栓 发生肺栓塞的机会高于左下肢。 静脉血栓性疾病的诊断 w病史、症状、体征、辅助检查 w1）多普勒超声检查：简单快捷，最好的无创诊断 方法，临床首选。多普勒超声对近端DVT的诊断敏 感度和特异度为97%。对有症状的远端血栓诊断的 敏感度为75%，检查时可对肢体的各段血管进行听 诊。 w2）加压血管超声：先行双下肢静脉超声显示静脉 管腔内无血流信号，然后将超声探头压迫患处扩张 的静脉，检查其可压缩性，不能压瘪或仅部分压瘪 者提示血栓存在。敏感性为100%，特异性97%， 准确性97%。被誉为无创血管造影术，已有逐渐取 代造影的趋势。 w3）静脉血管造影：优点：诊断的金标准。可 清晰显示血栓的位置、范围、形态和侧枝循 环情况。缺点：有创检查，有发生过敏和血 栓的危险，病人不愿意接受。 w4）MRI：诊断小腿血栓优于目前其他非创伤 性检查方法，尤其适用于盆腔内和下肢静脉 血栓的诊断。费用较高，不能广泛应用。 w5）核素静脉显像：图像分辨率不如静脉血管 造影，少用。 w6）注射125I-标记纤维蛋白原后作r照相机显 像：是检查腓肠肌、腘窝和大腿远端DVT的 敏感方法。需口服碘化钾24-36小时，并需暂 停抗凝治疗，不能及时诊断及预治疗，不能 检出大腿上部和盆腔中的血栓。 妇产科手术后VET 的预防 w严格掌握手术指征，对高危患者应减少手术时间、缩小手术 范围； w术前应补充晶体液，防止血液浓缩，术中操作轻柔，减少对 血管刺激； w术后予以双下肢按摩，鼓励患者早下床活动，避免腹胀，保 持大小便通畅； w加强导管护理，置管和封管时严格无菌操作，降低刺激性药 物浓度，避免药物直接刺激血管引起静脉炎，减少医源性深 静脉血栓形成。少用或不用止血药物。 w注意静脉血栓出现的时间对预防很重要，50%的静脉血栓出 现在手术后24小时内，75%在术后3天内。 w有高危因素的患者术前可运用抗凝剂。小剂 量皮下注射肝素疗法，是所有预防措施中研 究最广泛的。预防性用药还可以用双香豆素 钠（华法林），预防效果与小剂量肝素相同 ，但不适用于孕妇。低分子肝素由于其副反 应更少，使用方便，目前应用较为广泛。术 后可使用华法林，鼓励早期下床行走，可有 效地降低术后静脉血栓栓塞的危险。对抗血 小板药物阿司匹林的预防作用，目前评价不 一。 产科静脉血栓疾病的预防 w从产前检查开始，加强孕期保健和管理，注意询问 有无个人及家族静脉血栓形成史，并对高危人群进 行血栓形成倾向的评估。 w孕期积极防治妊娠并发症，严格掌握剖宫产手术指 征，预防产褥感染，产后鼓励早期活动。 w对有静脉血栓史、遗传性或获得性易栓症的孕妇， 尤其是高龄、肥胖、长期卧床、剖宫产手术者，主 张用普通肝素或低分子肝素行预防性抗凝治疗。 深静脉血栓形成的治疗 w治疗原则：早期发现，早期进行溶栓、抗凝 、抗聚等综合性治疗，防止血栓继续发展和 脱落，造成肺栓塞。 w一般的支持治疗：包括绝对卧床休息，抬高 患肢，促进静脉回流。 w抗凝治疗的目的是预防进一步栓塞、血栓聚 集和肺栓塞的发生。目前常用的抗凝剂包括 普通肝素、低分子肝素、华法林，使其肝素 化。 w溶栓药物以链激酶和尿激酶为常用。在抗血 栓性疾病的治疗中，抗血小板药物阿司匹林 常作为辅助疗法。 w血栓形成的严重患者需行手术治疗。手术取 栓的目的是防止静脉性坏死，挽救肢体，减 少血栓形成后综合征。 注意 wACCP血栓预防指南推荐对所有妇产科大手术患者 进行血栓预防（1A级）。对于妇产科大手术者，建 议预防持续至患者出院（1C级）。于接受癌症手术 ，年龄大于60岁，或者既往有静脉血栓病史等特别 高危的患者，建议持续预防直至出院后2-4周（2C 级）。 w对于静脉血栓性疾病，预防意义远超过治疗。重视 静脉血