二尖瓣置换术后护理课件_1

欢迎各位护士长莅临指导欢迎各位护士长莅临指导 风湿性心脏病的外科治疗及风湿性心脏病的外科治疗及 护理护理 金华中心医院金华中心医院 心胸外科心胸外科 概述 风湿性心脏病简称风心病，是风湿性炎症过程所 致的瓣膜损害，主要累及40岁以下人群，女性多于男 性。我国风心病的人群患病率已有所下降，但风心病 仍是我国常见的心脏病之一。在风湿性心脏瓣膜病中 ，最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见， 肺动脉瓣则极为罕见。风湿性病变可以单独损害一个 瓣膜区，也可以同时累及几个瓣膜区，常见的是二尖 瓣合并主动脉瓣病变。 查房目标 熟悉二尖瓣狭窄的病理生理 掌握二尖瓣狭窄的临床表现 1 2 掌握二尖瓣置换术的护理及并发症的观察 熟悉二尖瓣狭窄的治疗及置换术的适应症 熟悉华法林的作用机理及抗凝注意事项 3 4 5 了解二尖瓣狭窄外科治疗新进展方面的内容 5 6 常见护理诊断/问题 1.焦虑：与环境陌生，对疾病知识缺乏有关 2.活动无耐力：与左心衰引起氧供减少有关 3.有心输出量减少组织灌注改变的危险：与心脏手术 创伤致心肌收缩力下降、血容量减少有关 4.低效型呼吸形态：与缺氧、手术、麻醉、切口疼痛有 关 5.疼痛：与手术所带来的创伤有关 6.清理呼吸道低效：与伤口疼痛影响咳嗽排痰有关 7.潜在并发症：出血、感染、栓塞、瓣周漏等。 8.知识缺乏：缺乏抗凝等相关知识 心脏解剖图 二尖瓣狭窄 （Mitral stenosis） 由于风湿热的反复发作，二尖瓣在炎症的基础上形成纤 维组织增生，瓣膜增厚，交界处粘连，造成瓣膜口狭 窄所致。风湿性二尖瓣狭窄分为隔膜型狭窄与漏斗型 狭窄两种类型。 一、病理解剖 二尖瓣瓣口面积 正常成人 4 6cm2 轻度狭窄 1.52.5cm2 中度狭窄 11.5cm2 重度狭窄 10ug.kg-1.min-1，主要由 于2受体兴奋，可致周围血管扩张，虽可进一步降低 后负荷，但可致室性心律失常。 8、血管活性药物的应用 多巴酚丁胺的注意事项： 按体重计算药量，配制药液，并在微泵上标明药名、剂量 、配制时间。 从一条深静脉通路进多巴酚丁胺，最好不与其它药物走一 条通路。 速度要恒定，避免意外中断或加快，避免从此通路加其它 药及测CVP。 在液体用完前，应预先配制好药物备用，更换注射器时， 速度要快，不可使用快进键。 停用多巴酚丁胺时，应逐渐减量，重病人应缓慢减量。 9、抗凝药物的应用和观察 抗凝药物的应用和观察 同种瓣不需抗凝，机械瓣置换后需终生抗凝，生物瓣 术后抗凝36个月。 抗凝时间在术后2448h，胸腔或纵隔引流管内血性 渗液减少后服用华法林。 抗凝药通常用华法林,首次量为35mg，以后根据凝 血酶原时间(PT)和国际标准化比值（INR）进行调整 一般维持PT在正常对照值的1.52倍， INR2.0.2.5。 华法林作用机制 华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与、 、四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷 氨酸残基的-羧化作用。 使用华法林后，肝脏仅能合成、四种凝 血因子的前体蛋白质，这些前体蛋白质具有凝血因子 的抗原性，而无凝血活性。因此，华法林在体外无抗 凝作用，只在体内有效。 华法林的抗凝作用需要等体内原有的因子、 、耗竭后才能出现。华法林口服后3648h起效，而 完全发挥抗凝作用需要7296h。一次给药抗凝作用可 维持34d，停药后，随着新的有活性的凝血因子合成 ，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林抗凝监测及标准 PT:凝血酶原时间（Prothrombin Time） 是抗凝治疗最 常用的监测指标，它能反映四种维生素K依赖凝血因子 （、）的减少，但PT检验过程中因试剂 、方法、技术等因素会不同程度地影响其准确性。 PTR （Prothrombin Time Ratio）凝血酶原时间比值=患 者PT值/正常对照PT值 INR （International normalized ratio）： 国际标准化比值 INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=（PTR） ISI =（患者PT值/正常对照PT值）ISI ISI:国际敏感度指数（International sensitivity index）：标定凝血激酶试剂活性 INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的 监测指标。 2006年美国瓣膜置换术后抗凝指南 凡主动脉瓣以双叶机械瓣和美敦力Hall瓣（倾斜碟瓣 ）置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使 INR达2.03.0，若有危险因数如心房颤动、心肌梗 死、左房扩大、心内膜损伤，以及射血分数降低，应 口服华法林，使INR达2.53.5。 动脉瓣以Starr-Edwars瓣（球瓣）或其他机械瓣（ 除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应 口服华法林，使INR达2.53.5。 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使 INR达2.53.5。 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者， 应每日口服阿司匹林75100mg。 国内瓣膜置换术后抗凝强度 抗凝强度目标国内： INR 1.8-2.5 生物瓣抗凝强度目标值: INR1.5-2.0 主动脉瓣置换目标值: INR1.8-2.0 二尖瓣瓣置换目标值: INR2.0-2.5 三尖瓣置换目标值: INR2.5-3.0 国内瓣膜置换术后抗凝强度 对于合并心房颤动、心肌梗死、既往有血栓形成，栓 塞史的病人应保持于上述范围的高值，必要时可加用 阿司匹林100mg/d 对有脑梗死高危的病人，诸如有风湿性瓣膜病或人工 瓣膜，可能需要较高的抗凝治疗强度（INR在 2.53.5）。 1药物的影响 2疾病的影响 3食物的影响 影响抗凝效果的因素 药物的影响-抗凝作用增强 由于华法林的血浆蛋白结合率很高，如与其他血浆蛋白结合率也 很高的药物(如水合氯醛、利尿酸等)合用时，使血浆中已被结合 的华法林从结合部位被排挤而使非结合型的华法林的血浆浓度增 高，其抗凝作用增强； 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶抑制剂（如胺碘酮、 氯霉素、别嘌呤醇、保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑、甲氧卞氨嘧啶 -磺胺甲异恶唑、西米替丁和奥美拉唑等）合用，其抗凝作用增 强； 华法林如与抑制凝血因子合成的药物（如对乙酰氨基酚、肝素、 高血糖素、奎尼丁等）或促进凝血因子代谢的药物（如甲状腺素 等）合用，其抗凝作用增强； 阿司匹林、非甾体类抗炎药、高剂量盘尼西林和安妥明等能抑制 血小板聚集，与华法林发生协同作用，导致抗凝作用增强。 药物的影响-抗凝作用减弱 由于华法林经肝药酶代谢灭活，如与肝药酶诱导剂（ 如巴比妥类、利福平、灰黄素等）合用，则其抗凝作 用减弱； 如与增强抗凝因子合成的药物（如维生素K、雌激素 、口服避孕药等）或影响维生素K吸收的药物（如考 来烯胺等）合用，则其抗凝作用减弱。 疾病的影响 肝功能异常（包括心源性肝损害）凝血因子合成减少 ，华法林作用加强。 发热、甲亢等高代谢状态华法林作用增强。 腹泻、呕吐影响药物吸收。 食物的影响 u接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非 常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在 植物中广泛存在。 u富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油 、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含 量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆 2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪 肝0.8mg、蛋0.8mg。 应用抗凝药物的观察 换瓣患者服用抗凝药物易出现抗凝不足或抗凝过量， 因此必须严密观察患者的临床症状。若抗凝不足，则 会出现血栓栓塞的症状，如瓣膜音响改变、心衰，血 栓脱落致脑血管栓塞，出现神志不清、偏瘫等，血栓 脱落致肢体动脉栓塞，出现肢体疼痛、麻木等。若抗 凝过量则会出现出血倾向，如鼻衄、牙龈出血、尿血 ，腹内出血表现为腹痛，颅内出血表现为昏迷等。 须严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不可 错服、漏服、多服、少服。 INR 检查频率 一般开始口服华法林23天后即应查INR或PTR，每23 天监测一次，剂量调整期约需2周左右。 待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周 监测一次。 1月后改为每月一次。 如连续23次监测稳定，可改为每3个月一次。 1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。 常见并发症的观察及处理 急性左心衰 机械瓣功能障碍 溶血 瓣周漏 血栓形成和栓塞 出血 左心室破裂 真菌性心内膜炎 1、急性左心衰 临床表现： 呼吸困难，常需端坐呼吸，不能平卧，平卧时有刺激 性咳嗽、气急、胸闷。 频繁咳嗽，咳出大量白色泡沫痰，严重者咳出大量粉 红色泡沫痰。 心慌、胸闷、疲乏无力、精神差、表情淡漠。 口唇发绀，胸廓呼吸运动增强，吸气时有三凹征。 急性左心衰 处理原则： 用呼吸机者加PEEP；端坐位，下肢下垂 面罩吸氧，酒精湿化。 吗啡肌注镇静，减轻呼吸困难，减少氧耗。 强心利尿，减轻心脏负荷。 血管活性药物应用。 2、机械瓣功能障碍 一旦发生则立即血流动力学严重失调,常来不及抢救而死亡 循环障碍:如突然晕厥,紫绀,呼吸困难,无脉等现象 血氧饱和度值急剧下降,听诊人工心脏瓣膜音消失 经心前区重力扣击,胸外心脏按压或电除颤后,卡住的瓣叶可 再度开启,循环障碍可缓解,但可能很快即又重现此种危象,应 抓紧时间送手术室再次手术。 体外循环转流，可发生血红蛋白尿，应采用多补液体 和多出液体的方法，使体内的游离血红蛋白排出体外 ，并可有效的疏通肾小管。 静脉输注的碳酸氢钠510ml/kg，以碱化尿液， 防止肾小管内血红蛋白凝聚，有效的保护肾功能。 加强利尿，保持肾小管的通畅。 应用地塞米松等糖皮质激素以保护红细胞膜，以减少 红细胞损害的程度。 3、溶 血 4、瓣 周 漏 由于瓣环组织的病理改变,外科缝合技术不当,人造瓣 与瓣环大小不匹配或心内膜炎引起. 表现为慢性心功能不全,人造瓣膜关闭不全,溶血性贫 血. 可手术治疗(瓣周漏口直接修补,再次换瓣) 5、栓 塞 早期发生率高，人工机械瓣多见 主要为抗凝治疗开始过晚,药物或计量不当所造成。 血栓脱落造成的栓塞，应根据不同部位采用不同处理 方法 6、抗凝过量引起出血 临床表现：常为粘膜下出血及泌尿生殖系出血。轻者 表现为镜下血尿、鼻出血、瘀点、直肠出血、结膜下 出血、牙龈出血、皮肤瘀斑等，重者为肉眼血尿、咯 血、呕血、黑便、便血、心包积血、颅内出血等。 抗凝过量引起出血 处理：(1)轻度出血可不必停药，但应化验PT、INR， 减少药量，减少维持量的1/4即可。（2）重度出血： 鼻出血可填塞凡士林纱布止血，停药一天，复查血化 验，而后确定合适药量；肉眼血尿、痔或月经大量失 血等，停药23天，出血多可停止，黑便者可做胃镜 查出出血点，一般停药 57天重新开始抗凝；咯血、 呕血、肠壁出血、皮下或肌肉大血肿等，均宜静脉注 射维生素k1，使出血及早停止，观察35天后重新开 始抗凝治疗。 7、左心室破裂 临床表现：包括急性左室破裂和延迟型左室破裂。急 性左室破裂约占70%，发生于心脏复跳后体外循环停 止时，表现为心包腔内有大量鲜红色血液从心后壁溢 出。延迟型左室破裂占少数，多发生在术后数小时， 病人于监护室内自引流管突然有大量血液流出，血压 迅速下降。 处理：急性破裂者应快速建立体外循环，阻断升主动 脉，在心肌无张力的情况下行破裂修补。分为心内修 补和心外修补两种方法。 8、真菌性心内膜炎 临床表现：术后长期发热、厌食、感染中毒症状较重 ，精神萎靡不振，消瘦，白细胞升高或正常，血培养 多为阴性。 处理：（1）药物治疗：应用氟康唑、咪康唑、二性霉 素B等；（2）再次手术：对高度怀疑者，早期彻底清 除病灶再次换瓣，病人可能存活。等超声发现赘生物 ，多为晚期，由于患者长期消耗，局部病变严重，很 难存活。 出院指导 修养环境舒适安静，保持适宜的温湿度和空气新 鲜 避免感冒 避免情绪激动 注意饮食搭配，科学进餐，尽量不饮酒，更不能 酗酒 注意劳逸结合 遵医嘱服用强心利尿补钾和抗凝药物，华法林须 严格遵照医嘱的剂量每天固定某个时间服用，不 可错服、漏服、多服、少服。 定期到门诊复查 治疗新进展 保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术 右胸前外侧切口行二尖瓣置换术 微创右胸小切口心脏不停跳下二尖瓣置 换术 外科治疗新进展 1.保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术 保留后瓣及瓣下结构的二尖瓣置换术可以维持左 心室纵向环的完整性和连续性,保护左心室功能，减少 术后左心室破裂的发生并改善心功能。 外科治疗新进展 2.右胸前外侧切口行二尖瓣置换术 经典的胸骨正中切口具有术野显露好，操作方便等优 点，但破坏了胸廓结构的完整性，胸骨骨髓炎发生的 风险性较大，且手术切口影响美观，而右胸前外侧切 口有以下优点：(1)右心房、左心房、三尖瓣、二尖瓣 及瓣下结构直接暴露在手术者的视野下，手术操作方 便；行再次心脏手术时对二尖瓣的显露极佳。(2)对胸 骨骨质疏松的患者减少了术后的出血量及输血量。(3) 消除了胸骨正中切口致胸骨不稳定性和胸骨骨髓炎发 生的危险性。(4)对于女性患者，此切口部