坏死性小肠结肠炎课件

坏死性小肠结肠炎 （NEC） 绍兴市妇幼保健院 新生儿监护室护士 王滔 1.患者任洪燕之子，男，20分钟。 2.因“双胎早产后20分钟”于2013-12-04 09:22入院。 3.患儿系孕36周，因“双胎，妊娠期肝内胆汁淤积症”剖腹产，羊水 清，出生无窒息抢救史，出生体重2200克。生后患儿无气促发绀，无 呻吟，无呕吐腹胀，无发热。以“早产儿，双胎”收住入院。 4.入院查体：体温 36.2，脉搏136次/分，呼吸52次/分，血压 60/38mmHg，早产儿貌，精神软，反应可，前囟平，两肺呼吸音清， 心律齐，无杂音，腹软，肝右肋下1.0cm，脾肋下未及肿大，脐已包 扎，四肢肌张力偏低，肢端温，胎龄评估36周。快速血糖测定 1.1mmol/L。 典型案例 初步诊断：1.新生儿低血糖2.早产儿3.双胎 2013年12月11日 07:00 患儿现腹胀明显，测腹围32cm，无呕吐，无便血，听诊肠鸣音稍弱 ，约2次/分，予禁食，持续胃肠减压，引流出草绿色液体5ml，腹胀 稍缓解，注意病情变化。 2013年12月11日 08:50 患儿今晨腹胀，全腹膨隆，腹壁紧张，有触痛，肠鸣音减弱，2-3分 钟闻及1次肠鸣音，胃肠减压引流出草绿色液体及气体。呼吸平，无 气促发绀，经皮氧饱和度稳定在95%左右，体温正常，昨日大便有解 ，小便多。体检：前囟平，双肺呼吸音清，无罗音，心律齐，杂音 不明显，腹膨隆，腹壁紧张，四肢肌张力偏低，肢端温。腹部立位 片口头报告：肠胀气，部分肠间隙增宽，门静脉积气？结合临床考 虑：坏死性小肠结肠炎。予持续胃肠减压，帕尼培南-倍他米隆针 20mg/kg每8小时一次抗感染治疗，情况向家属说明，同意转省儿童 医院进一步诊治。转院途中风险告知家属。 坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿期一种严重威胁 患儿生命的疾病，也是NICU最常见的胃肠道急症。临 床上以腹胀、呕吐、腹泻或便血、严重者发生休克及 多系统器官功能衰竭为主要临床表现，腹部X线检查 以胃壁囊样积气为特征。 临床表现 本症无明显的季节性，多见于早产儿、 足月小于胎龄儿，男婴较女婴多见。发病日 龄与出生体重和胎龄相关，胎龄越不成熟， 起病越晚。足月儿发病日龄为生后3-4天， 而胎龄70%) 呕吐 (70%) 先为奶汁，逐 渐可出现胆汁样和咖啡色样。 肉眼血便 (25 63%) 大便隐血 (22 59%) 腹泻 (4 26%) 腹壁静脉显露，红斑或淤青 肠鸣音减少 非特异症状 呼吸暂停，精 神萎靡，体温不稳定，低血压 分 级全身症状 腹部症状 放射线检查 治疗 I. 疑似NEC I A体温不稳稳定，呼吸暂暂 停,心率过缓过缓和嗜睡 胃潴留，轻轻度腹胀胀， 大便隐隐血阳性 正常或肠肠管扩张扩张， 轻轻度肠肠梗阻 禁食,胃肠肠减压压，抗 生素 x 3天，等结结果 IB同 IA直肠肠内鲜鲜血同 IA同 IA II. 确诊诊NEC IIA: 轻轻度同 IA同 IA和IB, 肠鸣肠鸣音 消失，和（或）腹部 触痛 肠肠管扩张扩张、梗阻、 肠肠壁积积气 禁食，抗生素 x 7至 10天 IIB: 中度同 IIA，轻轻度代酸、 轻轻度血小板减少 同 IIA,肠鸣肠鸣音消失 ，腹部触痛明显显，腹 壁蜂窝织窝织炎或右下腹 肿块肿块 同 IIA，及门门静脉积积 气，有或无腹水 同IIA，禁食，补补充 血容量，治疗疗酸中毒 ，抗生素 x 14天 III 晚期 IIIA: 严严重病变变, 肠肠壁完整 同 IIB,低血压压,心率 下降，严严重呼吸暂暂停 ，混合性酸中毒， DIC，粒细细胞减少， 无尿 同 IIB, 弥漫性腹膜 炎，腹胀胀和触痛明显显 ，腹壁红肿红肿 同 IIB, 及明确的腹 水 禁食，抗生素 x 14 天，补补液，机械通气 ，腹腔穿刺，保守治 疗疗24-48小时时无效， 手术术 IIIB:严严重病变变, 肠肠 道穿孔 同 IIIA，病情突然 恶恶化 同 IIIA，腹胀胀突然 加重 同 IIB,及气腹同 IIIA,及手术术 新生儿NEC修正Bell分期标准 我为什么会得NEC 呢？ 缺血 早产 感染 摄食 损伤 氧 合 不 足 NEC 血管内 置管 免疫因 素 病理生理 至今对其病因及发病机 制仍未完全明了。目前 一般认为是由多因素综 合作用所致。而所有的 因素通过影响肠粘膜血 供、黏膜局部缺血，致 使肠道蠕动减弱，食物 在肠腔内积聚，影响肠 道功能并导致细菌繁殖 。 由于肠道功能不成熟、血供调节能力差、胃酸低，肠蠕动弱，食物易 留及发酵，致病菌易繁殖，而肠道对各种分子和细菌的通透性高；肠 道内IgA低下，也利于细菌侵入肠壁繁殖。 早 产 通过回顾性分析发现在NICU住院的合并NEC的早产 儿与对照组比较，呼吸暂停、奶量增加过快和合并感 染是早产儿发生NEC的三个最危险因素 IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘 膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。 感染及其炎症反应 有不少研究认为感染和肠壁炎症是NEC的最主要病因。有研究观察到在 NEC发病前，正常菌群已发生质量改变，包括菌种数目减少和致病性菌群 出现。一般认为以感染为诱因的NEC多在晚期发生。在NICU流行NEC的报 道中，常伴有肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、艰难梭菌、凝固酶阴性葡萄 球菌和轮状病毒肠道感染的流行，同时伴有病房拥挤的情况。 炎症介质如内毒素、前列腺素、白三烯、多种白细胞介素、血小板活化 因子（PAF）、肿瘤坏死因子（TNF）等参与了NEC的发病过程。 缺氧和缺血 新生儿窒息、缺氧、低血压、休克、酸中毒等情况 下，引起机体防御性反射（潜水反射），肠系膜血 管强烈收缩，血流重新分配，保证心、脑重要器官 的血流供应，减少肠管血流量，使肠粘膜屏障受损 。缺氧还导致氧自由基释放和局部组织NO合成增 加。 NO适量时有保护作用 NO松弛胃平滑肌，拮抗细胞因子的血管收缩作用 NO降低血小板活化因子活性，减少中性粒细胞粘附 然而，大量时，NO损伤肠上皮细胞，破坏肠粘膜屏障 功能 喂养不当 90%NEC患儿于肠道喂养后发病，往往见于一些常见新生儿疾病 （如RDS、PDA）的恢复期或已适应肠道喂养阶段。应用配方奶 粉远多于母乳喂养者。不合理喂养如配方奶渗透压浓度高（ 400mmol/L）、增加快，可使新生儿肠粘膜受损，被认为是 NEC发生的重要原因。另外新生儿各种消化酶活性较低，喂养 量增加过多、过快，可导致蛋白和乳糖消化吸收不全，食物及 其不完全消化产物积滞于肠道内，有利于细菌繁殖。口服茶碱 类、小苏打、钙剂、维生素和非甾类消炎药如吲哚美辛、布洛 芬等均可增加食物渗透负压，成为NEC的易感因素。 综上所述，发病机制中许多因素是 互相关连，构成了形成NEC的必不可少的 环节。可以认为新生儿NEC是尚不成熟的 胃肠道对多种有害因素所产生的最后相 同反应。 鉴别诊断？ p坏死性小肠结肠炎（NEC） p败血症 p肠扭转 p肠梗阻 p胃肠炎 p喂养不耐受 p牛奶蛋白过敏 诊 断 X线检查 血常规 血浆特异性 指标 B超检查 为诊断NEC的确诊依据，如一 次腹部平片无阳性发现时 ，应随访多次摄片，在发 病开始48-72小时期间每隔 6-8小时复查1次。 1. 早期 1）小肠轻中度胀气为主，结肠少气或无气或小 肠结肠普遍胀气； 2）部分胀气的肠管可演变为外形僵硬、分节、 管腔不规则或狭窄变细； 3）肠粘膜及肠间隙增厚、模糊； 4）胃泡多中度胀气部分有储留液。 上述各异常影像的病理基础是粘膜及粘膜下层充 血、水肿、出血、坏死。 X线检查 2.进展期 呈现典型NEC的X线征。 1）肠管中度扩张，肠腔内可见多个细小液平面 ，呈阶梯状改变，提示病变累及肌层。 2）粘膜下层可见肠壁囊样积气影像，表现为小 囊泡或串珠状积气在粘膜下及浆膜下合并存在 。 3）门静脉积气影； 4)腹膜外积气或胃壁积气影像。 5）腹腔积液或气腹影：肠穿孔常有气腹，腹膜 炎时腹腔内有积液，可见下腹部密度较深。 X线检查 腹立位片，胃泡扩大肠管胀气 肠壁气 典型表现 为肠壁间有 条索样积气 ，呈离散状 位于小肠浆 膜下部分或 沿整个小肠 和结肠分布 。 肠管胀气 液气腹 胃壁气 肠穿孔 气腹 心包积气 血常规 示白细胞异常升高或降低，粒细胞总数、淋巴细胞和血 小板减少，而幼稚粒细胞及幼稚粒细胞/粒细胞总数比 例升高，C反应蛋白持续升高等，是反映病情严重程度 和进展的重要指标；如伴有难以纠正的酸中毒和严重的 电解质紊乱，提示存在败血症和肠坏死，即使缺乏X线 表现，也提示有外科手术指征。血培养阳性者仅占1/3 。 血浆特异性指标 近年来国外有报道血浆中肠脂酸结合蛋白（I- FABP）和肝脂酸结合蛋白（L-FABP）作为NEC发 生及其严重程度的早期判断指标，早期I-FABP 明显升高者，提示NEC程度较重，而L-FABP为更 敏感的早期诊断指标。 B超检查 腹部B超有时可见肝实质及门脉内间歇出现气 体栓塞，还有助于发现腹水和炎性团快。 治 疗 1.内科治疗 2.外科治疗 常规治疗 治疗多器官功 能不全 I期NEC患儿需要绝对禁食72小时，并给予胃肠减压和静 脉抗生素治疗，选择针对肠道细菌者，目前推荐氨苄西 林与三代头孢菌素合用，若病程进展至II期或III期， 推荐加用克林霉素或甲硝唑，以覆盖厌氧菌。 II期NEC患儿最初治疗与I期患儿基本相同。若病情稳定 ，治疗（绝对禁食、胃肠减压、抗生素治疗）可持续7- 10天，若不稳定，有酸中毒或腹膜炎至少需治疗14天。 III期NEC患儿病情危重，具有很高的病死率，极易发生 小肠结肠坏死和穿孔。抗生素治疗与前两期相同，同样 也需胃肠减压。应连续进行腹部X线检查（左侧或右侧 腹部卧位片，每6-8小时一次），观察有无气腹征以及 时发现肠穿孔。此外还应连续监测血气、凝血功能、血 电解质、尿素氮，及时发现病情变化。 伴全身性炎症反应的NEC关键在于纠正多脏器功能 不全。这需要密切监测心、肺和血流功能，以避免 重要脏器供血不足，保证肠道血供，阻止小肠、结 肠坏死。通过液体复苏和血管活性药的使用改善脏 器灌注。如还伴有出血明显的，应给予新鲜冻干血 浆和血小板，以改善血容量和凝血功能。所有发生 NEC和伴全身性炎症反应的患儿都可有外周水肿， 必须密切监测患儿血容量，尤其要注意心率、血压 、尿量和皮肤灌注情况，及一些可能发生的并发症 如肺部啰音、高碳酸血症和低氧血症。后两项血气 指标异常提示可能发生ARDS。 绝对适应证 相对适应证 气腹症 内科保守治疗无效（24- 48小时），伴少尿、低 血压、难以纠正的代谢 性酸中毒、腹部X线检查 发现肠袢僵直固定、门 静脉积气者。 高度怀疑肠穿孔，但X线检查未 发现气腹症者，若腹腔穿刺引 流物为黄褐色浑浊液体，内含 中性粒细胞和微生物。 不能确诊为NEC，但肠扭转不能 排除的 手 术 探 查 指 征 异常体温的护理： 根据监测的体温结果给予相应的物理降温或药物降 温。 减轻腹胀、腹痛，控制腹泻： 1. 饮食的护理：必须立即绝对禁食、禁饮，一般禁食812天，轻症禁食57天 ，病情重时需禁食l014天或更长。 2. 腹胀程度的观察：每日定时测量腹围并记录。观察腹胀的程度，如腹胀如鼓 、稍腹胀，腹壁张力是增高还是腹软，严重者腹壁可出现红斑及板结。腹部触 诊是否有压痛感、腹壁肌张力高有捻发感。肛管排气对减轻腹胀效果不明显， 而胃肠减压具有明显减轻腹胀的作用。 3. 胃肠减压的护理：NEC一旦确诊即同时进行胃肠减压。新生儿胃肠减压的方法 ，一般根据腹胀的情况间断抽吸，如用负压持续吸引，负压为3O 40mmHg(1mmHg=0.133kPa)，应用负压吸引时注意调节，防止吸力过小无效，吸 力过大造成损伤。保持引流管通畅，每2小时用生理盐水冲管1次，严密观察引 流液的量、颜色及性质，正确记录引流液的总量，以供分析病情、计算液量作 参考。通过插胃管持续胃肠减压，不但可改善肠壁血液供应，减轻腹胀、呕吐 ，防止呕吐引起的窒息。还可减轻胃肠蠕动，减少胃肠出血，并提供了鼻饲的 途径。 4. 遵医嘱给予抗生素抗感染治疗。 监测生命体征，密切观察病情变化： 呕吐物的观察：呕吐物的颜 色是否为鲜红色、咖啡色、 黄色、草绿色、白色黏液， 呕吐物的量，并留取标本及 时送检，发现问题及时报告 处理。做好口腔护理。 大便的性状的观察：大便的 次数、量、性状、颜色、黏 稠度等，是否为水样便、墨 绿色便、鲜红色便，黏液血 便、黑便或果酱样血便，有 无坏死脱落的肠黏膜，及时 标本送检以明确病情变化。 密切观察病情变化，及早 发现是否有手术指征：如 气腹或门静脉积气，腹壁 红肿，腹腔穿刺液为血性 或浅褐色，有腹膜炎表现 ，大量便血，完全性肠梗 阻，腹部有肿物，休克或 明显的酸中毒表现，合并 弥漫性血管内凝血。 补充液体，维持营养： 恢复喂养：待患儿无呕吐、腹 胀消失、大便潜血转阴性、有觅 食反射，临床状况好转后开始恢 复饮食。一般先进食或鼻饲5%葡 萄糖水，观察无呕吐、腹胀、胃 潴留等异常后，再改为11稀释 的奶，逐渐过渡为全奶，量由少 到多。喂奶前先从胃管中抽吸胃 内容物，如胃内潴留量超过2ml， 则停喂1次。在恢复喂养过程中， 如患儿再次腹胀及呕吐，需再次 禁食。不可开奶过早或增奶过快 ，否则易复发甚至病情恶化。 补液护理：NEC患儿进食期间完 全依赖全静脉营养，每天根据补 液总量合理安排补液顺序、速度 ，同时兼顾抗生素的滴入，以保 证抗生素达到有效浓度，使其即 达到治疗目的又能将全部液体均 匀输入，液体输入过程中，要严 格无菌操作，熟练穿刺技术，防 止药液外渗，控制好输液速度， 防止静脉炎的发生，密切观察穿 刺部位皮肤有无红肿