《2009版中国良性前列腺增生症防治指南》课件

2009年版中国良性前列腺 增生症诊治指南解读 主要内容 基本知识 良性前列腺增生的临床进展 良性前列腺增生的诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访 前列腺是男性特有 的腺体，前列腺位于 膀胱下面，包绕着连 接膀胱的近端尿道。 正常前列腺重量 20g，临床描述为“栗 子大小”。 前列腺的解剖 基本知识 是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表 现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大（ BPE）、下尿路症状为主的临床症状以及尿动力学上的膀胱出口梗阻。1 1-正常的前列腺腺体 2-增生的前列腺腺体 3-狭窄的尿道 基本知识 良性前列腺增生概念（ BPH ） 1.那彦群等，中国泌尿外科疾病诊断和治疗指南2006版第一卷 正常前列腺 增生的前列腺 压迫尿道 下尿路症状的临床意义 储尿期症状排尿期症状 逼尿肌机制尿道机制梗阻机制逼尿肌机制 提示老年男性出现症状，不仅仅与前列腺增生有关! 基本知识 下尿路症状 病理生理 储尿期、排尿期的基本特征 v 储尿期 正常储尿期的基本特征： 膀胱内压始终20cmH2O(卧位)，无逼尿肌收缩。 膀胱容量及感觉正常。正常男性成年人膀胱容量350ml，女性 400ml。 尿道内压力始终大于膀胱内压力。 腹压增加，尿道压也同步增加。 v 排尿期 正常排尿期的基本特征： 膀胱内压迅速上升； 尿道压下降； 膀胱压始终大于尿道压； 逼尿肌尿道括约肌协调活动：排尿期随逼尿肌收缩和膀胱 压力升高，尿道括约肌呈舒张反应。 主要内容 基本知识 良性前列腺增生的临床进展 良性前列腺增生的诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访 进展性 高发性 影响生活质量 进展性的定义 BPH是一种缓慢进展的良性疾病，随着年龄的 增加而进行性加重，并出现相应并发症。 进展性内容包括：下尿路症状加重而导致患者生 活质量下降、最大尿流率进行性下降、急性尿潴留、 反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等，接受 外科治疗是疾病进展的最终表现形式。 进展性的评价指标 指标内容 下尿路症状加 重 主要通过IPSS评分的方法来评价，BPH患者的评分 逐年增加，年平均增幅分不等。 最大尿流率进 行性下降 尿流率是评判进展性的客观指标之一，但其对膀胱颈 部出口梗阻的诊断缺乏特异性。实验研究：所有年龄 组患者的最大尿流率呈持续下降，年均降 相关并发症的 发生 急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染、结石产生 以及肾功能损害为进展的主要表现，其中急性尿潴留 和肾功能损害为主要指标。 手术治疗几率 上升 手术治疗风险的加大、手术几率的升高是进展性的标 志。急性尿潴留是手术治疗的首要原因。 年龄是BPH临床进展的高危因素 研究表明:BPH患者AUR及需要手术的发生率随着年 龄的增加而升高。 Olmsted County研究发现：70-79岁年龄段AUR的 发生率比40-49岁年龄段高7.9倍，70岁年龄者需 要接受经尿道前列腺电切术治疗为10.9/1000人年， 而40-49岁年龄段则仅有0.3/1000人年。 前列腺体积（PV） 是疾病进展强效预测因子 相对危险度 基线前列腺体积(ml) 基线前列腺体积增大，患者发生AUR的相对危险度3 参考资料3.Jacobsen SJ,Jac obson DJ,Gimnan CJ,et al.Natural history of prostatism:risk factors for acute urinary retention.J Vrd.1997;158(2):481-7. 控制PSA组（n=1513） 基线PSA 血清前列腺特异性抗原（PSA ） 是疾病进展强效预测因子4 年自发性 发生率（） 参考文献4. Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, et al. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology. 1999;53(3):473-80. 良性前列腺增生的高发性 青春期至30岁，前列腺增长较快，可每 年增长1.6g；3190岁每年增长0.4g 50岁以上男性约有50%患BPH 80岁以上患病者达到80%至100% 良性前列腺增生是泌尿外科最常见的疾病之一 良性前列腺增生影响患者生活质量 受 累 患 者 的 百 分 比 27.1% 32.4% 34.7% 29.9% 0 5 10 15 20 25 30 35 不 去 无 厕 所 的 地 方 缺少睡眠 睡前限制饮水 出行前限制饮水 主要内容 基本知识 良性前列腺增生的临床进展 良性前列腺增生的诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访 诊 断 依 据 总 表 初始评估 病史询问推荐 症状、既往史、IPSS评分、生活质量 评分QOL 体格检查推荐 直肠指诊、局部神经系统检查（运动 和感觉） 尿常规推荐 是否血尿、蛋白尿、脓尿、尿糖等 血清PSA推荐 前列腺癌、BPH、前列腺炎、泌尿系 感染、前列腺穿刺 PSA都 超声检查推荐 前列腺大小、形态、异常回声 尿流率推荐 最大尿流率、平均尿流率。 根据初始 评估结果 ，部分患 者需要进 一步检查 排尿日记可选择 可鉴别夜间多尿和饮水过量。 血肌酐可选择 疑肾功能不全时，建议检查。 静脉尿路造影可选择 疑肾积水、输尿管扩张、结石，可查 尿道造影可选择 疑尿道狭窄时，可查 尿动力学检查可选择 对膀胱出口梗阻查因，评估膀胱功能 尿道膀胱镜可选择 疑合并尿道狭窄、膀胱内占位，可查 不推荐检查 项目 CT,MRI不推荐费用高，一般不建议检查。 （重点介绍） 1.下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状； 2.手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史； 3.既往史和性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病； 4.药物史，可了解患者目前或近期是否服用了影响 膀胱出口功能的药物； 5.患者的一般状况； 6.国际前列腺症状评分： 病史询问（个方面） I-PSS的评分范围是035分 n轻度症状: 07分 n中度症状: 819分 n重度症状: 2035分 国际前列腺症状（ I-PSS ）评分表 在最近一个月内，您 是否有以下症状？ 无 在五次中 症状 评分 少于一 次 少于半 数 大约半 数 多于半 数 几乎每 次 1. 是否经常有尿不尽 感 ？ 012345 2. 两次排尿间隔是否 经常小于两小时 ？ 012345 3. 是否曾经有间断性 排尿 ？ 012345 4. 是否有排尿不能等 待现象（憋尿困难） ？ 012345 5. 是否有尿线变细现 象 ？ 012345 6. 是否需要用力及使 劲才能开始排尿 ？ 012345 7. 从入睡到早起一般 需要起来排尿几次 ？ 没有1 次2 次3 次4 次5 次 012345 症状总评分= 7.生活质量评分（QOL）：分，是了解患 者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观 感受，是否能够忍受，因此叫困扰评分。 高 兴 满 意 大 致 满 意 还 可 以 不 太 满 意 苦 恼 很 糟 如果在您今后的生活中始终伴有现在的排尿症状 , 您认为如何？ 0123456 生活质量评分 (QoL)= 生活质量指数QOL 评分表 直肠指诊：在排空膀胱后检查， 可触到增大的前列腺表面光滑、 质韧，中央沟消失或隆起。 （指诊为鉴别良恶性提供依据） 局部神经系统检查（包括运动和 感觉） 体格检查 尿常规：可以确定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白 尿、脓尿、尿糖等。 血清PSA：前列腺癌、 BPH、前列腺炎都可能使血 清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系 感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿、直肠指 诊及前列腺按摩也可以影响血清PSA的值。 血清PSA值和前列腺体积相关，但血清PSA与 BPH的相关性为0.3ng/ml,与前列腺癌为3.5ng/ml。 PSA可以作为前列腺穿刺活检的指征。一般临床分界 点PSAng/ml。作为一项危险因素可以预测BPH的 临床进展，从而指导治疗方法的选择。 化验检查 了解内容：前列腺的形态、大小、有无异常 回声、突入膀胱的程度，以及残余尿量。 经直肠B超：可以精确测定前列腺体积。 经腹部B超：可以了解泌尿系统有无积水、 扩张、结石或站位性病变。 B超检查 l最大尿流率（Qmax）：更重要。但不 能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。因为 存在很大的个体差异，且有容量依赖性 ，因而尿量在150-200ml时进行检查较准 确。 l平均尿流率(average flow rate, Qave) 尿流率检查 男女正常排尿的尿流曲线图 诊断方法小结 凡50岁以上的男性有夜尿增多、尿频、进行性排尿困难、 尿不尽等症状应考虑有前列腺增生可能。 既往史：是否伴有糖尿病、神经系统疾病；盆腔、尿道的手 术与外伤。 近期有无应用影响膀胱功能的药物，如丁溴东茛菪碱等 直肠指诊是简单而有价值的诊断方法 尿常规,PSA（判断疾病进展、指导用药）及B超等 总体依照前述评估步骤进行诊断。 前列腺增生前列腺癌 病理发生于移形带多发生于外周带 临床 表现 夜尿增多、尿频、排 尿困难、尿急、尿痛 等下尿路刺激症状 多无明显临床症状；癌 转移可引起骨痛、病理 性骨折等；晚期有贫血 、衰弱、下肢浮肿、排 便困难等 诊断直肠指检：触到增大 的前列腺表面光滑、 质韧，中央沟消失 直肠指检：可触到前列 腺有结节，质地坚硬 PSA升高 鉴别诊断 良恶性鉴别 急性尿潴留 泌尿系感染 膀胱憩室，膀胱结石 肾积水 血尿 肾功能衰竭 痔疮 疝气 主要内容 基本知识 良性前列腺增生的临床进展 良性前列腺增生的诊断 良性前列腺增生的治疗 良性前列腺增生的随访 缩小前列腺体积 缓解症状,减轻梗阻 预防远期合并症的发生 治疗目标 患者教育 生活方式指导 合并用药指导 随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程 症状较轻，前列腺体积较小者。轻度下尿路症状（评分） 的患者，以及中度以上症状（评分）同时生活质量尚未受 到明显影响的患者可以采用观察等待。 等待观察放任自流 适应证 内容 （一）等待观察 5-还原酶抑制剂 受体阻滞剂 短期目标：缓解患者的下尿路症状。 长期目标：缓解疾病的临床进展，预防合并症的发生。 总体目标：在减少药物治疗副作用的同时保持患者较高 的生活质量。 （二）药物治疗 作用 受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部的平 滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出 口动力性梗阻的作用。 受体阻滞剂概述 分类 1.选择性1受体阻滞剂，如：特拉唑嗪 2mg/日 2.高选择性1受体阻滞剂，如：盐酸坦索罗辛0.2mg/日 -受体阻滞剂治疗后48小时后即可出现症状改善，但采用IPSS评 估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用受体阻滞剂1个月 无明显症状改善则不应继续使用。 头晕 头痛 无力、困倦 体位性低血压（易发生于老年及高血压患者） 逆行射精 受体阻滞剂的副作用 针对疾病的进展性特点，治疗目的是阻断或逆转病程 睾酮 双氢睾酮 5还原酶 缩小BPH患者前列腺体积 降低BPH患者的膀胱出口梗阻的静力性因素 缓解BPH患者的下尿路症状 改善排尿困难 5-还原酶抑制剂(保列治)机理 预防远期并发症 作用 5-还原酶抑制剂通过抑制体内睾酮向双氢睾酮的转变， 进而降低前列腺双氢睾酮的含量，达到缩小前列腺体积、改 善排尿困难的治疗目的。 推荐意见：非那雄胺适用于治疗前列腺增大办下尿路症状的BPH 患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用 于防治BPH临床进展，如发生尿潴留应结接受手术治疗。 非那雄胺是唯一被新指南推荐的5-还原酶抑制剂 应告知患者如不接受治疗可能出现BPH临川进展的危险，同 时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。 5-还原酶抑制剂 定义：联合治疗适指联合应用-受体阻滞 剂和5-还原酶抑制剂治疗BPH。 推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大 、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危 险较大的患者更适合联合治疗。 联合治疗 对部分患者可以暂时缓解症状 作用机理尚不十分清楚 目前缺乏大型临床研究数据 各国（美国、欧洲、中国等）的诊治指南均不推荐 植物类药物：通尿灵、舍尼通、前列康、隆闭舒等 植物药 BPH诊治指南中药物治疗手段的推荐意见 治疗手段 推荐程度 观察等待：轻度患者，或中度以上但不影响生活质量的患者 推荐 药物治疗 受体阻滞剂 坦索罗辛 推荐 多沙唑嗪 推荐 特拉唑嗪 推荐 萘哌地尔 可选择 5还原酶抑制剂： 非那雄胺 推荐 依立雄胺(仅中国上市) 推荐 联合治疗：具有临床进展高危性的患者更加适合 受体阻滞剂+5还原酶抑制剂 推荐 中药与植物制剂 需要更多循症医学证据 n 常规手术：包括经尿道前列腺电切术（TURP）（目 前为治疗的“金标准”）、经尿道前列腺切开术、开 放性前列腺摘除术。 n 激光治疗：通过组织气化或凝固性坏死后的迟发性 组织脱落达到解除梗阻的目的。疗效肯定的方式有 经尿道钬激光前列腺剜除术、经尿道前列腺激光气 化术、经尿道前列腺激光凝固术等。 n 其它治疗：前列腺支架、经尿道微波热疗、经尿道 针刺消融术等。 （三）外科治疗 主要内容 基本知识 良性前列