国内外麻风流行情况和动态分析课件

国内外麻风流行情 况和动态分析 中国CDC麻风病控制中心 沈建平 世界卫生组织分区 l非洲区(刚果,肯尼亚,马里,喀麦隆,马达加斯加 等) l美洲区(巴西,古巴,阿根廷,巴拉圭等) l东地中海区(也门,埃及,苏丹,巴基斯坦等) l东南亚区(印度,印泥,泰国,缅甸,尼泊尔,孟加 拉,斯里兰卡等 l西太平洋区(中国,菲律宾.越南等) l欧洲区(欧洲发达国家) 2010年报告麻风病例的国家和 地区 全球麻风登记患病率 (1/ 10 000) 全球新病人发现率(1/100 000) 2006-2010年WHO各地区每年新发现病人 数 WHO 地区 当年新发现发现 数 20062007200820092010 非洲34 48034 46829 81428 93525 345 美洲47 61242 13541 89140 47437 740 东东地中海3 2614 0913 9384 0294 080 东东南亚亚174 118 171 579 167 505 166 115 156 254 西太平洋6 1245 8635 8595 2434 080 合计计265 661 258 136 249 007 244 796 228 474 每年改变变- 2.84% - 3.54% -1.69%-6.67% 6 2006-2010年新病人数超过1000的国家 发现病人趋势 2006-2010年新病人数超过1000的国家 发现病人趋势 2006-2010年新病人数超过1000的 国家 发现病人趋势 2006-2010年新病人数超过1000的国家 发现病人趋势 非洲新发现病人特征 民主 刚果 肯尼 亚 马里尼日 尔 马达 加斯 加 喀麦 隆 布基 纳法 索 利比 里亚 美洲新发现病人特征 巴西 古巴 阿根 廷 多米 尼加 阿根 廷 多米 尼加 玻利 维 亚 巴拉 圭 东地中海新发现病人特征 也 门 埃及 埃及苏 丹 巴基 斯坦 也门也门苏丹 东南亚新发现病人特征 孟加 拉 印尼 缅甸 斯里兰 卡 孟加 拉 印尼 尼泊 尔 泰国 西太平洋新发现病人特征 基里 巴斯 菲律 宾 马绍 尔群 岛 中国 马 绍 尔群 岛 马绍 尔群 岛 中国 基里 巴斯 2007-2010年报告的伴有2级畸残的新病人数 (1/ 100,000人口）(除外欧洲） WHO 地区2007200820092010 非洲3 570 (0.51) 3 458 (0.51) 3 146 (0.41) 2 685 (0.40) 美洲3 431 (0.41) 2 512 (0.29) 2 645 (0.30) 2 423 (0.27) 东地中海466 (0.10) 678 (0.14) 608 (0.11) 729 (0.12) 东南亚6 332 (0.38) 6 891 (0.39) 7 286 (0.41) 6 912 (0.39) 西太平洋604 (0.03) 592 (0.03) 635 (0.04) 526 (0.03) 全球14 403 (0.27) 14 140 (0.25) 14 320 (0.25) 13 275 (0.23) 2001-2010年WHO各地区报告的伴有2级畸残的新病人 (1/ 100,000 人口) 2004-2010年全球联合化疗后复发趋 势 国家2008新发发 现现 2009新发发 现现 国家2008新发发 现现 2009新发发 现现 坦桑尼亚亚 32762654 印度尼西 亚亚 1744117260 孟加拉国 52495239 马马达加斯 加 17631572 巴西 3891437610 莫桑比克 13131191 中国 16141579 缅缅甸 33653147 尼泊尔 47084394 民主刚刚果 61145062 尼日利亚亚 48994219 菲律宾宾 23731795 埃塞俄比 亚亚 41704417 斯里兰兰卡 19791875 印度 134184 133717 苏苏丹 19012100 2009年全球16个新发现病人数超过1000例国家 国家和地区当年 登记记 病人数 2009年初 新发现发现 病人数 国家和地区当年 登记记 病人数 2009年 新发现发现 病人数 中国33321597菲律宾宾26721795 中国香港245越南350413 尼泊尔24454394孟加拉国41635239 柬埔寨283351不丹3012 日本52印尼2102617260 韩韩国3125泰国762300 老挝挝94101缅缅甸28163147 马马来西亚亚690187阿富汗5252 新加坡128巴基斯坦856496 印度87190133717斯里兰兰卡18491875 2010年初中国周边国家和地区麻风形势 美国的麻风 l 从1970-1981年，每年报告31例本土患者， 差别不大，共发现2402例麻风，84%为移民 。1981年达高峰，当年发现396例。 l1982年调查纽约最近登记的100例麻风病人 ，60%为MB，99%为移民，大多进入美国时 无麻风症状。 l在1966年,美国诊断延迟期为6年,在1981年为 2.5年. 阶段新病人确 诊年龄 年份发现 数 1932-193639.51967102 1937-194138.11966123 1942-194638.71969118 1947-195141.61970122 1952-195642.51971147 1957-196140.51972178 1962-196644.81973180 1967-197147.01974107 1972-197646.81975167 1977-198151.71976168 合计1432 美国上个世纪新发现麻风情况 l夏威夷也是美国相对麻风高流行区。从1960- 1980年21年中，夏威夷发现409例麻风，每年 发现约20例。其中49例为本土患者，360例为 移民。 l 新移民患者人群中有少量新病例发生。 l 在移民继发病例中，瘤型比迅速下降，发生 第三代继发病例的危险很小。 l尽管输入病人有增加,但美国本土新病人确诊 年龄还在不断上升,美国对这原因不清楚. l新病人确诊时年龄上升,提示麻风病最终随生 活水平的上升而消灭。 法国的麻风 1998年在法国11个城市调查发现，1995-1998共发现 71例患者，平均每年发现18例麻风，37%是本土人 ，1/3来自大都市，40岁以上占44%。 l 从1995-1998共71例患者中，都在流行区工作或 旅行过。 l1998年法国调查时有232例麻风。其中69例 在接受治疗，58例在随访，105例在接受监 测。83%由皮肤科医师管理 l没发现麻风病在大都市内传播，这些已登记 的病人家庭中也没有发现继发新病人。 l作者认为法国大都市内持续存在新麻风病例 ，发现率很低，但每年发现绝对数无显著改 变。 l1997年欧洲报告523例麻风，其中37例为新 病人。作者认为1998年法国调查超过200例 ，其中每年18例新病人，认为低估了欧洲麻 风患病率。 l挪威的麻风：6-7世纪出现麻风，在13世纪达 麻风流行高峰。在14世纪迅速下降，1880年 挪威 有 1800例麻风，患病率接近1/万。 1920年新病人很少。1995年报告只有很少移 民病例，平均每年少于1例。 l挪威隔离政策无法解释病人在有效化疗前就 减少，居住改善起作用。 l德国1981-1992登记73例麻风，7例为德国人 ，32例来自亚洲。12年中每年6例。 l2003年德国在一个65万人口的TYROL城市 ，1987-2001年15年中发现5例麻风. l加拿大多伦多市从1979-2002年24年中发现 184例，每年发现7.7例， l病人延迟诊断期平均为4.8年，大多无家族史 ，从低流行区来的病人延迟期较长。 l到2005年，英国物理浦城市50年来诊断50例 麻风。 l64%的病人来自印度次大陆， l62%的病人发病前接触过传染源。 l61%的病人查菌阳性， l10%的病人初诊时有反应， l50%的病人有神经损害。 l日本麻风从1993-2000的8年中新登记132例 麻风，每年发现 16.5例，其中56例为日本本 土麻风患者. l76例为移民患者。移民患者每年发现5-18例 ，2/5来自巴西。 l日本本土患者每年发现5-9例，2/3来自日本 南方亚热带地区。 l1992年希腊报告20例麻风，其中16例为希腊 人，4例为移民。传染源主要是病人家庭内以 前的病人。 泰国的麻风 l 1955年开始实施国家麻风控制规划， l 1965年全国发现4951例新病人， l 2005年全国仅发现638例新病人， l 1984-2005，20年中2级畸残率波动在13- 17%， MB病人上升到69%。儿童波动在2- 6%。 麻风化学预防服药再次成为 焦点 在1982年开始麻风联合化疗后，氨本砜预 防服药淡出视野，人们普遍认为MDT可尽快 消除传染源，使麻风发病下降，但是后来人 们失望了，全球和中国麻风的发病率没有明 显下降。人们又提出服用利福平预防服药问 题。有一个样本量很大的随机双盲对照的利 福平服药试验中，发现在服利福平2年内对预 防麻风发病有效，但是第3年和第4年和安慰 剂无差别。 麻风化学预防服药的争论 有人认为： 1、麻风菌繁殖很慢，潜伏期很长，在最初2年内 发病减少是与利福平服药有关还是麻风潜伏期内， 尚没有定论。 2、由于仅服药1次，在缺乏长久预防作用情况下 ，高流行区人群很可能因再感染而发病。 3、为了减少一个病人发病，需要千百人服药，投 入和产出不合算。 4、WHO没有推荐预防治疗。 麻风化学预防服药的争论 也有认为： 1、利福平预防服药有效，特别是麻风家属 采取2次服药，预防再感染； 2、全村人群服药更有效； 3、不要一刀切，WHO需要重新评价新的证 据，不要从全球出发，应该根据各个国家具 体情况，根据预防服药的效果，可行性，费 用和可接受性来考虑采取这一策略。 麻风的预防服药 有专家认为在当前没有有效疫苗的情况下，是高 流行区可采用的一个行之有效降低发病率的方法。 方法：采用利福平600毫克/每年一次口服,连续3- 4年 实施条件： 1、麻风高流行区 2、在高危人群中实施 3、样本要大，最好达500人以上，这样才能评 价效果。 4、能有效监测随访，以便得到确切结果。 麻风杆菌耐药监测 自从1981年WHO推荐麻风联合化疗。至今已经 近30年； 日本Matsuoka et al报告在缅甸24个复发病 人标本中有2例利福平耐药，印度尼西亚的10个标 本中有2个利福平耐药。但是菲律宾个标本中未 发现利福平耐药。 最近又有报告印度尼西亚例中有例利 福平耐药，缅甸例中有例耐药。 中国发现1例,到上海打工者 麻风杆菌耐药监测 氨本砜耐药比较常见： 缅甸例中例耐药， 印度尼西亚例例耐药； 菲律宾例中例耐药。 中国在26例报告2例 麻风杆菌耐药监测 2008年8月世界卫生组织在越南河内举行了第 一届全球耐药监测会议，确定巴西，埃塞俄 比亚，印度，马里，缅甸和越南作为麻风耐 药全球监测点，后来中国也申请加入。目前 正在监测中。 2009年10月法国巴黎,中国3人参加 2010年10月日本东京,中国2人参加 2011年8月印度海德拉巴,中国2人参加 麻风病预防-疫苗研究 麻风基因的注解和生物信息的处理，改变 了原来寻找疫苗的方向，有新的手段和有潜 力开发有效的疫苗。 疫苗也类似于药物，有预防和治疗作用。 理想的疫苗应该：1、阻止传播，长久保护 免疫；2、对敏感和耐药菌都有免疫作用，阻 止耐药菌产生；3、感染后疫苗增进患者免疫 反应，促进治愈，减少复发。 但是否有必要开发疫苗存在争论。 没有一个传染病单靠药物完全消灭的，随 着对麻风菌基因和人类感染的反应的了解， 新的麻风菌疫苗将成为现实。 目前的挑战是研究者如何获得资源，试验 新的麻风疫苗。另外开发疫苗后验证效果太 费时间,要长期观察效果. 1、利福喷丁：refapentine,RPT， 1次剂量的利福 喷丁（RPT）杀灭麻风菌的活性（99.6%）明显 高于利福平（92.1%）和ROM方案（95%），为 目前曾经试验过的抗麻风药物中对麻风菌活性最 强的药物。 2、司泊沙星：sparfloxacin,杀菌活性比OFLO强 3、 莫西杀星：1次服用的杀菌活性（92.1%）与 1次量的利福平（92.1%）相同，比氧氟沙星的杀 菌活性（60.2%）也高出许多，是首先证实的杀 菌活性类似于利福平的一种非利福霉素类药物。 抗麻风新药研究进展 l7 R217910(diarylquinoline,二芳基喹啉):美国 强生公司研究人员在寻找新的光谱抗生素时 偶然发现,为新型强力抗菌药.与现有的抗结核 药对细菌是完全不同的作用方式,因此能够杀 死对多种抗结核杆菌药物耐药的菌株. 作用机理为中和细菌的能量合成的酶,阻 止细菌利用能量,与其他药合用,在2个月内清 除小鼠体内结核菌.在小鼠体内存留更长时间, 单药治疗会产生耐药. l8 linezolid(恶唑烷酮类抗菌剂) 为美国 Pharmacia & Upjohn公司研制,治疗皮肤和软 组织感染,医疗和社区获得性肺炎以及对万古 霉素耐药的细菌感染,经过30多年研究开发出 来的新药,作用于细菌蛋白质合成早期,很少出 现交叉耐药. l9 nitroimidazopyran(PA-824,硝基咪唑砒喃): 具有新型抗结核杆菌的活性,杀菌活性同INH. 美国Chiron公司正在进行该药的临床前研究. 治疗药物和剂量杀菌活性 二芳基喹啉, 25mg/kg,1次量95.7% 二芳基喹啉, 100mg/kg,1次量95.7% 莫西沙星,150mg/kg,1次量94.9% 莫西沙星,150mg/kg,每周5次95.7% 硝基咪唑吡喃,100mg/kg,1次量21.0% 硝基咪唑吡喃, 100mg/kg,每周5次79.7% 恶唑烷酮 ,100mg/kg,1次量50.0% 恶唑烷酮 ,100mg/kg,每周5次68.1% 各种新药不同剂量、频率在小鼠体内杀菌活性 治疗药物和方案杀菌活性 二芳基喹啉,25mg/kg,1次量89.4% 美满霉素,25mg/kg,1次量38.4% 莫西沙星,150mg/kg,1次量89.4% 利福平,10mg/kg,1次量87.2% 各种新药一次剂量在小鼠体内杀菌 活性比较 治疗药物和方案(1次剂量)杀菌活性 莫西沙星+美满霉素95.1% 莫西沙星+二芳基喹啉95.1% 利福喷丁+莫西沙星+美满霉素95.1% 利福喷丁+莫西沙星+二芳基喹啉95.1% 各种新药联合用药在小鼠体内杀 菌活性比较 l在ROM方案中, 利福平和氧氟沙星被更强的 杀菌药利福喷丁和莫西沙星替代，但是美满 霉素没有替代药物现在证明二芳基喹啉的 杀菌活性比美满霉素强,可以替代美满霉素了, 预期可以产生更强的效果. 用于利福平耐药麻风或不能耐受 RFP治疗的患者的安全、有效的 替代方案 第一种方案 利福喷丁（RFT）900mg(或RIF600mg)、 莫西沙星（MXF）400mg、 克拉霉素（CLR）1000mg（或二甲胺四环素 200mg）， 每月一次，监服, 疗程12月。 不能服用利福平患者第二种方案 l强化治疗阶段： lMXF 400mg/d、CLO 50mg/d、CLR 500mg/d、 MINO100mg/d，治疗6个月； l继续治疗阶段； lMXF 400mg、CLR 100mg、MINO200mg，每月服 药一次，继续治疗18个月。 l无论是每日或每月一次都应在监督下服用。对于以 前未接受过长时间DDS单疗（超过1年）的患者，在 6个月初始强化治疗阶段可以用DDS代替CLR或 MINO。 麻风短程化疗研究（UMDT ） l基于麻风联合化疗很低的复发率,2002年世界 卫生组织麻风专家委员会第三次会议上提出 了开展对麻风患者给予6个月的超短的统一联 合化疗试验的建议。 l 2003年10月在WHO资助下，印度国家流行 病学研究所为牵头单位组织了5个分现场，包 括中国现场。即不分临床类型，对所有麻风 患者给予多菌型方案治疗6个月的试验。两个 国家共入组病人3200例。 l当时这个课题引起了全世界麻风学者的争议 。 l目前经过多年的随访观察，发现近期临床疗 效令人满意，3年内累计复发率低于1%。 l中国的现场研究表明166例所有类型的麻风 患者采取世界卫生组织多菌型方案治疗6个月 ，在停止治疗第2年末，45例细菌阴性患者 显示总的皮损消退和改善率达到93.3%。神 经体征改善率达80.0%。在90例查菌阳性患 者中，皮肤损害消退和改善率达95.6%，神 经改善率达77.8%。疗前细菌阳性的90例患 者中有49例患者细菌阴转，占54.4%。 l在166例患者中，有1例多菌型患者在停止治 疗后13个月复发。 l结论是初步结果显示统一联合化疗的近期疗 效令人满意。 l2011年国内学者比较了统一联合化疗病人和 联合化疗治疗2年病人的细菌学变化和麻风反 应发生频率。对照病人是同一地区，由同一 医务人员观察的统一联合化疗之前收录的联 合化疗的病人。发现统一联合化疗病人中细 菌指数下降情况，包括细菌阴转率与常规治 疗2年的病人相似。但是统一联合化疗病人中 发生麻风I型反应率明显高于常规治疗2年者 。 全球麻风规划负责人会议 主要内容 l2011年9月28-29日在印度新德里举行了会议 ，讨论全球麻风形势和控制策略。 60 化学预防 l系统检查麻风家属 l鉴定麻风家属中发病高的地区 l在有选择的地区对健康家属实施单一剂量利福平预防服药 。 预防麻风的策略 l改善社会经济环境 l保持高度覆盖面的卡介苗接种 l在密切接触者中考虑单一剂量利福平预防服 药 早期诊断 早期诊断基于: l皮损 l麻木 l神经粗大 l皮肤查菌 早期诊断的关键 A.社区 - 社区对麻风知晓率 - 早期帮助就诊行为 B. 卫生人员 - 疑似麻风诊断 - 需要良好的技术 - 鉴别诊断知识 - 接触者检查-预防服药 健康教育 (LEC) 在新病人减少 2级畸残 1st2nd3rd West Bengal3.82.71.7 UP3.93.61.5 MP6.15.12.6 Orissa2.52.21.5 Bihar 5.54.43.0 诊断麻风临床技能 主要体 征 三个体征中任何一个: 1.在浅色斑和红斑中有明确的感觉丧失 2.周围神经粗大，伴感觉丧失或该神经支配的肌力减 弱 3.皮损查菌阳性 接触者检查的理论和意义 l早期诊断重要的措施 l密切接触者是麻风高危人群 l鉴定密切接触者 l在家中或诊所检查接触者 l麻风健康教育的机会 l考虑预防服药 预防服药 l密切接触者是麻风高危人群 l利福平是安全有效的 l单一剂量保护率在2年内为60% l现场试验 后勤、接受性、伦理和费用 预防服药的步骤 l诊断新病人和开始化疗 l鉴定密切接触者 l病人接受 l检查接触者排除麻风,结核,肝病,妊娠 l成人口服600毫克利福平 (35+Kgs) 总结 l预防畸残重点 对病人非常重要 l3个关键预防方法 l预防发病 l早期诊断 l预防畸残 l目标不是一个“没有麻风的世界：而 是“一个没有麻风 后遗症的世界” 70 泰国麻泰国麻风风危危险险区定区定义义 l l 在以前在以前5 5年中的任何一年出年中的任何一年出现过现过现过现过 儿童麻儿童麻风风风风 l l 在以前在以前5 5年中每年有新病人年中每年有新病人 l l 在以前在以前5 5年中累计新病人在年中累计新病人在1010例以上例以上 年度新病人发现发现年末还还在接 受治疗疗者数 患病率 1/10,000 合计计发现发现 率 1/100,00 0 MB (%) 儿童麻 风风 (%) 2级级畸残 率 20066660.7961.715.5617.275720.10 20075520.6668.304.5318.485060.10 20085300.6271.323.4016.235400.10 20094130.4871.432.9119.373630.04 20103590.4172.143.9018.663170.04 越南麻风形势 中国麻风流行情况 l至2010年底，累计登记病人数为50万例，主 要分布东南沿海和长江流域省份。全国发现 病人累计数1万以上的有13个省(市)，其中在 5万以上的有4个省。 l 经过积极防治，至80年代初，以氨苯砜单 疗治愈的病人达31万余例。1986年在全国普 遍推广了WHO联合化疗方案，至2008年底 ，全国累计接受联合化疗的麻风病人8万余例 。 当前中国麻风流行现状和问 题： 全国新发现病人数没有明显下降：近10年每年始终 还有1500名左右的新病例。 新发现病例绝对数前6位的省份为云南、四川、贵 州、广东、湖南、广西和福建。这6省新发现病人数 占全国新发现病例数的75.0%左右。 按照发现率前6位的为西藏、云南、贵州、海南、 四川、福建。 麻风流行特点 l中国现在西南省份的病人确诊年龄平均36岁左 右，在沿海的省份新病人确诊年龄在44岁左右 ，根据美国等西方一些发达国家麻风流行的规 律，每个10年，新病人确诊年龄增加2.7岁，要 达到美国1981年新病人确诊年龄平均51.7岁这 样一个低流行程度，西南省份至少还需要50年, 沿海省份需要35年。 地区年代发现率 /10万 确诊平 均年龄 （岁） 云贵川1996- 1998 0.5135.6 苏鲁浙1996- 1998 0.0745.1 新甘青1996- 1998 0.1229.0 图图 1. 1985-2010新病人发现趋势发现趋势 图 2. 1985-2010新病人中2级畸 残趋势 图图 3.1985-2010年新病人中应应用MB方案的病人比例 图图 4. 1985-2010年新病人儿童患者比例趋势趋势 (%) 图图5：1985-2010年联联合化疗疗后复发趋势发趋势 图 6. 1985-2010年DDS单疗后复发趋势 图7:2010年按新病人绝对数算新 发现病人数较多的省份 图8: 2010年按人口算新病人发现率较高的省份 图9: 2010年按现症病人算麻风患病率较高的省份 2007年全国新发现麻风病人分布 全国各主要省份累计病人情 况 省份累计登 记 目前存 活 省份累计登 记 目前存 活 广东9529025502贵州2829519229 云南5329124582广西2723511160 山东5385215000福建2953316691 江苏5577626608湖南165968610 四川3332514572江西179528234 中国麻风病例发现的其他特 点 1、延迟期长：平均延迟期在3年，导致畸残率高，（ 20%） 2、冰山现象：每年常规工作发现的病人数只占所有病 人数的1/5-1/6。在LEC中发现的病人数是平时的2倍 ，但是在开展LEC的陆续5年中还发现在开展LEC前 或期间就已经发病的患者。 3、外来输入的麻风：麻风病人在低流行区也有发现， 大多是原来高流行区的流动人口或婚嫁过去的人口 。 中国麻风病例发现的其他特 点 4、传染源不明：1990-1998年全国有29.2% 的 新病人没有明确的传染源，提出更大的挑战 。采取什么对策？ 5、发现病人以皮肤科门诊为主：1990-1998全 国皮肤科发现的病人占该阶段总的病人数的 50%左右。提示应该加强门诊发现病人的作 用。 中国麻风病例发现的特点 6、查菌阳性病人数增加：1990-1998年全 国查菌阳性人数占总病人数的62.9%，其中 大于4+者占11.4%。 7、每年单疗或联疗复发病人数与新发现病 人比为1:10。应该重视复发的监测。 8、流动人口中的麻风控制问题：2007年，全 国有84例为迁入病人。 上海6例中5例是外来