精品急性st段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识（2009年版）课件

急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗 中国专家共识（2009年版） 辽宁医学院第一附属医院辽宁医学院第一附属医院 心内科心内科 陶贵周陶贵周 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 急性心肌梗死的病理生理 UA No ST Elevation ST Elevation NSTEMI Unstable Angina QWMINQMI Working Dx ECG Cardiac Biomarker Final Dx The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366. Presentation 急性心肌梗死的病理生理 STEMI 治疗目标 恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持续 限制梗死面积保护LV功能 避免心力衰竭 和心源性休克 解决残余狭窄 降低死亡率改善预后 Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schrder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664. R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36 40 minutes3 hours96 hours 正常 缺血 坏死 AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle APAPAP PP PP PP 时间就是心肌时间就是心肌 ，时间就是生命，时间就是生命 如何实现治疗目标如何实现治疗目标 尽早尽早 完全完全 持续持续 STEMI 患者治疗现状 VIENNA STEMI登记研究:治疗延误 PCI治疗 溶栓治疗 360 D-B时间分布（分钟） 35 30 25 20 15 10 5 0 中位数139 分钟 19% 北京地区STEMI直接PCI的延迟 仅19%达到指南要求 百 分 比 再灌注治疗的变化趋势 Heart 2005;91;882-888 CREATE 中国研究 l2001年7月-2004年7月,症状2分钟 是无中度8360 替奈普酶3050mg 根据体重* 是无极小7563 注：* 体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg；直至体重 90kg，最大剂量为50 mg； # 不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同 Rt-PA常用剂量和用法 n90min加速给药法：首先静脉推注 15mg，随后30min持续静脉滴注 50mg，剩余的35mg于60min持续滴 注最大计量100mg n3小时给药法：首先静脉推注10mg,随 后1h持续静脉滴注50mg,剩余剂量按 10mg/30min静脉滴注，至3h末滴完 ，最大剂量100mg。 nTUCC研究比较了rt-PA 50mg 90min给药方 法（8mg静脉推注，随后42mg静脉滴注） 与尿激酶（150万单位）30min给药直接对 照的小样本研究 n结论：显示rt-PA组的再通率明显较高，但 其（TIMI）血流达到3级的比例仅48%，逊 于100mg rt-PA研究中TIMI3级的比例。 n但目前没有rt-PA 50mg与100mg直接比较 的前瞻性随机对照研究。 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 溶栓治疗开始的时间 l溶栓的获益取决于开始溶栓的时间。血管开通 越早，被挽救的心肌就越多，溶栓治疗越早越 好。 l院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行。如有条件可进行院前溶栓，但院前溶栓 需要具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，配备有传送心电图的设备，能够 解读心电图的全天候一线医务人员； （3）有能负责远程的医疗指挥负责医生 l目前国内还均为医院内溶栓治疗。 溶栓的适应征 STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前 相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段 抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左 束支传导阻滞的患者。 STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有 缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。 患者应首先明确诊断为STEMI，并符合下列情况： 溶栓的禁忌证及注意事项 p 出血性卒中或原因不明的卒中 p缺血性卒中(不包括3h) p脑血管结构异常（动静脉畸形） p 中枢神经系统创伤或肿瘤 p 近期的严重创伤、手术、头部损伤（3周内） p 活动性出血或出血素质（包括月经来潮） p三个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤 p 主动脉夹层 p 出血性疾病 p 痴呆者或已知其他颅内疾病 溶栓的禁忌证及注意事项 p 血管穿刺后不能压迫止血者 p5d前应用过链激酶或有链激酶过敏史 p 目前正在应用抗凝药物； p 血压控制不良收缩压180 mmHg或者舒张 压110 mmHg； p 妊娠； p 活动性消化系统溃疡； p 创伤三周内或大于20min的心肺复苏无效 或三周内进行大手术 p近期2-4周内胃肠道出血 溶栓注意事项 有发生致命性出血风险的患者（严重肝肾疾病、恶液质 、终末期肿瘤）应选择PCI而非溶栓治疗。 年龄75岁的患者建议首选PCI，如选择溶栓治疗，应 慎重选择剂量并密切注意出血并发症。 合并心源性休克的患者应该紧急进行血运重建治疗，如 PCI或CABG。如无条件或上述治疗明显延迟，可考虑进 行溶栓治疗。 右室心肌梗死的患者常常合并低血压，尽管溶栓疗效不 确切，但如不能行PCI，仍可考虑溶栓治疗。 心肺复苏过程中进行溶栓可能无效。 溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。溶栓前，应了解患者是否存在溶栓禁忌证。 下列特殊情况需注意：下列特殊情况需注意： 溶栓与PCI的选择 n直接PCI优于溶栓，但是如果PCI相关延误超 过60分钟110分钟，PCI的优势消失，国际 指南建议直接PCI应该在首次医疗接触90分钟 内进行球囊扩张。 n如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90 分钟内转运PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分 钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败 ，可考虑转运PCI。 溶栓 vs 直接 PCI 溶栓溶栓 血流TIMI 3 比例60% 再梗死发生率 4% 卒中总发生率 2% ICH发生率 1h) 应该根据： 患者症状发作的 时间、心肌梗死 的危险性、出血 并发症的危险和 转运至导管室所 需时间，综合考 虑选择恰当的血 管开通策略。 STEMI 再灌注治疗策略 n不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。 n不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运 条件的医院。 n具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状 持续3h）； n具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持 续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时 间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球 囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC （首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。 溶栓治疗首选条件 总之 无论采取何种再灌注策略，关键是 尽量缩短心肌缺血时间，即从症状发 作到开始再灌注治疗的时间。 时间就是心肌！时间就是心肌！ 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 溶栓疗效评估 1. 溶栓治疗开始后6090分钟 内ST段抬高至少 降低50%（新指南推荐90 min进行临床评价） 2. 患者在溶栓后2小时内胸痛症状明显缓解 3. 心肌损伤标志物的峰值前移 血清心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰提前到发病1218 小时内，肌钙蛋白峰值提前到12小时内。 4. 溶栓后的23小时内出现再灌注心律失常 如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失 ,下壁梗死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 其中心电图和心肌标志物峰值前移最重要！ 溶栓疗效评估 应了解，冠状动脉造影TIMI 或 级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金 标准”，但临床中并非常规用于评价是 否溶栓成功。 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 溶栓的辅助治疗 抗血小板和抗凝药物能够提高溶栓的疗效。 抗血小板治疗 阿司匹林 ADP受体拮抗剂 糖蛋白b/a抑制剂 抗凝治疗 普通肝素（UFH） 低分子肝素 a抑制剂磺达肝癸钠 直接凝血酶抑制剂 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 出血并发症 n溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内 出血（ICH），发生率为0.91.0,致 死率很高。 n预测危险因素包括：高龄、女性、低体重 、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 n降低出血并发症的关键是： 除外有严重出血危险的患者 溶栓过程中严密观察出血征象。 出血并发症的处理 轻微出血可对症处理。 一旦患者在开始治疗后24 h内出现神经系统 状态变化，应怀疑ICH，并应积极采取措施： （1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治疗； （2）立即进行影像学检查排除ICH； （3）请神经科和（或）神经外科和血液学专家会诊 。 ICH处理 n根据临床情况，ICH患者应当输注冻干血浆、鱼精 蛋白、血小板或冷沉淀物， n一旦明确脑实质出血或脑室内出血或蛛网膜下出血 或硬膜下血肿或硬膜外血肿，给予10单位冷凝蛋白 质，新鲜冰冻血浆可以提供因子和因子，并能 增加血容量。使用普通肝素的患者，用药4 h内可 给予鱼精蛋白（1 mg鱼精蛋白对抗100 U普通肝素 ）；如果出血时间异常，可输入68 U的血小板。 n同时控制血压和血糖；使用甘露醇、气管内插管和 高通气降低颅内压力； n考虑外科抽吸血肿治疗。 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 溶栓治疗后的PCI l不建议溶栓后立即进行PCI，即易化PCI。 但在某些情况下可以应用半量溶栓药物易 化的PCI，如：高危（大面积心肌梗死或血流动力学和电 不稳定）而出血风险低的患者，就诊医院不能进行直接PCI， 且不能及时转运。 l溶栓治疗失败者，应积极进行补救性PCI： 补救性PCI对高危患者有益，但仍有风险。 溶栓治疗后的PCI l如果溶栓成功，且无禁忌证，建议进行血 管造影： 近期一些研究结果显示，溶栓治疗后24 h内进行常规 PCI获益大于仅在溶栓失败后行PCI的患者，同时风险并未增 加。 对于PCI明显延迟的患者，可以考虑在尽早溶栓治疗后 ，324 h内进行血管造影，根据血管造影的结果结合患者的 临床情况进一步决定后续的治疗。 低危患者（如症状缓解且ST段有所改善，局限于3个心 电图导联的下壁梗死）不建议常规造影。 溶栓后PCI的适应证 主要内容主要内容 p 相关背景 p 溶栓药物及分类 p 溶栓治疗 p 疗效评估 p 溶栓的辅助治疗 p 出血并发症及其处理 p 溶栓治疗后的PCI p 再次溶栓治疗 再次溶栓治疗 n如果有证据显示梗死相关血管持续闭塞或 开通后再闭塞（如下降的ST段再次抬高等 提示患者发生再梗死），应血管造影并根 据情况进行血运重建或转运至可行PCI的医 院。 n如不能迅速（症状发作后60 min内）进行 PCI，可考虑进行再次溶栓治疗，并选择无 免疫原性的溶栓药物。 y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXs&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w- A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w- z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w- z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x- A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!w- 9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w- A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x- A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&wD5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w- z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x- A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B